肺动脉高压和右心衰竭专家讲座

肺动脉高压与右心衰竭徐希罕荆志成肺循环科同济大学从属上海市肺科医院肺动脉高压和右心衰竭第1页前言肺动脉高压是一类肺血管疾病，主要影响右心功效肺动脉高压症状、体征及死亡原因均与右心功效衰竭相关分析右室形态和功效能够预测肺动脉高压患者预后即使肺血管病变没有得到良好控制，但改进右心功效也可使患者获益肺动脉高压和右心衰竭第2页肺动脉高压定义及诊疗标准肺动脉高压是由各种病因引发小肺动脉受累而使肺循环阻力进行性增加，最终造成右心衰竭一类病理生理综合征。诊疗标准是：在海平面状态下，静息时，右心导管检验肺动脉平均压>25mmHg，或运动时肺动脉平均压>30mmHg，同时肺毛细血管嵌顿压（PCWP）<15mmHg，肺血管阻力>3WOOD单位。肺动脉高压和右心衰竭第3页

1.肺动脉高压

•特发性肺动脉高压

•家族性肺动脉高压•相关原因所致 –结缔组织病 –HIV感染 –门静脉高压 –食欲抑制剂 –先天性心脏病•PPHN•PVOD、PCH

3.与肺疾病或缺氧相关肺高压

•COPD•肺间质疾病•睡眠呼吸障碍•肺泡-毛细血管发育不良2.主要累及左心肺高压

4.慢性血栓和/或栓塞性肺高压

•血栓栓塞近端肺动脉•血栓栓塞远端肺动脉•非血栓性肺栓塞5.混合性肺高压肺高压诊疗分类

(第三次WHOPAH工作组会议，威尼斯)肺动脉高压和右心衰竭第4页肺动脉高压生理学即使严重肺血管病变几乎不影响肺泡交换功效肺通气/血流比值基本正常动脉氧饱和度下降原因与混合静脉血氧饱和度下降及心排血量下降相关部分患者出现低氧血症与继发性卵圆孔开放造成血液右向左分流相关尽管肺血管闭塞，但肺生理死腔容积正常因为过分通气造成二氧化碳分压下降肺动脉高压患者往往存在运动耐量下降和心排量降低Robert,EHJ,肺动脉高压和右心衰竭第5页正常右室功效特点正常右室搏血量与左室相等右室壁较左室薄且顺应性高右室腔几何形状复杂右室射血主要由长轴缩短而不是短轴缩短完成右室游离壁主要由右冠状动脉供血，供血不受收缩期和舒张期影响肺动脉高压和右心衰竭第6页右室功效不全特点几何形状：右室变成球形，左室变为新月形，室间隔左移，右室肥厚超声心动图：右室舒张末期容积增加心脏MRI：右房和右室扩大，右室肌小梁增粗右室扩张、肥厚及右室几何形状改变不一定同时存在，但IPAH患者中均存在左室功效下降肺动脉高压和右心衰竭第7页正常右室与IPAH右室比较肺动脉高压和右心衰竭第8页细胞和分子生物学右室能量代谢评价：核磁光谱学检验是评价心肌能量供给与消耗可靠无创伎俩，经过监测高能磷酸化合物水平评价右室功效，还可经过评价右室能量贮备判断治疗效果Regula,JACC,肺动脉高压和右心衰竭第9页右室重构连续肺动脉高压可造成右室扩张和肥厚，室间隔摆动，室间隔向左室移动，右室形状靠近球形，左室受压缩小等表现右室肥厚与心肌细胞肥厚与凋亡改变、心肌纤维和收缩蛋白改变、钙稳态失衡、基因表示异常和细胞外基质重构等原因相关肺动脉高压和右心衰竭第10页心肌细胞肥厚与凋亡机制张力、去甲肾上腺素、ET、血管担心素、炎症因子如白介素-Ib刺激造成蛋白合成增加室壁张力增加早期即可造成心肌纤维基因和蛋白改变：14号染色体串联区编码α-MyHC(快肌纤维)和β-MyHC(慢肌纤维)基因，正常心肌只有5-10%α-MyHC异构体，心衰时含量下降；心衰时肌钙蛋白浓度升高心肌细胞凋亡增加与TGF-β通路和SMAD通路相关，线粒体是诱导凋亡中心，Bcl基因可经过影响线粒体功效抑制凋亡肺动脉高压和右心衰竭第11页肾上腺素系统参加心室重构IPAH和艾林曼格综合征患者存在自分泌功效紊乱，血浆中肾上腺素水平升高二项研究证实交感神经张力增加，心率变异性及其昼夜节律均减弱或消失Folino,Lung,肺动脉高压和右心衰竭第12页血管担心素参加右室重构右心功效衰竭造成ACE活性上调，angiotensin1-7形成增多IPAH患者右室ACE结合位点增多血管担心素II可刺激angiotensin-III型受体上调MAPK通路，促进心肌重构血管担心素II还可促进胶原合成ACE基因型与肺动脉高压关系尚不明确Hein,Circultaion,肺动脉高压和右心衰竭第13页BNP参加右室重构BNP在肺动脉高压发病机制中作用尚不明确BNP是右心功效衰竭生化标识物，水平升高提醒预后不良，治疗后水平下降提醒预后很好压力和容量负荷可刺激BNP分泌增加，造成室壁张力增加BNP可造成心律失常，而且与体内糖皮质激素、甲状腺激素、ET-1和血管担心素II产生协同作用，促进肺血管和右室重构Nagaya,JACC,1998肺动脉高压和右心衰竭第14页ET-1参加右室重构ET-1可促进心肌细胞收缩和有丝分裂，造成心肌细胞肥厚试验研究发觉肺动脉高压大鼠模型ET水平显著升高，选择性内皮素受体A拮抗剂可延长生存时间，降低肺动脉压力，钙转运恢复，降低室壁张力，逆转右室肥厚肺动脉高压和右心衰竭第15页细胞外基质参加右室重构心室肌肉组织中胶原沉积和特异性基质金属蛋白酶(MMP)表示增多RAS系统、生物活性肽和细胞因子如TNF-α等可诱导MMP表示上调MMP有望成为右心功效衰竭新治疗靶点Woodiwiss,Circulation,肺动脉高压和右心衰竭第16页肺移植后右心重构显著改进肺移植是对充分内科治疗无反应肺动脉高压患者唯一治疗伎俩MayoClinic一项研究表明，单肺移植三个月后右室容积降低15%另外一项研究表明，双肺移植后IPAH患者右室大小功效完全恢复正常Rensing,JHLT,1997肺动脉高压和右心衰竭第17页右心功效评价非常困难右室后负荷与肺血管阻力、肺血管弹性和血流搏动方式相互作用相关右室后负荷计算方法：肺动脉输入阻抗(PVZ)=搏动PAP/搏动CO，但计算非常繁琐，绝大多数导管室没有采取右室后负荷可经过分析PAP和血流波形计算右室功效能够经过压力-容量图取得肺动脉高压和右心衰竭第18页右室功效评价主要性需要评价患者：左心衰竭、心肌梗死、先天性心脏病、肺动脉高压价值：预后预测、判断患者生活质量和疗效评价伎俩要求：轻易操作、重复性好、信息准确肺动脉高压和右心衰竭第19页与右室功效相关参数血流动力学右房压右室舒张末压心指数肺动脉压力混和静脉血氧饱和度运动耐量6分钟步行距离心肺运动试验血清标识物超声心动图三尖瓣反流速度心包积液右室射血时间Tei指数右房大小右室大小超声估测心排血量心脏MRI射血分数右室容积肺动脉高压和右心衰竭第20页肺动脉压不是评价右室功效理想指标尽管肺动脉压力升高可直接和间接影响右室功效，但不是评价右室功效理想指标艾森曼格患者肺动脉压力较高，但预后相对IPAH好，硬皮病和镰刀细胞病患者肺动脉压力较低，但预后较差肺动脉压力与运动耐量和预后不匹配肺动脉高压和右心衰竭第21页与肺动脉高压预后相关参数右房压混和静脉血氧饱和度心指数6分钟步行距离最大氧耗量心包积液BNP或NT-proBNP肺动脉高压和右心衰竭第22页右心功效不全评价方法超声心动图无创、方便、应用最广右心导管有创、可连续监测12无创、研究热点心脏MRI34心脏MRI血清标识物简单、研究热点5心脏MRI运动耐量无创、简单、应用广泛肺动脉高压和右心衰竭第23页超声心动图心包积液舒张期室间隔偏移程度Tei指数肺动脉高压和右心衰竭第24页右心导管评价PAH右心功效检验项目心排血量肺毛压右房压右室舒张末压动脉血气肺动脉血气肺动脉压力压力血气指标体静脉血气肺循环和体循环阻力肺动脉高压和右心衰竭第25页PAH右心功效不全发展过程时间PAPPVRCO无症状期/代偿期有症状期/失代偿期症状阈值右心功效不全恶化期/失代偿期肺动脉高压和右心衰竭第26页依据mPAP/RVEF分组生存率比较组1.mPAP正常/RVEF正常组2.mPAP正常/RVEF下降组3.mPAP升高/RVEF正常组4.mPAP升高/RVEF下降肺动脉高压和右心衰竭第27页一例IPAH患者CMR肺动脉高压和右心衰竭第28页CMR短轴SSFP序列电影测量心搏量肺动脉高压和右心衰竭第29页室间隔偏移定量方法在室间隔上任意取三点，相邻两点作直线连接，分别作两条直线垂直平分线。两条垂直平分线交点定为圆心，室间隔上三点到交点距离作为半径，半径倒数即为室间隔曲率。以右向左突出为正值。肺动脉高压和右心衰竭第30页血清标识物：BNP和NT-proBNP右室压力或容量负荷增加由心肌自分泌释放入血能够反应病情严重程度、疗效和预计预后对肺动脉高压患者应常规检测BNP和NT-proBNP，治疗过程中尽可能维持正常或靠近正常范围在肺动脉高压筛查和诊疗中起主要作用Nagaya报道BNP>150pg/ml患者预后较差Fijalkowska报道NT-proBNP>1400pg/mlPAH患者预后较差Nagaya,Circulation,；Fijalkowska,Chest,肺动脉高压和右心衰竭第31页血清标识物：尿酸尿酸：是嘌呤代谢终产物，组织缺氧ATP消耗增加，促使腺嘌呤核苷酸降解，生成尿酸增多尿酸与平均右房压相关性很好(r=0.64)尿酸是IPAH患者良好预后标识物肺动脉高压和右心衰竭第32页血清标识物：肌钙蛋白肌钙蛋白是心肌损伤特异性标识物，是评价右心功效新血清标识物肌钙蛋白是PAH和CTEPH独立预后标识物主要价值是发觉需要优化治疗高危PAH患者肺动脉高压和右心衰竭第33页cTnT是PAH患者独立预后预测原因肺动脉高压和右心衰竭第34页6分钟步行距离是病情危险原因MiyamotoS,NagayaN,etal.AmJRespirCritCareMed;161:487–492肺动脉高压和右心衰竭第35页6分钟步行距离是死亡预测原因肺动脉高压和右心衰竭第36页肺动脉高压1心包疾病2左室或右室心肌炎、心肌病3右心功效不全病因4右室缺血或梗死4肺栓塞5瓣膜性心脏病、先天性心脏病等66肺动脉高压和右心衰竭第37页右室功效不全临床特点口唇紫绀颈静脉怒张下肢水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液基础疾病……主要表现:肺动脉血流降低和体循环淤血肺动脉高压和右心衰竭第38页Ⅰ级：体力活动不受限制

日常活动不会引发呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥Ⅱ级：体力活动轻度受限

休息时没有症状，日常活动能引发呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥Ⅲ级：体力活动显著受限

休息时没有症状，低于日常活动量能引发呼吸困难、疲乏、胸痛

或晕厥Ⅳ级：不能进行任何体力活动

有右心衰体征，休息时有呼吸困难和/或疲乏，轻微活动即可引发

显著上述症状WHO右心功效分级

(1998年WHO第二次PAH教授工作组会议，Evian)肺动脉高压和右心衰竭第39页右心功效不全与衰竭右心功效不全是指右室舒张末容积增加，心搏量对应增加右心功效衰竭是指右室舒张末容积增加，心搏量不能对应增加压力、容量和心肌收缩力是决定右心功效主要原因，也是治疗中心步骤肺动脉高压和右心衰竭第40页右心功效不全治疗利尿剂正性肌力药品血管活性药抗细胞增殖抗血栓形成右能心不功全基础治疗介入治疗及外科手术肺动脉高压和右心衰竭第41页基础治疗去除心衰诱因适当休息保持体力控制液体入量，适当限制钠盐摄入注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱肺动脉高压和右心衰竭第42页吸氧低氧可造成肺血管收缩吸氧对全部合并低氧血症患者都有效不论何时，全部PAH患者均应保持SaO2>90%Continuousornocturnaloxygentherapyinhypoxemicchronicobstructivelungdisease:aclinicaltrial.NocturnalOxygenTherapyTrialGroup.

SO-AnnInternMed1980Sep;93(3):391-8.

肺动脉高压和右心衰竭第43页降低前负荷：药品治疗利尿剂：压力超负荷可激活交感神经系统和RAAS系统，应用利尿剂可有效减轻液体超负荷，但可降低血压影响冠状动脉和肾脏灌注预防心律失常：对房性心律失常如房扑应选择可达龙或射频消融治疗治疗左右心室收缩不一样时性：PAH患者右心室提前收缩可造成室间隔向左室摆动，影响左室充盈，同时化治疗是终末期右心衰竭新靶点Irene,EHJ,肺动脉高压和右心衰竭第44页降低前负荷：心内畸形纠正对存在左向右分流先心病右心衰竭患者，应认真评价介入封堵或手术纠治可能性：肺动脉平均压为体循环平均血压2/3以下，肺血管阻力为体循环阻力2/3以下；如PVR<5Wood单位且Qp/Qs>1.5可考虑完全封堵对肺动脉瓣狭窄患者选择球囊扩张治疗肺动脉高压和右心衰竭第45页降低前负荷：房间隔造瘘适应证：SaO2>90%；Hct>35%；左室EF>45%；即使最大剂量利尿剂治疗仍合并严重右心功效衰竭；左室充盈压下降产生体循环低血压症状如晕厥禁忌证：mRAP>20mmHg；PVRI>55units/m²；预计1年生存率<40%；高龄及肾功效衰竭并发症：造瘘可产生右向左分流；部分患者会发生晕厥甚至严重右心衰竭；手术死亡率为15-20%Atrialseptostomyinthetreatmentofseverepulmonaryarterialhypertension.ReichenbergerF;Pepke-ZabaJ;McNeilK;ParameshwarJ;ShapiroLMThoraxSep;58(9):797-800Usefulnessofatrialseptostomyasatreatmentforprimarypulmonaryhypertensionandguidelinesforitsapplication.RichS;DodinE;McLaughlinVVAmJCardiol1997Aug1;80(3):369-71肺动脉高压和右心衰竭第46页降低后负荷：急性右心功效不全急性右心功效不全：急性肺栓塞引发溶栓治疗可降低急性肺栓塞死亡率和缩短住院时间介入治疗外科取栓治疗肺动脉高压和右心衰竭第47页降低后负荷：慢性右心功效不全治疗基础疾病：慢性血栓栓塞性肺高压肺动脉内膜剥脱术介入治疗肺移植：5年生存率为48-58%肺动脉高压和右心衰竭第48页CTEPH介入治疗肺动脉高压和右心衰竭第49页CTEPH介入治疗肺动脉高压和右心衰竭第50页增强心肌收缩性肺动脉高压造成右室功效不全或衰竭主要是因为长久右室压力超负荷引发特异性药品能够减轻肺动脉闭塞，降低肺血管阻力和压力前列环素、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、CCB等靶向药品联合治疗、房间隔造瘘或肺移植肺动脉高压和右心衰竭第51页地高辛地高辛对右室功效不全有益，常规应用仍存在争议对COPD引发肺高压，地高辛仅对合并左心功效衰竭患者有益*Effectofdigoxinonrightventricularfunctioninseverechronicairflowobstruction.Acontrolledclinicaltrial.

MathurPN;PowlesP;PugsleySO;McEwanMP;CampbellEJAnnInternMed1981Sep;95(3):283-8肺动脉高压和右心衰竭第52页理想血管扩张剂特点选择性扩张肺血管不引发通气/血流失调不影响体循环血压肺动脉高压和右心衰竭第53页血管扩张剂：改进预后PDE-5抑制剂右室功效不全内皮素受体拮抗剂PGI2钾通道开放剂sGC激动剂肺动脉高压和右心衰竭第54页异丙肾上腺素、多巴酚丁胺和多巴胺异丙肾上腺素：有较强肺血管扩张、正性肌力及增加混和静脉血氧饱和度作用，能够抵消其对气体交换不利影响多巴胺丁胺：降低心律失常发生，增加心率，降低右室容量负荷多巴胺：小剂量多巴胺对改进右心功效有益肺动脉高压和右心衰竭第55页肼苯哒嗪文件报道每次12.5-50mg，每日4-6次可促进去甲肾上腺素释放增加心排量，不影响肺通气/血流，增加SvO2肺动脉高压和右心衰竭第56页不适合治疗右心衰竭血管扩张剂硝酸酯类药品、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂不适合应用于右心功效不全治疗：降低体循环血压CCB、β受体阻滞剂有负性肌力作用肺动脉高压和右心衰竭第57页肺移植假如经正规优化内科治疗，患者WHO心功效不能改进到II级，应考虑肺移植经依前列醇治疗5年依然存活患者应考虑肺移植肺移植手术死亡率为16-29%,1年生存率约为70-75%,2年生存