羊水栓塞的早期诊

羊水栓塞的早期诊第1页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的定义由于羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症状的综合症。典型的表现以突然发作的呼吸困难、低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主。第2页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的病因羊水进入母亲血循环是胎盘生理屏障存在破口之故，在正常妊娠中胎儿血细胞，胎儿上皮细胞或滋养层细胞在母血中可以看到，大多数情况下这些物质不引起临床症状。美国的Clark的研究中羊水栓塞妇女中40%有过敏体质或变态反应历史，这些病人的临床症状与过敏性疾病，感染性休克等表现极为相似，而与一般的栓塞性疾病不同，故建议改为妊娠过敏样综合症。所以羊水进入母体后激发内源性介质释放可能是基本的发病机理。第3页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的病理生理羊水进入母循环后发生的病理生理过敏反应：休克急性肺动脉高压急性缺氧、呼吸衰竭心脏骤停→猝死有形物质栓塞羊水中促凝物质主要是凝血活酶及纤溶激活酶至DIC严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍第4页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水进入母体循环的途径宫颈内膜静脉病理性开放的血窦蜕膜血管通道第5页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的高危因素过强宫缩使宫内压增高胎膜早破或人工破膜高龄产妇、多胎经产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血窦开放。第6页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的临床表现典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。1995年Clark统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占87%，低血压100%，肺功能衰歇93%，抽搐48%，DIC83%。第7页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞时低氧血症原因1.肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍2.肺水肿、肺出血→通气障碍3.肺内动静脉分流4.ARDS→呼衰第8页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞时低血压原因1.初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环障碍、心跳骤停。2.后期;左心衰、呼衰、DIC后期出血。第9页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的诊断典型的临床症状：临产后、分娩时、或剖宫产手术或产后短时间内突发呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞。体征：严重呼吸困难、休克、心衰。胸片：肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右肺多见，也可伴肺不张、心影扩大、上腔静脉及脐静脉增宽。血内找到羊水成分。心电图示T-ST变化。血气分析：可显示代酸或呼酸或混合性酸中毒：PaO2↓,PCO2↑.血中组织因子TF测定。第10页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗要及时、迅速抗过敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机。解除肺动脉痉挛：早期使用氨茶碱等。抑制迷走神经反射：早期使用阿托品等。抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，以后多巴胺，后期注意失血性休克及心源性休克，需在中心静脉压指导下治疗。防治DIC：早期肝素1mg／kg，后期补充凝血物质如新鲜血，血浆，冷沉淀，纤维蛋白原，血小板，凝血酶原复合物。抗纤溶：待FDP上升时用如6-氨基乙酸，止血环酸等。脏器功能不全治疗：左心衰出现早，以正性肌力药和降低后负荷为主；ARDS出现早及早呼吸机治疗；防治肾衰。预防感染纠正酸中毒第11页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞休克的病因治疗子宫切除血浆置换体外循环-严重心肺功能障碍时第12页，共15页，2023年，2月20日，星期六关于肝素使用问题肝素最佳使用期是在高凝期，在后阶段补充凝血物质时应在补充肝素的基础上再给更安全，否则会不断引起高凝。肝素应从少量开始，羊水栓塞在病因去除后DIC过程可自然缓解，一般不必长期用，不必达到肝素化。第13页，共15页，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的预后死亡率高：有1/3猝死，1/3在心衰后一小时内死亡，1/3死于凝血功能障碍及多脏器功能损害。围产儿死亡率高：可达50%，即使存活有一半有神经系统后遗症，尤其是母亲心跳骤停者。心跳停止至分娩时间决定新生儿预后，﹤5分钟者