急诊医学多器官功能障碍综合征专家讲座

第四章多器官功效障碍综合征《急诊与灾难医学》急诊医学多器官功能障碍综合征第1页多器官功效障碍综合征多器官功效障碍综合征（MODS）是指在各种急性致病原因所致机体原发病变基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现可逆性功效障碍恶化结局是多器官功效衰竭急诊医学多器官功能障碍综合征第2页第一节全身炎症反应综合征第四章多器官功效障碍综合征急诊医学多器官功能障碍综合征第3页主要教学内容

概述1

病理生理机制2

临床特点及诊疗

3

治疗4急诊医学多器官功能障碍综合征第4页一、概念

是指机体对致病因子防御性应激反应过分，最终转变为全身炎症损伤病理过程临床综合征

又称重症感染，是指脓毒症伴器官功效障碍或衰竭

全身炎症反应综合征严重脓毒症急诊医学多器官功能障碍综合征第5页

感染原因

细菌病毒真菌寄生虫病因

非感染原因

创伤、烧伤休克

DIC

重症胰腺炎再灌注损伤

病因分类急诊医学多器官功能障碍综合征第6页感染、SIRS与脓毒症关系急诊医学多器官功能障碍综合征第7页二、病理生理机制SIRS发病机制

免疫功效失调炎症细胞激活炎症介质释放生理效应急诊医学多器官功能障碍综合征第8页炎症介质释放急诊医学多器官功能障碍综合征第9页SIRS发展阶段严重全身反应期全身炎症反应始动期局部反应期过分免疫抑制期免疫功效紊乱期SIRS急诊医学多器官功能障碍综合征第10页促炎介质过度产生原始病因感染非感染抗炎介质过度产生

全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS细胞调亡

SIRS过分免疫功效障碍

CARS过分

MODS

SIRS过分

休克

SIRS过分局部促炎介质局部抗炎介质SIRS临床发病过程急诊医学多器官功能障碍综合征第11页三、临床特点及诊疗1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊疗标准急诊医学多器官功能障碍综合征第12页四、治疗1.去除诱因2.病因治疗

3.拮抗炎症介质和免疫调理

4.对症支持5.中医中药急诊医学多器官功能障碍综合征第13页第二节多器官功效障碍综合征第四章多器官功效障碍综合征急诊医学多器官功能障碍综合征第14页多器官功效障碍综合征不一样命名急诊医学多器官功能障碍综合征第15页多器官功效障碍综合征不一样命名急诊医学多器官功能障碍综合征第16页主要教学内容

概述

1

临床表现

2

诊疗标准

3

急诊处理

4急诊医学多器官功能障碍综合征第17页1发病前器官功效基本正常，或器官功效受损但处于相对稳定生理状态

2衰竭器官往往不是原发致病原因直接损害器官，而发生在原发损害远隔器官3从首次打击到器官功效障碍有一定间隔时间，常超出24小时，多者为数日

概念

MODS区分其它疾病致功效衰竭特点

急诊医学多器官功能障碍综合征第18页4器官功效障碍发生呈序贯特点

5病理改变缺乏特异性，器官病理损伤和功效障碍程度不相一致

6病情发展快速，普通抗感染、器官功效支持或对症治疗效果差，死亡率高

MODS区分其它疾病致功效衰竭特点急诊医学多器官功能障碍综合征第19页7单个急性致病原因引发MODS过程，器官功效障碍和病理损害都是可逆

8发生功效障碍器官病理上缺乏病理特异性

9休克、感染、创伤、急性脑功效障碍等是其主要病因MODS区分其它疾病致功效衰竭特点急诊医学多器官功能障碍综合征第20页器官衰竭发生率及次序急诊医学多器官功能障碍综合征第21页1器官功效障碍所致相邻器官并发症2各种病因作用分别所致多个器官功效障碍简单相加3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功效受累

MODS需排除情况概念急诊医学多器官功能障碍综合征第22页病因

①严重感染

②休克③心肺复苏后④严重创伤⑤大手术急诊医学多器官功能障碍综合征第23页⑥严重烧（烫、冻）伤⑦挤压综合征⑧重症胰腺炎⑨急性药品或毒物中毒等病因

急诊医学多器官功能障碍综合征第24页诱发MODS主要高危原因复苏不充分或延迟复苏连续存在感染病灶连续存在炎症病灶基础脏器功效失常年纪＞55岁嗜酒大量重复输血创伤严重评分＞25分长久禁食

高危原因

营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药品高血糖、高血纳高乳酸血症急诊医学多器官功能障碍综合征第25页发病机制

二次打击或双相预激

组织缺血再灌注损伤

基因调控

细菌毒素炎症反应失控

肠道屏障功效破坏

MODSMODS机制学说急诊医学多器官功能障碍综合征第26页第一次打击休克、创伤、感染、烧伤

严重SIRSSIRSMODS第二次打击休克、感染、缺氧

康复

SIRS

康复

MODS多器官功效障碍综合征二次打击学说

急诊医学多器官功能障碍综合征第27页

组织器官低灌注

组织缺氧

无氧代谢

血流再分布

酸中毒

再灌注损伤

细胞功效障碍

炎症反应/全身性感染

MODS

缺血再灌注造成MODS急诊医学多器官功能障碍综合征第28页预后

MODS病情危重，可发展为不可逆MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差急诊医学多器官功能障碍综合征第29页多器官功效衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100急诊医学多器官功能障碍综合征第30页

临床表现

分期

分类分型

临床监测

二、临床表现急诊医学多器官功能障碍综合征第31页多器官功效障碍综合征——周荣斌

临床特征

有一定时间间隔多是受损器官远隔器官循环系统处于高排低阻状态连续性高代谢状态

氧利用障碍,氧供需矛盾突出临床特征

急诊医学多器官功能障碍综合征第32页分类分型

原发性

严重创伤、大量屡次输血等明确生理打击直接作用结果

继发性

并非损伤直接后果，而是机体异常反应结果

MODS

分类急诊医学多器官功能障碍综合征第33页MODS分型

单相速发型

双相迟发型

重复型

1感染等诱因下，先发生单一器官功效障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功效障碍3在双相迟发型基础上，重复屡次发生MODS2在单相速发型基础上，经一个短暂病情恢复和相对稳定时，短时间内再次序贯发生多个器官功效障碍急诊医学多器官功能障碍综合征第34页MODS临床分期及临床表现

临床表现1期2期3期4期普通情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁普通情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药品维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐去除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识含糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或降低凝血功效异常不能纠正凝血功效障碍急诊医学多器官功能障碍综合征第35页三、诊疗标准

器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，连续1h以上，或循环需要药品支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或降低25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分急诊医学多器官功能障碍综合征第36页四、急诊处理

控制原发病器官功效支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗连续性肾脏替换治疗中医药治疗

MODS治疗

急诊医学多器官功能障碍综合征第37页多器官功效障碍综合征——周荣斌器官功效支持---提升氧供氧疗机械通气

补充循环血容量

增加血红蛋白浓度红细胞比容

急诊医学多器官功能障碍综合征第38页多器官功效障碍综合征——周荣斌YourTextHere器官功效支持---降低氧耗控制惊厥

镇静镇痛

呼吸支持

降温

急诊医学多器官功能障碍综合征第39页第三节脓毒症第四章多器官功效障碍综合征急诊医学多器官功能障碍综合征第40页主要教学内容

概念1

病理生理机制2

临床表现及诊疗标准3

治疗4急诊医学多器官功能障碍综合征第41页

是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正连续低血压，或血压下降超出基础值40mmHg，伴有组织低灌注

又称重症感染，是指脓毒症伴器官功效障碍或衰竭

是感染原因引发全身炎症反应，严重时可造成器官功效障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概念急诊医学多器官功能障碍综合征第42页脓毒症特点全身炎症反应严重感染最终造成MODS病理过程和规律特殊，与原发疾病无关血培养有或无阳性结果可出现在各种临床危重症疾病过程中急诊医学多器官功能障碍综合征第43页二、病理生理机制1炎症失衡及免疫功效紊乱2神经-内分泌-免疫网络3低血压与氧弥散和氧利用障碍急诊医学多器官功能障碍综合征第44页4心肌抑制5内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功效障碍及微血栓形成病理生理机制急诊医学多器官功能障碍综合征第45页7高代谢和营养不良

8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素

9受体与信号转导

10基因多态性

病理生理机制急诊医学多器官功能障碍综合征第46页内皮细胞和微循环改变急诊医学多器官功能障碍综合征第47页凝血机制改变急诊医学多器官功能障碍综合征第48页三、临床表现及诊疗标准临床症状及监测指标组织灌注变化血流动力学

全身表现

感染

代谢改变

器官功效障碍急诊医学多器官功能障碍综合征第49页脓毒症诊疗标准普通指征炎症反应指标

血流动力学指标

组织灌注指标

器官功效障碍指标脓毒症①发烧②心率＞90次/分③呼吸＞30

次/分④意识状态改变⑤显著水肿⑥高糖血症①白细胞增多②C反应蛋白＞正常值2个标准差③降钙素原＞正常值2个标准差①低血压②混合静脉血氧饱和度＞70%③心排出指数＞3.5L/（min·m2）①低氧血症②少尿，肌酐增加③凝血异常④血小板降低⑤腹胀⑥高胆红素血症①高乳酸血症（乳酸＞3mmol/L）②毛细血管再充盈时间延长＞2秒或皮肤出现花斑急诊医学多器官功能障碍综合征第50页四、治疗脓毒症

抗感染治疗糖皮质激素低潮气量通气

对症治疗器官功效监测和支持免疫调理治疗

液体复苏

中医中药治疗急诊医学多器官功能障碍综合征第51页1．补液①补液使CVP到达8～12mmHg②平均动脉压≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h