系统性红斑狼疮护理

系统性红斑狼疮护理第1页，共53页，2023年，2月20日，星期日一种病因不明、多因素参与的累及多系统、多器官的自身免疫介导的、炎症性结缔组织病血清中具有大量不同的自身抗体（ANA）以病情缓解和急性发作交替为特点育龄女性多见，男:女=1:7-9；发病率1/1000(我国）>1/2000（西方）概述第2页，共53页，2023年，2月20日，星期日SLEonsetbysexandage第3页，共53页，2023年，2月20日，星期日遗传：近亲发病率5%-13%；同卵双胎发病率5-10倍于异卵双胎性激素：女性发病明显高于男性（更年期前阶段9:1）环境：含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样症状：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等免疫学异常：病因第4页，共53页，2023年，2月20日，星期日发病机制主要机制：免疫复合物的形成和沉积具有遗传素质者，环境因素和性激素影响下→促发了异常的免疫应答→持续产生大量免疫复合物和致病性自身抗体→引起组织损伤第5页，共53页，2023年，2月20日，星期日病理特征性改变（阳性率不高）

苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）

洋葱皮样改变（小动脉周围显著向心性纤维增生）免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积

第6页，共53页，2023年，2月20日，星期日消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE临床表现第7页，共53页，2023年，2月20日，星期日临床表现全身症状：发热占90%，长期低热为主（高热提示活动，排除感染）；疲乏皮肤粘膜：80%皮疹（蝶形红斑、盘状红斑）、光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象肌肉骨骼：非畸形关节炎、5%肌炎浆膜炎：胸腔积液（渗出液）、心包积液第8页，共53页，2023年，2月20日，星期日蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象手指血管炎盘状红斑第9页，共53页，2023年，2月20日，星期日

skinandmucosa第10页，共53页，2023年，2月20日，星期日

关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼第11页，共53页，2023年，2月20日，星期日系统性红斑狼疮：手指坏疽第12页，共53页，2023年，2月20日，星期日消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。与肠壁和肠系膜的血管炎有关。第13页，共53页，2023年，2月20日，星期日肾：约75%表现——蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全等心血管：约30%表现——纤维素性心包炎或心包积液；10%心肌损害；心衰等肺：35%胸腔积液、狼疮性肺炎、间质性病变等临床表现第14页，共53页，2023年，2月20日，星期日浆膜炎第15页，共53页，2023年，2月20日，星期日神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐病理基础:脑局部血管炎的微血栓预后不良指征:脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态第16页，共53页，2023年，2月20日，星期日血液系统60%贫血（与红细胞生长抑制因子、寿命缩短、营养等有关）10%自身免疫性溶贫（短期内重度贫血）白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大第17页，共53页，2023年，2月20日，星期日临床表现抗磷脂抗体综合征（APS）：动静脉血栓形成、习惯性流产、BPC、血清中出现抗磷脂抗体干燥综合征（SS）：唾液腺、泪腺功能不全眼底病变（视网膜血管炎）：出血、乳头水肿、视力下降第18页，共53页，2023年，2月20日，星期日视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血第19页，共53页，2023年，2月20日，星期日狼疮危象SLE病程中出现严重的系统损害（急进性LN、严重CNSI、溶贫、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、肝炎、血管炎等），以致危及生命。第20页，共53页，2023年，2月20日，星期日系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)第21页，共53页，2023年，2月20日，星期日SLE-DAI

狼疮性头痛精神症状器质性脑病视觉障碍颅神经病变脑血管意外血管炎癫痫发作发热1分血小板减少白细胞减少关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹黏膜溃疡高效价dsDNA低补体血症心包炎胸膜炎脱发2分8分4分总积分为105分，10分以上为活动,20以上者提示很明显的活动第22页，共53页，2023年，2月20日，星期日一般检查自身抗体：抗核抗体谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体补体：CH50、C3、C4狼疮带试验：70%（+）肾活检病理X线及影像学检查实验室和其他辅助检查第23页，共53页，2023年，2月20日，星期日抗核抗体谱抗核抗体：筛选指标、特异性低抗dsDNA抗体：特异性高，与活动有关抗Sm抗体：特异性高99%，敏感性差25%抗RNP抗体：特异性不高40%抗SSA、SSB抗体第24页，共53页，2023年，2月20日，星期日这里是IgG抗体的荧光染色,表明了免疫复合物在表皮与真皮的交界处.如果这样一种情形仅在有疹的皮肤上能看到的话,那么诊断可能是DLE.但是如果这种情形也表现在无疹的皮肤上的话,那么诊断就是SLE.狼疮带试验(LBT)第25页，共53页，2023年，2月20日，星期日狼疮带第26页，共53页，2023年，2月20日，星期日狼疮细胞

LE细胞:是由患者血中白细胞破坏后释出细胞核物质，与抗核抗体结合后在补体参与下，变成均匀嗜酸性物质，然后被中性粒细胞吞噬，形成大块包涵体，即狼疮细胞第27页，共53页，2023年，2月20日，星期日诊断颧部红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎浆膜炎肾脏病神经系统病变血液系统异常免疫学异常抗核抗体第28页，共53页，2023年，2月20日，星期日治疗原则和目的个体化原则权衡风险/效果比率治疗的最高目的是保持重要脏器功能，争取好的转归第29页，共53页，2023年，2月20日，星期日治疗一般治疗糖皮质激素免疫抑制剂静脉注射大剂量丙种球蛋白控制合并症及对症治疗第30页，共53页，2023年，2月20日，星期日治疗“免疫性”狼疮（指实验室检查符合狼疮，但毫无症状）不需治疗，只需追随轻状较轻的SLE（皮疹、光过敏、口腔溃疡、关节炎、胸膜炎、轻-中度全身症状）可用非甾体抗炎药、抗疟药，必要时予小剂量-中等剂量肾上腺糖皮质激素第31页，共53页，2023年，2月20日，星期日治疗急性活动性重症SLE（弥漫性肾炎、狼疮脑病、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、严重的心、肺受累和血管炎）需大剂量激素和环磷酰胺治疗（包括甲基强的松龙+环磷酰胺冲击疗法）定期复查和维持治疗第32页，共53页，2023年，2月20日，星期日一般治疗心理治疗，树立乐观情绪急性期卧床休息及早发现，治疗感染避免诱发SLE的药物避免强阳光暴晒、紫外线照射第33页，共53页，2023年，2月20日，星期日药物治疗非甾体抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂第34页，共53页，2023年，2月20日，星期日非甾体抗炎药(NSAIDS)主要作用：抗炎止痛和退热用于治疗-发热；关节痛；肌肉痛；轻度的浆膜炎代表药物-阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、双氯酚酸、舒林酸、洛索洛芬、塞来昔布、罗非昔布副作用-胃肠道

第35页，共53页，2023年，2月20日，星期日

抗疟药(Antimalarials)

主要作用-抗炎、免疫抑制用于治疗-皮疹、口腔溃疡、肌肉痛、关节痛、浆膜腔积液、SLE的维持治疗用药代表药物-硫酸羟氯喹副作用-眼毒性(服药期间每3-6月查眼底)-皮疹

-胃肠道

-心肌病变

第36页，共53页，2023年，2月20日，星期日糖皮质激素抗炎、免疫抑制强的松1mg/kg/d，持续6-8周，1-2周减10%维持量：＜10mg/d冲击疗法：急性暴发性危重SLE：急性肾衰、严重溶贫等；不良反应：向心性肥胖、血糖升高、高血压、骨质疏松等第37页，共53页，2023年，2月20日，星期日免疫抑制剂主要用于活动程度较严重的狼疮；减少激素用量环磷酰胺（CTX）：10-16mg/kg，1次/月，6次后，1次/3月不良反应：胃肠道、肝损、脱发、骨髓抑制硫唑嘌呤、骁悉环孢素、来氟米特（爱诺华）

第38页，共53页，2023年，2月20日，星期日狼疮危象的治疗甲基强的松龙：0.5-1.0加入5％GS250mlivgtt(1-2h)＊3d

常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等严重副作用：感染、上血、水钠潴留、诱发高血压危象、精神症状等第39页，共53页，2023年，2月20日，星期日狼疮危象的治疗静脉大剂量丙球：可明显提高治疗成功率

1)

对SLE具有免疫治疗作用；2)

非特异性的抗感染作用用法：0.4／kg/d*5d对症治疗第40页，共53页，2023年，2月20日，星期日特殊治疗血浆置换：DNA免疫吸附干细胞移植（异体排异、自体复发）、基因治疗第41页，共53页，2023年，2月20日，星期日血浆置换可以大大改善系统性红斑狼疮的治疗效果，且安全性较好，为临床治疗系统性红斑狼疮开辟了一条新思路。血浆置换疗法并不是一种根本性治疗方法，它只能暂时性地清除患者血浆中的有害成分，此种技术作为一种辅助技术结合药物治疗改善了系统性红斑狼疮的治疗效果，但是该项技术的成熟和推广有待于临床应用的进一步观察和研究第42页，共53页，2023年，2月20日，星期日造血干细胞移植近年来的研究显示，应用自体(autulogoushematopoietiestemcelltransplantation，AHSCT)，摧毁病态免疫系统，重建正常的细胞免疫体系，可能是治疗难治性SLE的有效方法第43页，共53页，2023年，2月20日，星期日免疫吸附DNA治疗是在血浆置换的基础上发展起来的一种新的治疗SLE的方法，系抗原抗体结合型,是以碳化树脂为载体材料,用火棉胶包膜固定化的小牛胸腺DNA作为SLE患者自身抗体的抗原,它具有特异性结合ANA、ds-DNA抗体及其复合物的功能,当SLE患者血液流经DNA免疫吸附柱时,其致病物质被吸附而清除,从而减少自身抗体及其免疫复合物在机体内的沉积而引起的相关损害第44页，共53页，2023年，2月20日，星期日妊娠生育以往作为禁忌病情稳定、免疫抑制剂停药半年、小剂量激素维持非缓解期：流产、早产、死胎、病情恶化强的松30mg/d对胎儿影响不大（经胎盘时被灭活）第45页，共53页，2023年，2月20日，星期日预后预后改善：十年存活率＞75％预后差：血肌酐高、高血压、心功能不全、严重NP狼疮最常见死因：多脏器严重损害和感染（急性期）；慢性肾衰和药物的副反应（远期）第46页，共53页，2023年，2月20日，星期日影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮1年10年5年20年96%80%85%70%狼疮的存活率第47页，共53页，2023年，2月20日，星期日一般护理要点

1、要体贴病人疾苦，做好心理护理。

2、向患者普及狼疮知识，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗。

3、重症患者应卧床休息。

4、发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极预防并治疗感冒。

第48页，共53页，2023年，2月20日，星期日5、不宜晒太阳，室内阳光过强时，应挂窗帘。禁用紫外线等光性疗法，或服用感光药物和食品，如中药补骨脂和蔬

菜中的芹菜等。外出要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长裤。

6、长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。

7、生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免过度劳累。

第49页，共53页，2023年，2月20日，星期日潜在并发症：肾功能损害

护理要点

（1）不论急性、慢性狼疮肾炎活动期，还是狼疮肾肾功能不全及衰竭期，都应卧床休息。当疾病活动控制和缓解后，慢性狼疮肾炎恢复期，可适当活动。

（2）给予低盐、低脂饮食，限制蛋白入量，补充体内蛋白应给予瘦肉、牛