爱爱医资源急腹症专家讲座

急腹症临床诊疗思维及程序

DiagnosticThoughtsandProcedureofAcuteAbdomen普外二科韩杰爱爱医资源急腹症第1页

急性腹痛诊治过程中面临迷惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊疗病变复杂多样，多与消化系统相关，但也可为全身疾病伴随症状之一，包括内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊疗、不恰当检验或治疗，造成贻误病情、人财浪费爱爱医资源急腹症第2页何谓急腹症？急腹症与急性腹痛区分——急腹症特点急腹症诊疗与判别诊疗急腹症临床诊疗思维及程序爱爱医资源急腹症第3页一、急腹症定义

急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要伎俩若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊疗和及时处理腹部疾患”——《外科学》第6版“……急性腹痛依据治疗方法不一样，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》萧树东主编爱爱医资源急腹症第4页二、对腹痛机制认识腹痛：一个主观感受。腹部神经受到局部或全身理化原因刺激后，所引发一系列保护性防御反应警戒信号。腹内病变引发腹痛五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血爱爱医资源急腹症第5页

Α-δ纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚冲动；C纤维：传导慢，产生含糊钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；

壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位很好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，所以壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。爱爱医资源急腹症第6页

腹部病变产生三类腹痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功效紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：准确定位在病变部位，较猛烈。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)感觉或痛觉过敏带（Head’szones），定位较准确。C纤维脊髓后角背角细胞放射（感应、反射、牵涉性）痛Α-δ纤维爱爱医资源急腹症第7页内脏痛与躯体痛差异内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器牵拉、痉挛、膨胀所引发，对疼痛感觉比较含糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引发腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。爱爱医资源急腹症第8页

急性腹痛临床分类

炎症性

穿孔性腹部病变

梗阻性

内脏破裂

缺血性

腹外病变

内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变

爱爱医资源急腹症第9页三、急腹症诊疗遵照“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释标准，不要过分依赖复杂检验。病史体格检验辅助检验综合分析爱爱医资源急腹症第10页（一）病史腹痛与年纪、性别、职业关系起病方式和诱因腹痛性质腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状关系既往史、个人史、月经史爱爱医资源急腹症第11页急腹症诊疗——（一）病史腹痛与年纪、性别、职业关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、猛烈活动、上感……爱爱医资源急腹症第12页急腹症诊疗——（一）病史腹痛性质（“定性”）

可表示腹内不一样病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊疗极其关键。

连续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血连续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）爱爱医资源急腹症第13页急腹症诊疗——（一）病史腹痛程度

相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔

壁层腹膜含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定很好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，所以壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。爱爱医资源急腹症第14页急腹症诊疗——（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛伴否放射痛

可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。

腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石

（放射痛常被猛烈腹痛所掩盖，问诊应注意提醒）

爱爱医资源急腹症第15页表1腹痛定位普通规律胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位前肠远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰T5、T6~T8、T9上腹部、剑突与脐孔之间中肠小肠、阑尾、右半结肠T8、T11~L1脐周后肠左半结肠、乙状结肠、直肠T11~L1小腹部，脐孔与耻骨之间爱爱医资源急腹症第16页表2内脏疾病腹痛时放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛)胃、十二指肠背部胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宫、附件腹股沟、大腿内侧膀胱腹股沟输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊睾丸脐部心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下爱爱医资源急腹症第17页（二）体格检验体格检验是诊疗急腹症客观依据全身情况普通情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检验检验次序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。爱爱医资源急腹症第18页急腹症诊疗（二）体格检验——腹部检验视诊

腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊由非痛部位痛处，由浅深叩诊听诊脐右1分钟/5分钟

爱爱医资源急腹症第19页急腹症诊疗（二）体格检验——腹部检验

“肛、殖、量、穿”检验无需特殊器械，首诊医生能够独立完成，对提升确诊率、降低误漏诊有很大帮助。肛直肠、子宫直肠陷窝殖阴道（宫体、宫颈、附件）量

肝/脾/腹围穿腹腔穿刺/腹腔灌洗爱爱医资源急腹症第20页急腹症诊疗——

（三）辅助检验是诊疗主要依据。首诊医生不应过分依赖太多辅助检验，而应立足于病史和体格检验。三大常规例行检验。尿潜血/尿糖X线

胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超

急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT

对实质脏器、血管病变极具诊疗价值内镜

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化脓性病变爱爱医资源急腹症第21页四、急腹症临床诊疗思维及程序培养急腹症临床诊疗思维，应从关键三点着手：

1、急腹症与内科急性腹痛判断

2、“一元化”解释所出现症侯群

3、定性、定位、定因诊疗

全部诊疗、判别诊疗均建立在⑴详细问询病史；⑵全方面体格检验；⑶合理综合分析基础上。

爱爱医资源急腹症第22页急腹症临床诊疗思维及程序（一）急腹症与急性腹痛判别外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发烧等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其它部位仅为放射痛爱爱医资源急腹症第23页急腹症临床诊疗思维及程序（一）急腹症与急性腹痛判别内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无显著腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变急性腹痛常有他部位阳性体征爱爱医资源急腹症第24页表3急腹症和内科急性腹痛判别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状普通无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛

＋±反跳痛

＋－肌担心

＋±腹膜刺激征演变连续、进展片断、减轻或消失其它部位体征无常有爱爱医资源急腹症第25页急腹症临床诊疗思维及程序（一）急腹症与急性腹痛判别

经过问询病史、体格检验，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引发？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛相关内科疾病判别与急性腹痛相关妇科疾病判别与急性腹痛相关泌尿系疾病判别

爱爱医资源急腹症第26页急腹症临床诊疗思维及程序（一）急腹症与急性腹痛判别

内科医师遇以下情况应请相关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发烧，且体温逐步增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊疗未明、经内科处理无好转者爱爱医资源急腹症第27页急腹症临床诊疗思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛判别

———（内科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹连续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌担心。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发烧。心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图改变。爱爱医资源急腹症第28页急腹症临床诊疗思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛判别

——（内科）变态反应性疾病过敏性紫癜（腹型）

儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛造成腹痛—亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、连续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛……

爱爱医资源急腹症第29页急腹症临床诊疗思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛判别

———（内科）血液病

白细胞降低性腹痛白细胞降低症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发烧、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病……

爱爱医资源急腹症第30页急腹症临床诊疗思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛判别

———（内科）神经、精神性腹痛

腹型癫痫儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。连续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发烧。注意问询病史。爱爱医资源急腹症第31页急腹症临床诊疗思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛判别

———（内科）代谢性疾病

糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可猛烈痛、压痛、肌担心，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。爱爱医资源急腹症第32页急腹症临床诊疗思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛判别

———（内科）中毒性疾病铅中毒

急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部猛烈绞痛，压痛不固定、无肌担心，连续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确铅作业或接触（含铅汽油）。爱爱医资源急腹症第33页急腹症临床诊疗思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛判别

——妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血：宫外孕肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症爱爱医资源急腹症第34页急腹症临床诊疗思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛判别

——妇科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发烧，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举痛。卵巢破裂滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14~30岁育龄妇女，突发猛烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无担心。宫颈坚实无触痛。爱爱医资源急腹症第35页急腹症临床诊疗思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛判别

——妇科疾病

卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检验触及触痛肿块。B超。异位妊娠6周左右停经史，猛烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌担心不显著，反跳痛显著，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。爱爱医资源急腹症第36页急腹症临床诊疗思维及程序(一)急腹症与急性腹痛判别

——泌尿系疾病

肾、输尿管结石侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌担心；排尿异常、血尿。腹平片。爱爱医资源急腹症第37页急腹症临床诊疗思维及程序

(二)定性诊疗

腹内病变致急性腹痛普通由以下五种性质病变引发炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性爱爱医资源急腹症第38页急腹症临床诊疗思维及程序

(二)定性诊疗炎症性

腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……

腹痛特点：

1、由含糊到明确，由轻到重2、连续性3、炎性病变所在处症、征最显著4、全身中毒反应在腹痛后显著

爱爱医资源急腹症第39页急腹症临床诊疗思维及程序（二）定性诊疗穿孔性

胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。

腹痛特点1、骤然发生、状如刀割样2、连续性3、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X线膈下游离气体爱爱医资源急腹症第40页急腹症临床诊疗思维及程序（二）定性诊疗梗阻性

肠、胆、输尿管、卵巢……腹痛特点1、多急骤2、初阵发、间歇性，后连续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后出现全身中毒症状爱爱医资源急腹症第41页急腹症临床诊疗思维及程序（二）定性诊疗内脏破裂

外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……）腹痛特点1、起病急骤（+外伤史）2、连续存在、腹膜炎较显著3、腹穿为血性液4、失血性休克

爱爱医资源急腹症第42页急腹症临床诊疗思维及程序（二）定性诊疗缺血性

动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）……腹痛特点1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛猛烈、连续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现爱爱医资源急腹症第43页急腹症临床诊疗思维及程序（二）定位诊疗依腹痛和阳性体征部位定位（见表3）依腹痛特征定位如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿……爱爱医资源急腹症第44页表4急性腹痛部位与疾病关系疼痛部位腹内病变腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫心梗、心包炎右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎下腹痛脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)右下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕左下腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症爱爱医资源急腹症第45页急腹症临床诊疗思维及程序（二）定因诊疗对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠…）后，终将面临定因诊疗：腹膜炎（原发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）……初诊医生需要较扎实、全方面基础（病理、病生理、解剖学…）及临床各专业知识；常需借助辅助检验（甚或手术/病理）确定病变原因。急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：爱爱医资源急腹症第46页急腹症诊疗思维及程序病史体检辅助检验急腹症定性定位定因内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛爱爱医资源急腹症第47页临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”诊疗思路要求临床医师既要掌握多学科疾病基础知识，也要培养、提升对各种病症逻辑思维能力，以到达正确诊疗。急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是诊疗主要。寻求诊疗步骤和初步处理办法是相辅相成，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊疗；在明确诊疗过程中实际上已对该病进行了对应处理。病情复杂时“剖析诊疗法”是诊疗思维和程序处理基本标准、全部内涵。特点：依据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清楚。“走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。爱爱医资源急腹症第48页急腹症临床诊疗思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所出现症侯群对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵照一个标准。包含二方面内容：①用一个疾病尽可能解释全部出现症状，防止诊治时“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸②将疾病出现征候群尽可能用一个疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造