抗心律失常药专业知识培训专家讲座

抗心律失常药专业知识培训第1页迟缓型心律失常

(bradyarrhythmia)窦性心动过缓

（病窦综合征）传导阻滞

快速型心律失常

（tachyarrhythmia）

房性期前收缩

心房纤颤

心房扑动

室性期前收缩

阵发性室上性心动过速

室性心动过速

心室颤动抗心律失常药专业知识培训第2页

工作细胞:心房肌/心室肌

(非自律细胞)心肌细胞

自律细胞:组成特殊传导系统细胞:窦房结/房室结/浦肯野细胞心肌特征:自律性,兴奋性,传导性,收缩性抗心律失常药专业知识培训第3页

快反应细胞:心房肌/心室肌/浦肯野

(0期除极由Na+介导)心肌细胞

慢反应细胞:窦房结/房室结(0除极由L-Ca2+介导)心肌特征:自律性,兴奋性,传导性,收缩性抗心律失常药专业知识培训第4页0—Na+内流(快)Ca2+内流(慢)1—K+外流2—Ca2+内流、K+外流3—K+外流4—自律细胞-----Na+、Ca2+内流,衰减K+外流(If)非自律细胞----Na+-K+泵抗心律失常药专业知识培训第5页不应期有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP)ERP说明:Na+通道重新开放最短时间ERP/APD大意味着心肌不起反应时间延长抗心律失常药专业知识培训第6页膜反应性是指膜电位水平与其所激发0相最大上升速率（Vmax）之间关系。

膜反应性是决定传导速度主要原因。膜反应性和传导速度抗心律失常药专业知识培训第7页二、心律失常发生电生理学机制（一）冲动形成障碍（二）冲动传导障碍

（三）基因缺点(四）离子靶点假说抗心律失常药专业知识培训第8页特点：频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易引发异常冲动发放，称为触发活动（triggeredactivity）。2后除极与触发活动

分为:早后除极(EAD)迟后除极(DAD)后除极（afterdepolarization）抗心律失常药专业知识培训第9页APD过长（EAD）（DAD）抗心律失常药专业知识培训第10页900090抗心律失常药专业知识培训第11页抗心律失常药专业知识培训第12页（一）冲动形成障碍

1.自律性异常……主要机制

⑴自律C4相自发除极速率⑵最大舒张电位与阈电位之间差距二、心律失常发生电生理学机制

抗心律失常药专业知识培训第13页（二）冲动传导障碍1．单纯性传导障碍

2．折返激动（reentry）指冲动经传导通路折回原处而重复运行现象。邻近细胞ERP长短不一也会引发折返。抗心律失常药专业知识培训第14页正常冲动传导单向阻滞区浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成1CAB2单向阻滞和折返CAB抗心律失常药专业知识培训第15页邻近细胞ERP长短不一引发折返正常冲动传导1CAB1CAB单次折返－早搏；屡次折返－心动过速ERP短抗心律失常药专业知识培训第16页解剖性折返：如预激综合征（Woff-parkinson-Whitesyndrome,WPW)1）存在解剖学环路2）环路中各部位不应期不一致3）环路中有传导性下降部位表现：阵发性室上性心动过速心房纤颤、心房扑动抗心律失常药专业知识培训第17页房室结窦房结预激综合征右心房左心房右心室左心室房室束浦氏纤维浦氏纤维左束支右束支房室旁路(肯氏束)抗心律失常药专业知识培训第18页功效性折返：

如急性心肌梗死后细胞间耦联（cell-cellcoupling）改变---折返型室速

（三）基因缺点Q-T间期延长综合征（longQ-Tsyndrome,LQTS)突变基因：3#--SCN5A基因—心肌钠通道7#--HERG基因----Ikr通道11#--KVLQT1基因--IKS通道抗心律失常药专业知识培训第19页第二节抗心律失常基本电生理作用及药品分类一、抗心律失常基本电生理作用（针对起源异常）：（一）降低自律性：（二）降低后除极与触发活动：（针对传导异常）：消除折返激动抗心律失常药专业知识培训第20页1.减慢4相自动除极速率：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流--→自律性↓2.增大最大舒张电位：促进3相K+外流---增加最大舒张电位--使其远离阈电位--→自律性↓（一）降低自律性：抗心律失常药专业知识培训第21页3.提升动作电位发生阈值（上移阈电位）：钠通道或钙通道阻滞药。4.延长APD：可延长心动周期，从而减慢自动起搏（一）降低自律性：抗心律失常药专业知识培训第22页

早后除极：Ca2+内流↑所致－－－钙拮抗药迟后除极：细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流----钙拮抗药+Na+通道阻滞药（二）降低后除极与触发活动：抗心律失常药专业知识培训第23页（三）改变膜反应性而改变传导性，消除折返激动

1.增强膜反应性加紧传导

取消单向阻滞如：苯妥英钠:促K+外流---最大舒张电位↑--与阈电位距离↑--传导↑；

抗心律失常药专业知识培训第24页2.减弱膜反应性而减慢传导，使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而终止折返激动。奎尼丁：抑制Na+内流---Vmax↓传导↓抗心律失常药专业知识培训第25页（四）改变ERP及APD而降低折返1．ERP↑﹥APD↑→绝对延长2ERP↓﹤APD↓→相对延长3．促使邻近细胞ERP不一（长短不一）趋向均一。抗心律失常药专业知识培训第26页降低4相除极速率提升阈电位增大最大舒张电位延长动作电位时程抗心律失常药专业知识培训第27页二、抗心律失常药品分类Ⅰ类——钠通道阻滞药

ⅠA类适度阻滞钠通道:

奎尼丁、普鲁卡因胺ⅠB类轻度阻滞钠通道:

利多卡因、苯妥英钠ⅠC类显著阻滞钠通道:

氟卡尼、普罗帕酮抗心律失常药专业知识培训第28页（二）Ⅱ类：β肾上腺素受体阻断药

代表药:普萘洛尔。（三）Ⅲ类：选择地延长复极过程药

代表药:胺碘酮。（四）Ⅳ类：钙拮抗药

代表药:维拉帕米。抗心律失常药专业知识培训第29页

一、Ⅰa类药——钠通道阻滞药

适度(-)Na+通道,(-)K+通道

↑钠通道失活后恢复开放所需时间---↑ERP及APD抗心律失常药专业知识培训第30页一、奎尼丁quinidine

（ⅠA,广谱抗心律失常药）【起源】

金鸡纳抗心律失常药专业知识培训第31页奎尼丁（quinidine）【药理作用】.膜稳定作用:阻滞Na+,K+通道

抗胆碱作用：阻断M-受体；

阻断受体:扩血管—低血压抗心律失常药专业知识培训第32页1.降低自律性抑制4相Na+内流,降低浦氏纤维自律性.对窦房结自律性影响弱,原因:直接:抑制4相Na+内流间接:抗胆碱作用可抑制迷走神经抗心律失常药专业知识培训第33页(-)

Na+内流---膜去极化能力↓---ERP↑

(-)K+外流---膜复极化延缓---APD↑2．延长不应期绝对延长抗心律失常药专业知识培训第34页3减慢传导（心房肌、心室肌、浦氏纤维）但加紧房室结传导抗心律失常药专业知识培训第35页转律前先用强心苷、β-R阻断药、

钙拮抗药？？

强心苷+奎尼丁抑制房室传导↓心室频率维持窦性节律先后奎尼丁强心苷等奎尼丁抗心律失常药专业知识培训第36页4．对植物神经影响

奎尼丁阻断α受体--血管舒张抗胆碱作用抗心律失常药专业知识培训第37页1.胃肠道反应2.“金鸡纳”反应

轻者：听力减退、耳鸣、视力含糊、胃肠不适

重者：复视、神志不清、谵妄、精神失常奎尼丁【不良反应】抗心律失常药专业知识培训第38页3.心脏毒性(严重)治疗量→Q-Tc↑高浓度→窦房阻滞、房室阻滞、室性心动过速抗心律失常药专业知识培训第39页4.奎尼丁晕厥或猝死(偶见)

发作：患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停顿，出现阵发性室上性心动过速，室颤而死原因：过量,心室内弥漫性传导障碍奎尼丁抗心律失常药专业知识培训第40页⑴人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤⑵药品抢救：①ivgtt异丙肾上腺素②或阿托品(-)迷走神经→HR＞110bpm奎尼丁晕厥抢救办法抗心律失常药专业知识培训第41页③乳酸钠pH↑→促K+进入细胞→↓血钾浓度血液偏碱→↑奎尼丁与血浆蛋白结合④静脉补钾及补镁，使复极趋于一致。钾经过钠泵进入细胞，镁是泵激活剂，必须同时补镁抗心律失常药专业知识培训第42页【药品相互作用】1.与苯巴比妥、苯妥英钠适用3.与血管舒张药适用：α-R(-)+硝酸甘油→严重体位性低血压4.与地高辛适用：↓地高辛肾去除率2.与双香豆素、华发林适用

竞争与血浆蛋白结合抗心律失常药专业知识培训第43页

普鲁卡因胺Procainamide

（广谱抗心律失常药）【药理作用】：特点（与奎尼丁比较）1膜稳定作用≈奎尼丁2抗胆碱作用微弱3不阻断受体普鲁卡因胺抗心律失常药专业知识培训第44页【临床应用】：广谱抗心律失常1房扑和慢性房颤:＜奎尼丁2室性心动过速:＞奎尼丁3急性心肌梗塞，口服可预防室性心律失常（猝死）发生【不良反应】：较奎尼丁少且轻

红斑狼疮样反应普鲁卡因胺抗心律失常药专业知识培训第45页ⅠB类利多卡因lidocaine抑制Na+内流,促进K+外流仅作用于希-浦氏系统(室性)抗心律失常药专业知识培训第46页【药理作用】

1.↓浦氏纤维自律性

促进K+外流—最大舒张电位↑—远离阈电位—自律性↓(-)4相Na+内流--自律性↓

利多卡因抗心律失常药专业知识培训第47页(-)

Na+内流---膜去极化能力↓---ERP↑

促进K+外流---膜复极化加速---APD↓2．延长不应期相对延长抗心律失常药专业知识培训第48页3.传导速度----复杂⑴治疗浓度无影响⑵细胞外高K+时---传导↓(心梗时用)⑶血K+降低---传导↑利多卡因抗心律失常药专业知识培训第49页各种室性心律失常1急性心梗诱发室性心律失常--首选2强心苷中毒所致室性心律失常

3各种器质性心脏病引发室性心律失常利多卡因【临床应用】抗心律失常药专业知识培训第50页【不良反应】1CNS：嗜睡、头痛、视力含糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停顿（麻醉剂）2传导阻滞：大剂量偶见窦性过缓、房室阻滞3眼震颤是利多卡因毒性早期信号利多卡因抗心律失常药专业知识培训第51页ⅠB类苯妥英钠phenytoinsodium【药理作用】膜稳定作用：仅作用于希-浦氏系统1自律性：促进K+外流---浦氏纤维自律性↓2缩短不应期：浦氏纤维和心室肌3传导性：复杂室性心律失常（尤其是强心苷所致）与强心苷结合Na+-K+-ATP酶解离—恢复酶活性抗心律失常药专业知识培训第52页1C类:普罗帕酮氟卡尼仅用于危及生命室速抗心律失常药专业知识培训第53页Ⅱ类药普萘洛尔（-受体阻断+膜稳定作用）【作用】1-受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结2直接稳定细胞膜（大剂量）浦氏纤维：(-)0相Na+内流--传导↓普萘洛尔

抗心律失常药专业知识培训第54页【应用】与交感N兴奋相关各种室上性心律失常甲亢、精神激动、运动--房颤、房扑、阵发性室上性心动过速；尤以窦性心动过速，疗效最好普萘洛尔

抗心律失常药专业知识培训第55页胺碘酮amiodarone(乙胺碘呋酮)Ⅲ类特点：起效慢，维持久，作用广泛不良反应多1膜稳定作用：阻滞钠、钾、钙通道2非竞争性、-R阻断作用3阻断T3、T4与受体结合

胺碘酮抗心律失常药专业知识培训第56页【不良反应】1甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减2间质性肺炎：可形成肺纤维化，激素治疗3角膜微结晶沉淀：停药消失4心脏抑制：窦性心动过缓，传导阻滞5胃肠道反应胺碘酮抗心律失常药专业知识培训第57页Ⅳ类—维拉帕米Verapamil

【药理作用】阻断慢钙通道1.↓自律性:(-