老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验

老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验第1页/共30页老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验第2页/共30页一、二级预防性治疗阿斯匹林？抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程

从30岁开始第3页/共30页年龄与抗血小板治疗ISIS-2研究，17178例AMI后患者。Lancet11:349,1988第4页/共30页

联合抗栓治疗－

老年患者获益更大PRISM-PLUS第5页/共30页PCI后斑块撕裂是血小板激活的基础第6页/共30页血小板活化血小板膜纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体GPIIb/IIIa受体抑制剂血小板噻氯匹定肾上腺素胶原蛋白凝血酶阿司匹林ADP第7页/共30页阿司匹林+氯吡格雷使ACS,PCI患者获益增加试验人群n时间RRCUREACSwithoutSTEMI125623-12m0.80(0.72-0.9)PCI-CUREPCI+CURE26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI45852upto4w0.91(0.86-0.97)10.5利于双重抗血小板利于单一抗血小板第8页/共30页CURE研究CP999547-2YusufSetalNEJM2001;16:494-502非ST段抬高

ACS12,562例阿司匹林75-325mgqd+安慰剂

(n=6,303)随访3-12月(平均9

月)阿司匹林+氯吡格雷300mgload,75mgqd(n=6,259)第9页/共30页CURE研究:心血管死亡/MI/卒中的发生率1年CP999731-3Clopidogrel(n=6,303)Placebo(n=6,259)P=0.00003研究登记后天数心血管死亡/MI/卒中发生率%第10页/共30页CURE研究事件发生率

(%)RR0.80P=0.00005CP995058-6心血管死亡/MI/卒中氯吡格雷

(n=6,259)安慰剂

(n=6,303)阿司匹林+心血管死亡MI卒中非心血管死亡RR0.92P=NSRR0.77P<0.001RR0.85P=NSRR0.96P=NS第11页/共30页氯吡格雷负荷量与安全性1001PCI患者，氯吡格雷600mg负荷量患者平均年龄64.8±9.6岁TIMI严重出血发生率

PCI组1.2%

非PCI组0.5%给药时间≥或≤2小时对30天事件无影响HochholzerW.Circulation2005,111:2560-2564第12页/共30页三联抗血小板治疗KastratiA对2159例冠心病PCI患者进行研究基础治疗：ASA325-500mg,氯吡格雷600mg随机分组接受阿昔单抗(n=1079)或安慰剂(n=1080)阿昔单抗(n=1079)安慰剂(n=1080)P年龄65.4±10.466.1±9.9>0.05主要终点45（4.17％）43（3.98％）0.82严重出血12（1.11％）8（0.74％）0.37血小板减少症10（9.26％）0（0％）0.002KastratiA，NEJM,2004,350:232-238第13页/共30页三联抗血小板治疗30天的累积主要终点事件发生率：死亡、心肌梗死和靶血管血运重建。KastratiA，NEJM,2004,350:232-238第14页/共30页研究的外延性该研究排除标准：胰岛素依赖性糖尿病具有出血素质者严重、未控制的高血压患者(SBP>180)血小板计数低于10万或高于60万/立方毫米血红蛋白低于10g/dlKastratiA，NEJM,2004,350:232-238第15页/共30页CHARISMA多种危险因素亚组氯吡格雷＋阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01严重出血率2.01.2P=0.07中度出血率2.21.4P=0.08（n=3284）第16页/共30页CHARISMA亚组分析症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时中度出血率显著增高（％）2064终点事件6.97.9P=0.046氯吡格雷＋ASAASA严重出血率1.61.4P=0.39中度出血率2.11.3P<0.001有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者,并符合特定入组条件者，n=121538第17页/共30页氯吡格雷加阿司匹林与单用阿司匹林预防动脉粥样硬化事件（CHARISMA）BhattDL,etal,NEJM2006;354:17060123456789阿司匹林阿司匹林加氯吡格雷总体多个危险因素患者有症状动脉粥样硬化疾病患者心血管死亡、MI、卒中GUSTO中度或重度出血第18页/共30页CABG术前抗血小板RichardH.Hongo,JACC,2002;40;231-237N=224,平均年龄67岁第19页/共30页CABG术前抗血小板RichardH.Hongo,JACC,2002;40;231-237N=224,平均年龄67岁第20页/共30页老年患者出院时处方率较低（在无禁忌症的患者中）100%90%80%70%60%50%40%30%20%5060708090年龄（年）比例阿司匹林β-受体阻滞药降脂药物ACE抑制剂氯吡格雷75mgAlexanderKA,JAmcollCardiol2005;46:1479-87第21页/共30页对PCI围手术期ASA的推荐

ACC/AHAPCI指南2007ASA162mg-325mg/dBMS支架后至少服用1个月；

SES支架后至少服用3个月；

PES支架后至少服用6个月。此后75mg－162mg/d终身服用。对易于发生出血的患者，可以采用低剂量阿司匹林治疗－75mg-162mg/d第22页/共30页氯吡格雷75mg/dBMS支架后至少服用1个月（出血高危患者服用2周）

SES和PES支架后所有患者至少服用12个月；对明显出血倾向的患者，FDA认可的使用时间为SES-3个月，PES–6个月

1年以后继续治疗的理想疗程尚不明确，需要根据患者风险/获益综合考虑对PCI围手术期ASA的推荐

ACC/AHAPCI指南2007第23页/共30页告知患者术后将采用双重抗血小板治疗（DAT）及其风险如果患者不愿意和不能够采用足够长时间的双重抗血小板治疗，应采取其他的治疗方法为减少DAT所致出血的发生率，可以采用小剂量阿司匹林(75mg－162mg/d)长期治疗择期手术应推迟至1年以后；对无法推迟的手术，在接受DES的高危患者，围手术期应考虑采用阿司匹林治疗对PCI围手术期双重抗血小板治疗的推荐

ACC/AHAPCI指南2007第24页/共30页老老年患者的多重抗血小板治疗北京协和医院47名80岁以上的专家中，因服用联合抗血小板药物(阿司匹林:75~100mg/d,氯吡格雷75mg/d,未用负荷剂量)而导致中、大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例提示,老老年患者的双重抗血小板治疗所致严重出血的比例远远超过1.8%(阿司匹林)和2.1%(两药联用)。纪宝华，中国医学论坛报第25页/共30页不同种族患者的差别将国外中老年人群的用药剂量用至国人老年患者存在一定的不确定性临床研究均排除80岁以上的老年,且不同种族的体重差异较大。对老年高危患者抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,适当减低用药剂量：较低剂量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情给予负荷剂量，80岁以上人群采用联合抗血小板、抗凝治疗应该慎重。纪宝华，中国医学论坛报第26页/共30页针对老老年患者尚未解决的问题从治疗的风险/效益来说单药治疗还是联合治疗更为理想?

联合用药的剂量应该是多少?

围手术期是否应该采用负荷剂量，负荷剂量应该是多少?

对那些患者应该避免使用DES?第27页/共30页对老年围手术期患者

应该考虑的一些问题