缺血性心卒中TIA新指南

缺血性心卒中TIA新指南第1页/共26页指南的主要更新内容增加（充分的文献证实）睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化是复发性卒中危险因素；糖尿病部分扩展至糖尿病前期。降低卒中复发的潜在因素：强调改善生活方式和控制肥胖。修订部分：颈动脉狭窄、心房颤动、人工心脏瓣膜、妊娠及颅内动脉粥样硬化等危险因素。Fabry病（弥漫性体血管角质瘤）的章节因其罕见性和特殊性而被删除。2014第2页/共26页临床无症状性脑梗死颅脑影像学检查（可识别）定义为假定血管源性的脑实质损伤且没有可归咎于该病变的急性神经功能缺损。看似静止性的脑梗死是缺血性卒中的典型危险因素，增高了缺血性卒中复发的风险，尽管没有症状，但可能存在未被识别的神经系统体征。确定为卒中二级预防中的一个重要和新兴问题。2014第3页/共26页血压新指南明确提出了降压目标值对于明确SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg但以往未进行过治疗的缺血性卒中或TIA患者，有必要在发病后数天启动降压治疗(I级推荐；B级证据)缺血性卒中或TIA患者：发病数日内将血压控制在<140／90mmHg；近期腔隙性梗死患者：收缩压<130mmHg。2014第4页/共26页血压生活方式：限制食盐摄入；减轻体重；摄入富含水果、蔬菜和低脂乳制品的饮食；规律的有氧体力活动；以及限制饮酒量。现有可靠资料：利尿药或利尿药+血管紧张素转换酶抑制药联合应用有效(I级推荐；A级证据)。2014第5页/共26页血压具体药物和目标值的选择应综合考虑药物的药理学特点、作用机制以及可能提示药物适应证的患者具体特征(如闭塞性颅外脑血管病、肾功能异常、心脏疾病和糖尿病)，在此基础上进行个体化治疗(11a级推荐；B级证据)。2014第6页/共26页血脂新指南不再设立低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值（缺少大样本随机对照试验）；不再推荐升高高密度脂蛋白胆固(HDL—C)的药物治疗。对于合并其他动脉粥样硬化病变（ASCVD）的缺血性卒中或TIA患者，应根据2013年指南进行处理，包括生活方式调整、饮食指导和药物治疗推荐。2014第7页/共26页血脂2013指南--他汀类药物推荐了四类他汀治疗获益人群（即四类人群）“四类人群，三类他汀”（1）临床确诊的ASCVD者；（2）原发性LDL-C升高≥190mg/dl（4.9mmol/L）、年龄≥21岁者；（3）无ASCVD的糖尿病，年龄在40～75岁之间，LDL-C在70～189mg/dl（1.81～4.89mmol/L）之间者；（4）无ASCVD或糖尿病，年龄在40～75岁之间，LDL-C在70～189mg/dl之间，10年ASCVD风险≥7.5%者。第8页/共26页血脂指南推荐不同他汀的治疗强度（2013）第9页/共26页葡萄糖代谢紊乱和糖尿病糖尿病前期概念：空腹血糖受损(IFG)：(5．6～6.9mmol／L)、糖耐量受损(IGT)：75g口服葡萄糖耐量试验2h血糖水平为(7.8～11．0mmol／L)以及糖化血红蛋白(HbAlC)中度升高(正常值5．7％一6．4％)。在TIA或缺血性卒中发病后，所有患者均应通过空腹血糖检测、HbAlC或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。糖化血红蛋白(HbAlC)的重要性，急性疾病会暂时扰乱血糖检测，因此在临床事件发生后立即检测HbAlC可能比其他筛选测试更准确2014第10页/共26页超重和肥胖肥胖被定义为体质指数(bodymassindex，BMI)>30kg／m2，已被证明是CHD和过早死亡的独立危险因素。流行病学研究提示，卒中风险从BMI20kg／m2开始，呈近似线性增高，也就是说，BMI每增高1kg／m2，卒中风险增高5％。有TIA或卒中患者均应通过测量BMI／进行肥胖筛查(I级推荐；C级证据)。(新推荐)尽管减肥对心血管危险因素有确切的益处，但减肥对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处尚不确定(Ⅱb级推荐；C级证据)。(新推荐)2014第11页/共26页生活方式和营养饮食、运动和体重管理营养：(1)营养评估：营养过剩或营养不良（个体化营养咨询）；(2)不推荐常规补充某种维生素或复合维生素；(3)减少钠盐摄入(<2.4g／d或1.5g／d)；(4)地中海式饮食，强调蔬菜、水果、全粒谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉摄入量。2014第12页/共26页运动每周参加至少3～4次中到高强度有氧运动；每次运动应平均持续40min。中等强度：达到出汗或心率明显加快的程度(如快步走和健身车)高强度：慢跑等活动(Ⅱa级推荐；C级证据)。(修订后)对于缺血性卒中后残疾患者，可考虑在医疗卫生人员(如物理治疗师或心脏康复医生)的监督下开始一项运动计划(1Ib级推荐；C级证据)。2014第13页/共26页睡眠呼吸暂停由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，因此该人群应常规进行睡眠呼吸暂停检测阳性患者应进行持续气道正压通气治疗2014第14页/共26页有症状颅外段颈动脉狭窄有症状颅外段颈动脉狭窄：颈动脉血管成形支架置入术(CAS)和颈动脉内膜切除术(CEA)颈动脉多普勒超声检查不适合颅外段颈动脉的长期随访新指南更偏重于药物治疗，手术干预也倾向于CEA，对CAS的推荐程度较低，不推荐动脉旁路移植术。2014第15页/共26页颅内动脉狭窄新指南推荐采用阿司匹林而非华法林治疗，可根据具体情况加用氯吡格雷进行短期双抗治疗。新指南基本上不认可血管内支架置入术和旁路移植术。2014第16页/共26页心房颤动(1)对于没有其他明显致病因素的急性缺血性卒中或TIA患者，发病后6个月内进行长期心律监测(约30d)；(2)大部分伴有心房颤动的卒中或TIA患者，发病后2周内开始口服抗凝药，维生素K拮抗药(VKA)(如华法林)仍为首选(I级推荐；A级证据)，新型抗凝药也得到了肯定的推荐，包括阿哌沙班(I级推荐；A级证据)、达比加群(I级推荐；B级证据)和利伐沙班(1Ia级推荐；B级证据)2014第17页/共26页心脏病变急性心肌梗死伴左心室附壁血栓的缺血性卒中或TIA患者应给予至少3个月的口服维生素K拮抗药（VKA）治疗对于在接受足量VKA治疗期间发生缺血性卒中或TIA的风湿性二尖瓣疾病患者，可考虑联合使用阿司匹林2014第18页/共26页抗血小板治疗TIA或缺血性卒中发病后预防再次卒中初始治疗选择：阿司匹林单药治疗阿司匹林+缓释型双嘧达莫(潘生丁，哌醇定)氯吡格雷单药治疗在缺血性小卒中或TIA发病后24h内可考虑开始阿司匹林和氯吡格雷联合治疗并持续90d.2014第19页/共26页主动脉弓粥样硬化伴有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者：推荐使用抗血小板药和他汀类药物预防卒中复发，不推荐主动脉斑块动脉内膜切除术。2014第20页/共26页高同型半胱氨酸和抗磷脂抗体不推荐对缺血性卒中或TIA患者常规筛查高同型半胱氨酸水平和抗磷脂抗体。虽然补充叶酸、维生素B6和维生素B12能降低高半胱氨酸水平，但并未显示能预防卒中。抗心磷脂抗体综合征所致的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗。2014第21页/共26页妊娠相关卒中新指南认为，当存在除妊娠以外需要抗血小板治疗的低危状态时，在妊娠前3个月可根据临床情况考虑使用普通肝素、低分子量肝素或不治疗；在妊娠前3个月之后给予小剂量阿司匹林(50～150mg／d)2014第22页/共26页关于原因不明性卒中提示连续30dHolter监测--潜在的心房颤动；更长时间的动态血压监测--了解夜间高血压、清晨高血压或应激状态高血压，得出更为具体的血压平稳控制指导；连续进行经颅多普勒(TCD)微栓子检测-