神内护理查房

神内护理查房第1页，共22页，2023年，2月20日，星期六

疾病相关知识

4护理评估2

护理问题及措施311病史简介

主要内容第2页，共22页，2023年，2月20日，星期六病史简介基本资料:

患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报：

患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想第3页，共22页，2023年，2月20日，星期六病史简介入院体检：T37℃,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常第4页，共22页，2023年，2月20日，星期六病史简介辅助检查5月12日：血常规：WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑5月19日生化:ALT280IU/L,总胆红素51umol/L，直接胆红素17.3umol/L，间接胆红素33.7umol/L，尿酸535umol/L，二氧化碳31mmol/L，血钾3.0mmol/L，血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑第5页，共22页，2023年，2月20日，星期六病史简介辅助检查5月12日头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液第6页，共22页，2023年，2月20日，星期六病史简介

治疗用药主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片第7页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理评估第8页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理评估第9页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理评估评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院0分70分15分6分目前0分40分16分4分第10页，共22页，2023年，2月20日，星期六目前情况患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。第11页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理问题及护理措施P1：生活自理能力丧失--与偏瘫、医源性限制有关护理目标：患者住院期间生活护理能够满足口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时予以满足。护理评价：患者在院期间生活护理得到满足第12页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理问题及护理措施P2：皮肤完整性受损的危险—与不能自行翻身有关护理目标：患者皮肤完整无破损建立翻身卡，Q2H翻身并记录；加用气垫床，保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。护理评价：患者住院期间皮肤完整第13页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理问题及护理措施P3.营养失调：低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加有关护理目标：患者各种营养生化指标改善鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。护理评价：患者低血钾已纠正。第14页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理问题及护理措施P4：肢体活动障碍—与偏瘫有关。护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。保持良好肢体位置，做好早期康复护理；评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。第15页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理问题及护理措施P5：语言沟通障碍—与失语有关。护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求向病人解释不能说话的原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；鼓励病人与他人简短的交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。护理评价：能与患者进行基本的沟通第16页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理问题及护理措施P6：坠床的危险—与肢体偏瘫有关护理目标：患者住院期间无坠床发生使用双侧床档；动态评估患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。护理评价：住院期间未发生坠床。第17页，共22页，2023年，2月20日，星期六护理问题及护理措施P7.肢体废用综合征—与肢体偏瘫、长期卧床有关向患者及家属解释功能锻炼的重要性；提供合适的鞋子，防止足下垂；每日定期进行肢体功能锻炼；更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。护理评价：患者目前无废用综合征发生。第18页，共22页，2023年，2月20日，星期六潜在并发症及护理措施1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300；15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力。护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝第19页，共22页，2023年，2月20日，星期六潜在并发症及护理措施2.潜在并发症：消化道出血—与脑出血致应激性溃疡有关及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质，避免辛辣刺激性食物；如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；准确记录出入量。护理评价：患者未发生消化道出血。第20页，共22页，2023年，2月20日，星期六潜在并发症及护理措施3.泌尿系感染的危险—与患者抵抗力下降有关妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受