抗生素的临床合理应用

流行病学耐药患者细菌药物药效学毒理学药代动力学免疫现在是1页\一共有53页\编辑于星期六内容常见致病菌的耐药性调查结果经验性使用抗生素的原则社区获得性肺炎的抗生素治疗的思考案例现在是2页\一共有53页\编辑于星期六中国细菌耐药性监测-CHINET监测

（2012年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院甘肃人民医院上海儿科医院同济医院广州医学院一附院天津总医院复旦儿科医院中国医大一附院新疆医大一附院浙江邵逸夫医院安徽医大一附院昆明医大一附院《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是3页\一共有53页\编辑于星期六2012年CHINET监测网各医院的菌株数（59287株）72397株革兰阴性菌52043（71.9%）革兰阳性菌20354（28.1%）《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是4页\一共有53页\编辑于星期六2012年CHINET监测网

门诊和住院患者中的分布住院患者（83.7％）门诊患者（12.7％）《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是5页\一共有53页\编辑于星期六2012年CHINET监测网-----细菌在各类标本中的分布呼吸道标本（44.4％）尿液标本（21.4％）血液标本（11.7％）伤口脓液（5.6％）无菌体液（5.4％）生殖道分泌物（1.7％）粪便标本（1.8％）其他（7.9％）《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是6页\一共有53页\编辑于星期六CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1415427.2摩根菌属1980.47克雷伯菌属962118.49志贺菌属810.16不动杆菌属873916.79莫拉菌属1280.30铜绿假单胞菌727013.97产碱杆菌属1280.30肠杆菌属30315.82鞘氨醇单胞菌1200.28嗜麦芽窄食单胞菌21564.14罗尔斯顿菌属1090.26变形杆菌属15653.01气单胞菌属1060.25流感嗜血杆菌9601.84Pantoeaspp970.19沙门菌属9971.92博特菌属370.09沙雷菌属5961.15普罗威登菌属340.08伯克霍尔德菌属6081.17从单胞菌属250.06柠檬酸杆菌属5961.015奈瑟菌属210.054其他假单胞菌属4640.89黄杆菌属230.05金杆菌属2080.49其他990.19其他嗜血杆菌属1020.2合计52043100.076.45%现在是7页\一共有53页\编辑于星期六CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布细菌株数％金葡菌733936.06肠球菌属622830.6凝固酶阴性葡萄球菌372518.3（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌13436.60

-溶血性链球菌11705.75草绿色链球菌（血液及无菌体液）4952.43其他540.27合计20354100.085%《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是8页\一共有53页\编辑于星期六2012年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院266/43561.1上海儿科医院/163/54429.4瑞金医院255/43458.8中国医大一附院/224/52442.7协和医院297/74539.9复旦儿科医院/90/48918.4同济医院733/114364.1甘肃省人民医院/190/49638.3天津总医院183/57431.9新疆医大一附院/186/38148.8广州一附院188/31360.1安徽医大一附院175/32653.7北京医院350/42282.9昆明医大一附院52/13837.7邵逸夫医院167/36545.83519/733947.9《中国感染与化疗杂志》2012;12:321现在是9页\一共有53页\编辑于星期六2012年CHINET监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株检出率医院凝固酶阴性葡萄球菌医院凝固酶阴性葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院112/14676.7上海儿科医院/357/39989.5瑞金医院66/8974.2中国医大一附院/294/35383.3协和医院163/22273.4复旦儿科医院/403/68359.0同济医院303/37181.7甘肃省人民医院/54/6879.4天津总医院209/26379.5新疆医大一附院/122/14385.3广州一附院78/9582.1安徽医大一附院190/23381.5北京医院74/9280.4昆明医大一附院132/19069.5邵逸夫医院315/37883.32872/372577.1《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是10页\一共有53页\编辑于星期六MSSA(3686株)与MRSA(3519株)的耐药率（%）MRSA的耐药率＞MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是11页\一共有53页\编辑于星期六MSCNS(829株)和MRCNS(2500株)的耐药率（%）MRCNS的耐药率＞MSCNSMRCNS中有88%、77%和73%的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是12页\一共有53页\编辑于星期六2012年15家医院粪肠球菌(3131株)和屎肠球菌(2609株)的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率＞粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是13页\一共有53页\编辑于星期六2012年15家医院株β溶血性链球菌的耐药率（%）抗菌药物A（248）B（649）C（84）G（73）草链*（495）青霉素1.32.65.61.615.4红霉素88.860.965.854.357.4克林霉素87.455.363.85858头孢呋辛0.80.70010.3头孢噻肟1.22.41.5015.3头孢曲松2.535.6017.4万古霉素00000利奈唑胺00000左氧氟沙星0.943.89.21.616.3《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是14页\一共有53页\编辑于星期六2012年儿童患者934株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物PSSP（720株）PISP（119株）PRSP（95株）青霉素00100万古霉素000红霉素96.497.598.9克林霉素95.196.698.9莫西沙星0.200左氧氟沙星0.301.1利奈唑胺000《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是15页\一共有53页\编辑于星期六2012年成人患者409株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物PSSP（384株）PISP（22株）PRSP（3株）n青霉素003万古霉素000红霉素88.81002克林霉素85.988.91莫西沙星1.800左氧氟沙星1.95.30利奈唑胺3.800《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是16页\一共有53页\编辑于星期六2012年15家医院14154株大肠埃希菌耐药率（%）《中国感染与化疗杂志》2013;13:321ESBLs菌株的检出率55.3%现在是17页\一共有53页\编辑于星期六2012年15家医院9621株克雷伯菌属耐药率（%）《中国感染与化疗杂志》2013;13:321ESBLs菌株的检出率33.9%现在是18页\一共有53页\编辑于星期六31277株肠杆菌科细菌对抗生素的耐药率抗生素耐药率(%)敏感率(%)亚胺培南5.092.2美罗培南4.494.6厄他培南6.391.8阿米卡星7.490.7哌拉西林-他唑巴坦8.484.2头孢哌酮-舒巴坦10.573.9头孢吡肟20.273.2头孢他啶29.165.3庆大霉素36.062.4《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是19页\一共有53页\编辑于星期六2012年15家医院7271株铜绿假单胞菌耐药率（%）《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是20页\一共有53页\编辑于星期六2012年15家医院8739株不动杆菌属细菌的耐药率（%）《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是21页\一共有53页\编辑于星期六19613株非发酵革兰阴性菌对抗生素的耐药率抗生素耐药率(%)敏感率(%)头孢哌酮-舒巴坦26.552.8阿米卡星28.967.9哌拉西林-他唑巴坦38.552.5环丙沙星4055头孢吡肟40.453.3头孢他啶41.952.9美罗培南44.252.8亚胺培南45.152《中国感染与化疗杂志》2013;13:321现在是22页\一共有53页\编辑于星期六泛耐药革兰阴性杆菌检出率年铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯杆菌PDR/Total%PDR/Total%PDR/Total%200885/41302.1340/312010.910/30780.3200985/49121.2709/416317.081/45561.8201086/50801.71058/494921.4189/50323.82011109/60121.81292/595821.7150/63902.3《中国感染与化疗杂志》2012;12:321现在是23页\一共有53页\编辑于星期六经验性抗感染治疗的基本原则现在是24页\一共有53页\编辑于星期六1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸机相关性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗现在是25页\一共有53页\编辑于星期六相关临床定义什么是“适当”?正确的抗生素不适当=病原学诊断明确时，抗生素治疗无效适当=病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌剂量和给药方式正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗毒性对耐药性的影响既往抗生素使用情况ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416现在是26页\一共有53页\编辑于星期六是否存在感染？存在/很可能存在医院内/医院外？医院内感染住院48小时后、出院48小时内发生的感染细菌为主耐药性强致病力弱医院外感染细菌/病毒/支原体致病力强通常不耐药现在是27页\一共有53页\编辑于星期六是否存在感染？存在/很可能存在医院内/医院外？部位呼吸道皮肤消化道中枢泌尿道心血管腹腔现在是28页\一共有53页\编辑于星期六呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/肺炎克雷伯杆菌/大肠杆菌现在是29页\一共有53页\编辑于星期六皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌手术后:需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)现在是30页\一共有53页\编辑于星期六泌尿道感染非复杂性泌尿道感染：大肠杆菌(90%)复杂性泌尿道感染：铜绿假单孢菌/肠球菌现在是31页\一共有53页\编辑于星期六中枢神经系统感染年龄致病菌首选方案备选方案<1月大肠杆菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+氨基糖苷类1-23月肺炎球菌、脑膜炎球菌、无乳链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌万古霉素+三代头孢菌素万古霉素+氨苄西林+氯霉素2-50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌万古霉素+三代头孢菌素美诺配南>50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌万古霉素+三代头孢菌素+氨苄西林万古霉素+氨苄西林+氨曲南万古霉素+TMPco/美诺配南现在是32页\一共有53页\编辑于星期六心血管医院外的感染性心内膜炎：ß溶血链球菌/葡萄球菌/肠球菌手术后的心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌(MRSA/CNS)/念珠菌现在是33页\一共有53页\编辑于星期六社区获得性肺炎的抗生素治疗的思考现在是34页\一共有53页\编辑于星期六社区获得性肺炎的流行病学发病率：5-11例/1000人/年16-59岁，6例/1000人/年>60岁，20例/1000人/年>75岁，34例/1000人/年需要住院，1.4-4例/1000人/年病死率：门诊患者：<1%住院患者：5-12％住ICU患者：50％Thorax56;iv1,2001现在是35页\一共有53页\编辑于星期六肺炎球菌和不典型病原体是CAP的主要病原菌检出率%肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原体InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107现在是36页\一共有53页\编辑于星期六CAP的病原体-门诊患者肺炎支原体/肺炎衣原体/肺炎球菌是门诊CAP患者最主要的致病菌JMedMicrobiol54;395,2005现在是37页\一共有53页\编辑于星期六CAP的病原体-住院患者JMedMicrobiol54;395,2005现在是38页\一共有53页\编辑于星期六不典型病原体-住院或ICU患者全球美国/加拿大欧洲拉丁美洲亚洲/非洲CAP43373302501331203不典型病原体(n)9757241407140不典型病原体(%)22%22%28%21%20%肺炎支原体12%11%15%13%12%肺炎衣原体7%8%7%6%5%军团菌5%4%9%3%6%UniversityofLouisivilleInfectiousDiseasesAtypicalPathogensReferenceLaboratoryDatabaseAmJRespirCritCareMed175;1086,2007现在是39页\一共有53页\编辑于星期六中国CAP病原菌调查结果病原体例数(%)肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌6(1.0)铜绿假单孢菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染肺炎支原体＋流感嗜血杆菌13(2.1)肺炎支原体＋肺炎链球菌12(2.0)病原体有基础疾病n=232无基础疾病N=378P流感嗜血杆菌14(6.0)42(11.1)0.035肺炎支原体35(15.1)91(24.1)0.008病原体应用过抗生素(n=342)未用过抗生素(N=268)P流感嗜血杆菌10(2.9)46(17.2)0.000病原体≤30岁(116)31-50岁(151)51-70岁(193)≥70岁(150)P流感嗜血杆菌18(15.5)13(8.6)22(11.4)3(2)0.001肺炎克雷伯杆菌0(0.0)8(5.3)15(7.8)14(9.3)0.010肺炎支原体38(32.8)42(27.8)26(13.5)20(13.3)0.000肺炎支原体最常见，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体肺炎支原体主要见于没有基疾病的中青年(<50岁)流感嗜血杆菌见于无基础疾病或未使用过抗生素的人群肺炎克雷伯杆菌主要见于中老年(>50岁)《中华结核和呼吸杂志》29;3,2006现在是40页\一共有53页\编辑于星期六没有合并症可以在门诊治疗的CAP可能的病原菌病原体肺炎球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体药物阿奇霉素？头孢菌素？头孢菌素+阿奇霉素？莫西沙星/左氧氟沙星？头孢曲松？阿莫西林/克拉维酸？多西环素？现在是41页\一共有53页\编辑于星期六肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平

显著高于国外我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国法国日本上海北京中华结核和呼吸杂志.2010;33(9):643-64AAC.2009;53(5):2158–2159.DMID.2010;67:355–358.现在是42页\一共有53页\编辑于星期六门诊成人CAP患者肺炎支原体的敏感性肺炎支原体阳性率29.3％红霉素的耐药率为69％(MIC≥32ug/ml)耐药机制：23SrRNA基因突变CID51;189,2010抗菌药物MIC(μg/mL)突变株(A2063G)突变株(A2064G)突变株(A2063T)红霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032现在是43页\一共有53页\编辑于星期六AAC