膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊

膝关节滑膜炎诊治

民大医院关节外科膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊1/66概述－－解剖膝关节侧面观膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊2/66解剖特点在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：①滑膜面积最大，分泌滑液最多；②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；③与周围结构，尤其是肌腱显著分开；④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大关节；⑤滑膜面积是全身最大者，而且形成皱襞以适应膝关节各种运动。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊3/66膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可容纳88ml。正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12cm水柱,故不易抽出液体。因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引发无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊4/66组成滑膜表层两种细胞：1、巨噬细胞样细胞，这种细胞主要功效是吞噬进入关节腔内源性或外来异物，2、纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织能够是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑，普通没有绒毛状突起。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊5/66功效滑膜功效：润滑作用、营养作用、吞噬作用；滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管关节软骨，使关节面润滑，降低摩擦，散发关节活动时所产生热。滑液为粘蛋白碱性液体，可预防酸性代谢产物有害作用。

膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊6/66滑膜液形成原理

滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔滑液量极少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超出4ml，各种原因所致关节疾病，均可使滑膜和毛细血管通透性增加，引发关节炎性反应，使滑膜液量和成份发生改变，经过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病诊疗含有主要意义。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊7/66滑膜液特点

正常滑膜液呈淡黄色或无色，清楚透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成凝块良好，白细胞数<0.2×109/L，中性粒细胞<25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊8/66<正常参考值>粘蛋白定性：阳性+++；总蛋白定量：10.7-21.3g/L；白蛋白/球蛋白：20:1。<临床意义>

1.粘蛋白定性+++以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿性关节炎。

2.炎症性关节炎总蛋白多为20-30g/L，类风湿性关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40-70g/L。

3、关节液葡萄糖测定<正常参考值>3.89-6.11mmol/l。非炎症关节炎时二者糖差约为0.56mmol/L，炎症性关节炎时二者糖差为＞1.4mmol/L，或关节液糖显著降低为＜2.24mmol/L。

膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊9/664.白细胞总数增加：

(1)白细胞数＞50×109/L，中性粒细胞常＞0.90，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等。

(2)白细胞数为(3-5)×109/L，中性粒细胞常＜0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。

(3)白细胞数为(12-50)×109/L，中性粒细胞常＞0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。

(4)白细胞数为(1-2)×109/L，中性粒细胞＜0.30，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。

膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊10/665.晶体及有核细胞尿酸盐结晶痛风焦磷酸钙结晶假性痛风类风湿细胞RA红斑狼疮细胞SLE多核软骨细胞骨关节炎抗酸杆菌结核性化脓菌化脓性膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊11/66标本起源风湿性类风湿性结核性化脓性SLE痛风外伤性关节炎外观黄色微混黄绿色微混黄色混浊褐色血性混浊淡黄色微混黄色或乳白色混浊黄红色血性粘度低低低低高低高粘蛋白试验++++++++++++蛋白质↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑备注RF(+)结核菌（+）化脓菌（+）出现SLE细胞出现尿酸盐结晶常见关节疾病关节腔液判别膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊12/66滑膜炎定义滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生炎症，造成份泌液失调形成积液一个关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多关节，故滑膜炎以膝为多见。外在原因：以急性损伤或慢性劳损（包含手术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤性滑膜炎主要发病原因。内在原因：感染、代谢异常、免疫…膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊13/66膝关节滑膜炎分类创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎免疫性：类风湿性关节炎代谢性：痛风性关节炎、假性痛风出血性：色素绒毛结节性滑膜炎血友病性关节炎感染性滑膜结核化脓性关节炎膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊14/66创伤性滑膜炎膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引发滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种，后者肥胖女性居多。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊15/66急性滑膜炎急性损伤后膝关节血肿。关节血肿普通是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有担心感，浮险试验阳性。常有全身症状，如瘀血引发发烧，局部较热。本病常是其它损伤合并症。临床时要仔细检验，以防漏诊。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊16/66慢性滑膜炎1）急性滑膜炎

处理不妥慢性滑膜炎

2）髌韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软3）多见于老年患者，常伴有膝部畸形膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊17/66判别诊疗

膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌试验阳性，应与关节腔积血判别。积血伤后马上出现；滑膜炎数小时后积血疼痛显著；滑膜炎疼痛较轻另外关节腔积血常提醒膝关节存在其它损伤，比如骨折，半月板、韧带损伤。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊18/66类风湿性关节炎全身性本身免疫性疾病，病因不明特点：多数关节对称性关节滑膜炎早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度屈曲挛缩膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊19/66类风湿性关节炎依据病理过程和影像学征象分为4期急性炎症增生性滑膜炎关节破坏关节僵直膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊20/66类风湿性关节炎诊疗标准晨僵，连续最少1小时关节炎最少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14组）肿胀或积液手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节对称性关节炎，同时出现左右两侧对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊21/66类风湿性关节炎皮下结节类风湿因子阳性手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松

上述前4项必须连续超出6周，符合上述7项中最少4项可诊疗适合用于慢性、活动性病例，早期、不经典、非活动性病例易漏诊膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊22/66诊疗关键点1、女>男、病程迟缓、重复发作、青年2、

关节（多为手指关节）痛、肿、积液、僵硬3、

全身低热、不适、消瘦4、

ESR快、RF（＋）、IgG/A/M增高5、

X片关节骨侵蚀、骨质疏松

6、关节腔液检验膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊23/66类风湿性关节炎治疗目标：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展预防不可逆骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功效，改进生活质量保守治疗药品治疗体疗康复应用支具关节穿刺和封闭膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊24/66类风湿性关节炎手术治疗滑膜切除术软组织松解术关节清理术切除成形术截骨术关节融合术人工全膝关节置换术膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊25/66类风湿性关节炎关节镜手术指征前3期单关节病变第1期经过活检明确诊疗，确定治疗计划第2、3期关节镜下滑膜切除引发症状伴有碎裂局部滑膜增生保守治疗失败是关节镜手术很好指征最终期关节多已僵直，手术改进不大膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊26/66痛风性关节炎遗传性和（或）取得性引发尿酸排泄降低和（或）嘌呤代谢障碍以高尿酸血症为主要特点诱因：严寒、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等表现：重复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形多发生于中老年男性，男女百分比20:1多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其它关节膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊27/66痛风性关节炎诊疗病史血尿酸：男性＞420μmol/L；女性＞350μmol/LX线片急性期见非特异性软组织肿胀慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶关节镜检验可见尿酸盐结晶附着膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊28/66痛风性关节炎治疗饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药品秋水仙碱、非甾体抗炎药慢性期可选取苯溴马隆促进尿酸排泄关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊29/66

色素从容绒毛结节性滑膜炎

(PVNS)

——因为其起病隐匿,症状不经典,缺乏特异性辅助检验伎俩，临床经常漏诊甚至误诊,有必要提升战友们对此病认识膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊30/66概述PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊一个临床少见慢性滑膜疾病，发病率约为1.8/100万；1941年由Jaffe等命名为色素从容绒毛结节性滑膜炎(PVNS)并沿用至今膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊31/66本病多发于青壮年,80%以上发生在20～40岁,男性多于女性,发病迟缓,病期以1～4年者居多,最长可达10余年,膝关节为多发部位，髋关节可被累及膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊32/66病因及发病机制PVNS病因不明，存在很大争议，当前主要存在理论以下：1.1损伤与出血

1.2局部类脂质代谢紊乱1.3遗传原因1.4炎症1.5肿瘤样变性膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊33/66一些学者认为PVNS有潜在复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源病因理论；即使伴随治疗水平提升，其复发率已经有所下降，但时常出现复发还是引发医生迷惑；不论是发生在滑膜或腱鞘PVNS,都有恶变报道，也有发生肺转移死亡报道；这从临床角度支持了病变肿瘤起源膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊34/66临床表现当病变累及关节时，因为滑膜受累程度和范围不一样，临床上分为:①局限型和②弥漫型两种。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊35/66①弥漫型常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊36/66因为病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不显著，所以此型膝关节病变，在临床上极难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相判别。②局限型膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊37/66辅助检验

超声

X线

CT表现

MRI表现

关节穿刺液检验

关节镜检验

膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊38/66超声(1)关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊(2)关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘含糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变(3)关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊39/66髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起髌上囊内液性暗区，滑膜不一样程度增厚，呈结节状膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊40/66X线第一期：早期病变，无任何X线表现；第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变——实际上是结节在骨软骨上压迹，以发生在髋关节最为多见；第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素密度高，在X线片往往能够显示出结节上轮廓，含有诊疗价值。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊41/66膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊42/66CT表现CT可清楚显示病变范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小骨侵蚀方面较X线平片敏感关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊43/66MRI表现MRI对膝关节PVS含有定性诊疗意义，它能够清楚显示病变范围、关节软骨及骨质破坏程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检验后首选影像学检验方法。术前MRI检验不但有利于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检验也是检验病变复发是否最敏感伎俩。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊44/66髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素从容，关节积液膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊45/66滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素从容，关节积液膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊46/66膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊47/66膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊48/66关节穿刺液检验对本病诊疗极为主要。关节抽出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液色泽与滑膜病理类型及病变发展阶段相关，如滑膜病变为局限型结节状，其关节液颜色可正常或淡黄色膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊49/66膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊50/66关节镜检验受累关节均滑膜肥厚、充血、水肿、部分滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、肥厚,并有绒毛和皱襞形成；绒毛呈暗红色或棕黄色，长者如珊瑚状，短者增殖融合呈结节样变，直径1～3cm不等，亦呈红棕色或黄褐色，中老年人伴有不一样程度软骨退变关节镜下检验同时能够取滑膜组织进行病理检验膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊51/66膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊52/66判别诊疗①滑膜软骨瘤病:无相邻关节面骨质破坏,滑膜增厚普通不显著,关节内外可见游离体伴钙化,无特征性含铁血黄素低T2信号;②类风湿性关节炎:好发于手足小关节,女性多见,含有明确病史,类风湿因子阳性,骨质普遍疏松,关节内无软组织肿块及含铁血黄素从容;③血友病性关节病:是一组与性别相关凝血障碍性疾病。关节内出血可刺激滑膜引发炎性反应,但非结节性改变,可见含铁血黄素均匀地从容于关节囊滑膜内壁。结合血液试验室检验、全身多脏器出血临床表现,可与PVNS判别;④关节结核:Bravo等认为关节间隙保持正常,无骨质疏松,骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有利于与结核、滑膜骨软骨瘤病相判别。膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊53/66治疗4.1滑膜切除术4.2放射治疗

4.3手术联合放射治疗

4.4关节置换膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊54/66手术联合放射治疗彻底去除病变滑膜组织是治疗PVNS关键！局限型病例较易做到彻底切除，极少复发；对于弥漫型病例，因为膝关节结构特殊性，不论采取何种手术方式，都难以到达真正意义上滑膜全切，所以在术后经常辅以局部放疗，对病变滑膜细胞及毛细血管进行抑制。但放疗效果与疾病发展阶段相关，当PVNS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，若处晚期，因为纤维素含量较多，则疗效差膝关节滑膜炎的诊断与治疗徐俊55/66化脓性膝关节炎