绝经前后诸症肖

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绝经前后诸证

第2页/共50页教学目的要求【掌握】绝经前后诸证的辨证论治。【熟悉】绝经前后诸证的定义、主要机理。第3页/共50页病案：雷某，女，49岁，教师，住北京。主诉：月经失调，潮热汗出、失眠1年，加重1个月。现病史：2010年10月送外甥上大学，午饭后出现尿频，无尿痛，接着出现难以控制的流涎，需不断用纸巾塞在舌下吸收唾液，大约4小时症状消失。此后出现潮热汗出，每天数次，睡眠欠佳（易醒，醒后难入睡）。近1个月不能入睡，潮热汗出每天数十次，逢晚9－11时出现舌根下难以控制的流延，夜尿多，腰酸，曾在当地中西医治疗未效，患者因睡眠严重障碍，感即将崩溃，心烦，纳呆。舌暗，苔白厚，脉沉滑。第4页/共50页一、定义妇女在绝经前后出现与绝经有关的症状者称之（烘热汗出，烦躁易怒，头晕目眩，耳鸣心悸，失眠健忘，腰痠背痛，精神倦怠，手足心热，或伴月经紊乱等）。发作次数和时间无规律性，短者数月，长者可迁延数年以至十数年不等。本病相当于西医学绝经综合征，可参照本病治疗。第5页/共50页二、病因第6页/共50页（一）西医认为

1.卵巢功能减退,低雌激素血症是症状基础

2.社会环境、性格、心理因素机体诱发原因第7页/共50页

（二）中医认为

1、肾虚是致病之本

2、肾虚可导致多脏病理改变第8页/共50页1、肾虚是致病之本第9页/共50页

《素问》“女子…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸绝，地道不通，故形坏而无子也”第10页/共50页病因病机

妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，往往是“有余于气，不足于血”，所以临床上以阴虚证居多第11页/共50页肾阴虚肾水不足以涵养肝木，易致肝肾阴虚或肝阳上亢；肾阴亏虚，肝血不足，肝失柔养，疏泄失常，出现肾虚肝郁；肾水不足，不能上济心火，出现心肾不交。第12页/共50页肾阳虚经断前后，肾气渐衰，若素体虚弱，肾阳虚衰，或过用寒凉及过度贪凉取冷，可致肾阳虚惫，脏腑失煦，遂致经断前后诸证发生。若命门火衰而不能温煦脾阳，出现脾肾阳虚。第13页/共50页肾阴阳俱虚肾为水火之宅，内藏元阴元阳，阴阳互根，阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑或激发、推动机体的的正常生理活动而致经断前后诸证发生。第14页/共50页2、肾虚导致多脏腑改变出现：肝肾阴虚心肾不交脾肾虚弱肾阴阳俱虚肾虚夹瘀第15页/共50页三、诊断要点

病史发病年龄多在45~55岁，若在40岁以前发病者，应考虑为卵巢早衰。

第16页/共50页临床表现月经紊乱血管舒缩症状精神、神经症状心血管症状泌尿、生殖道症状骨质疏松皮肤改变第17页/共50页

（1）月经紊乱：（无排卵性周期）月经周期不规则持续时间长月经量多第18页/共50页（2）血管舒缩症状：70-85％有阵发性烘热汗出；持续1年－3年；10％－20％可持续终身。第19页/共50页绝经综合征情绪障碍发生率增加：国外报道绝经综合征情绪障碍发生率为11%-21%国内报道发生率为29％-38%。雌激素缺乏会提高老性痴呆症发生率。（3)精神、神经症状：第20页/共50页（4)心血管症状：动脉粥样硬化心肌缺血心肌梗死高血压第21页/共50页（5)泌尿、生殖道症状：泌尿道症状：盆底松弛，括约肌松弛尿失禁生殖系统变化：阴道干涩，外阴瘙痒，性交不适性功能减退第22页/共50页（6)骨质疏松：约25%妇女患有骨质疏松症发生与雌激素下降有关第23页/共50页骨折：桡骨远端股骨颈椎体第24页/共50页（7）皮肤改变皮肤色素沉着，皮肤营养障碍致皮炎、瘙痒。第25页/共50页症状最早出现的症状常为潮热、汗出和情绪改变。潮热从胸前开始，涌向头部、颈部和面部，继而出汗，汗出热退，持续时间长短不定，短者数秒，长者数分钟，发作次数也多少不一；情绪改变表现为易激动，烦躁易怒，或无故悲伤欲哭，不能自我控制。尚有头晕头痛，心悸失眠，腰酸背痛，月经紊乱等。晚期症状则有阴道干燥灼热，阴痒，尿频急或尿失禁，皮肤瘙痒等第26页/共50页检查妇科检查外阴、阴道、子宫不同程度的萎缩，阴道分泌物减少。实验室检查血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平增高，雌二醇（E2）水平下降。第27页/共50页四、诊断与鉴别诊断第28页/共50页（一）诊断

1、年龄：多在45岁——55岁之间。

2、症状：烘热、汗出、情绪变化是最早出现的典型特异性症状。第29页/共50页3、检查指标(1)FSH测定：正常月经周期血浆中FSH为3.4IU/l—20IU/l。绝经后FSH增加>40(2)LH测定：LH为1.6IU/l—60IU/l，绝经后LH增加5倍—10倍。

FSH/LH绝经前<1，绝经后>1。第30页/共50页（3）心电图似缺血表现常见S—T段下降T波低平或倒置可出现二、三联律第31页/共50页

（4）骨密度检查：腰痛、骨骼酸痛、骨折的绝经前后妇女应做骨密度检测。第32页/共50页（二）鉴别诊断1、生殖器官疾病鉴别：子宫内膜癌、宫颈癌、子宫息肉、子宫肌瘤（必要时取宫内膜或宫颈活检）。2、与内科疾病鉴别：神经官能症、甲状腺功能亢进、冠心病。第33页/共50页五、治疗激素替代疗法（HRT）中医药综合疗法生活方式的改变和心理训练第34页/共50页（一）西医治疗原则1、一般治疗。2、激素替代治疗(HRT)：补充雌激素为关键。适应证：主要包括因雌激素缺乏所致各系统症状。第35页/共50页

禁忌证：（1）妊娠、严重肝病、胆汁淤积性疾病；（2）血栓栓塞性疾病；（3）原因不明的子宫出血；（4）雌激素依赖性肿瘤。第36页/共50页

1、绝经综合征特点:

涉及多系统病变多系统症状同时或某一系统为主

2、中医证型特点：中医证型具有多样性和个体性（二）中医药治疗思考第37页/共50页3、辩证要点：（1）辨证抓四诊证候，辨别肾虚属性（2）辨清肾虚有否兼症第38页/共50页4、治疗原则：（1）治疗在于纠正心、肝、肾、脾多脏阴阳失调（2）注重清除“火”、“瘀”、“湿”三个病理因素（3）轻、中度患者可中医药治疗，重度患者（月经过继发性贫血、严重抑郁、焦虑症状者）必要时中西医结合治疗。第39页/共50页5、辨证论治

肾阴虚证主要证候：经断前后，头晕耳鸣，腰酸腿软，烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，或皮肤瘙痒，月经周期紊乱，量少或多，经色鲜红。舌红，苔少，脉细数。治法：滋肾益阴，育阴潜阳。方药：左归饮（《景岳全书》）加制首乌、龟板。熟地山药山茱萸茯苓枸杞炙甘草第40页/共50页肾阳虚证主要证候：经断前后，头晕耳鸣，形寒肢冷，腰酸膝软，腹冷阴坠，小便频数或失禁，带下量多，月经不调，量多或少，色淡质稀，精神萎靡，面色晦暗。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。治法：温肾壮阳，填精养血。方药：右归丸（方见崩漏）。第41页/共50页肾阴阳俱虚证主要证侯：经断前后，时而畏寒恶风，时而潮热汗出，腰酸乏力，头晕耳鸣，五心烦热，月经紊乱，量少或多。舌红，苔薄，脉沉细治法：补肾扶阳，滋肾养血。方药：二仙汤（《中医临床方剂手册》）加生龟板、女贞子。仙茅仙灵脾当归巴戟黄柏知母第42页/共50页心理治疗

通过说理开导，解除疑惑，疏导解郁，移情易性，安静养神等来达到七情调和的目的。第43页/共50页病案：雷某，女，49岁，教师，住北京。主诉：月经失调，潮热汗出、失眠1年，加重1个月。现病史：2010年10月送外甥上大学，午饭后出现尿频，无尿痛，接着出现难以控制的流涎，需不断用纸巾塞在舌下吸收唾液，大约4小时症状消失。此后出现潮热汗出，每天数次，睡眠欠佳（易醒，醒后难入睡）。近1个月不能入睡，潮热汗出每天数十次，逢晚9－11时出现舌根下难以控制的流延，夜尿多，腰酸，曾在当地中西医治疗未效，患者因睡眠严重障碍，感即将崩溃，心烦，纳呆。舌暗，苔白厚，脉沉滑。第44页/共50页学习小结第45页/共50页1、定义绝经前后妇女出现与绝经相关症状者。第46页/共50