糖尿病围手术期治疗

糖尿病围手术期治疗第1页/共35页手术对血糖的影响手术前的准备术中、术后的处置糖尿病围手术期治疗的内容第2页/共35页糖尿病……手术约50%的糖尿病患者一生中会经受1次手术；外科手术病人合并糖尿病的约为2%；在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3；约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断；合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。EldidgeAJ,StarJW.Anaesthes1996;5:45.黄汉源，曾宪九.糖尿病学(池芝盛主编)P323-6.JacoberSJ,SowersJR.ArchInternMed1999;159:2405-11.第3页/共35页手术…影响血糖的因素手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高<20mg/dl(1.11mmol/L)，大手术可使血糖升高37-82mg/dl(2.05-4.55mmol/L)；手术类型：创伤大、人体耗损多增加胰岛素需要量；垂体或肾上腺切除、脓肿或感染脏器的切开引流或去除，缓解应激状态（减轻胰岛素抵抗），使其需要量减少；手术相关用药：麻醉药（乙醚、氟烷）、糖皮质激素、抗生素（加替沙星）可不同程度的升高血糖；第4页/共35页常见手术合并症感染（切口感染，肺部感染，泌尿系感染）出血（吻合口出血，消化道出血）与血糖有关：酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖静脉血栓形成第5页/共35页血糖异常对手术预后及合并症的影响血糖过高（>13.9mmol/L,250mg/dl）可致伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；严重高血糖（>33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。第6页/共35页手术、应激对胰岛素需求的影响应激状态、外伤、手术时需增加0.5~2倍手术日期第7页/共35页术前检查项目血糖控制水平：

FBGPBGHbA1c糖化白蛋白尿酮体肝、胆、胰、肾脏功能：

ALTASTTBDB淀粉酶脂肪酶CrUN血液电解质、蛋白水平：

K+Na+Cl-

Ca+P-CO2CPTPAlb凝血指标炎症指标（血尿常规）第8页/共35页术前血糖控制水平的影响因素手术的迫切性即刻缓期择期手术性质（创伤程度）小中大患者承受手术的能力年龄少中老脏器功能好中差以往血糖水平正常中等不详差血糖控制力度弱强第9页/共35页术前口服降糖药的调整小手术（<2h），几乎不影响进食小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）——术前血糖控制良好、中等：维持术前治疗差：辅用胰岛素治疗，择期手术第10页/共35页术前口服降糖药的调整中大手术FBG<6.7mmol/L术前2-3天停长效降糖药

6.8-8mmol/L术前7天合用胰岛素

8~mmol/L术前7天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短效胰岛素急诊手术即时停用全部口服药第11页/共35页术前胰岛素的应用合用胰岛素治疗模式（中、小手术）2次/日（预混胰岛素），3次/日（短、速效）强化胰岛素治疗模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1预混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰岛素泵（皮下注射）第12页/共35页胰岛素强化治疗的必要性糖尿病患者发生危重症的频率和需要手术干预的机会都比非糖尿病患者要多强化胰岛素治疗是最好的模拟生理需求的降血糖方式，有助于快速控制血糖强化胰岛素治疗可以单一方式全面控制血糖，并几乎不影响脏器功能强化治疗模式可对应病情变化及时变更CoursinDBetal；Perioperativediabeticandhyperglycemicmanagementissues.CritCareMed2004；32(4suppll):s116-s125.第13页/共35页胰岛素泵的优势胰岛素泵——持续胰岛素皮下注射模式（CSII,continuoussubcutancousinsulininfusion）术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*）在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量（27.0±7.9/30.2±5.8天*）减少低血糖发生（3.84%/21.42%*）*p<0.05刘洁等；临床内科杂志2005；22(4):272-3第14页/共35页胰岛素泵的优势微量泵——持续静脉胰岛素输注（CVII,continuoussubcutancousinsulininfusion）术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*）在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量（27.0±7.9/30.2±5.8天*）减少低血糖发生（3.84%/21.42%*）*p<0.05刘洁等；临床内科杂志2005；22(4):272-3第15页/共35页大静脉营养液输注时胰岛素应用24小时持续静脉输液（注意胰岛素的生理需要量）

营养液、胰岛素分道泵入

持续输液泵控制液量，微量泵控制胰岛素量营养液、胰岛素同道泵入

持续输液泵控制液量以白天为主间断静脉输液（注意停用时胰岛素的需要量）

营养液、胰岛素同道泵入

持续输液泵控制液量第16页/共35页胰岛素静脉输注剂量调整血糖监测水平（mmol/L）处理<4.4停止静滴30分钟，给50%糖水15-20ml,30分钟后再测一次血糖，血糖>5.6mmol/L后再开始滴注葡萄糖液（同时进行）4.4–6.7胰岛素滴速减慢，减少0.3U/h6.7–10.0不变10.1-13.3增加0.3u/h13.4-16.7增加0.6u/h>16.7增加1u/h第17页/共35页胰岛素静脉输注的模式静脉补充含糖制剂时--辅助治疗根据治疗需要、患者胰岛素敏感情况、血糖水平按1U胰岛素：3~6克葡萄糖比例配置液体注意：

输液速度（单位时间胰岛素用量）与血糖的关系输液器对液体中胰岛素洗脱的影响（玻璃>塑料）第18页/共35页急诊手术前血糖控制措施约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症；急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平：如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L)，纠正酸碱平衡；如有数小时余地，积极控制血糖<15mmol/L，纠正酮症后再进行手术；急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。注意监测血糖…第19页/共35页手术中血糖控制措施监测血糖，1次/2小时，或酌情；<2小时手术，无需用胰岛素；平时需胰岛素治疗，尤其是>40U/日，需用胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血糖降至<15Mm/L可改用含糖液体，根据血糖情况配用胰岛素，纠正酮症。第20页/共35页手术后血糖控制强化血糖控制模式——持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持24h与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为主者，注意胰岛素给与时间及作用间的差；间断胰岛素皮下注射：中小手术，手术恢复期，能定点进食者；维持口服降糖药或原治疗：小手术。第21页/共35页术前、术中葡萄糖的补充为保证人体功能所需，每日应补充150-200克葡萄糖（脑细胞和红细胞需用葡萄糖100-150克/日，体内糖原储备300-400克，仅维持2天）。大、中手术中须用5-10克葡萄糖/小时，以抑制脂肪分解、防止酮症和低血糖。术前禁食者，应给与适量激化液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液）。第22页/共35页术后葡萄糖和胰岛素的应用小手术不影响正常进食，在监测血糖的基础上，调整口服降糖药或胰岛素用量，达到血糖良好控制水平；中、大手术需静脉补充营养，全天总热量的70%左右需由葡萄糖提供，根据血糖水平、胰岛素抵抗情况按1-6g:1U比例配用，并紧随病情变化调整两者的比例，控制血糖，防止低血糖；能进食者，可按进餐情况辅用皮下注射胰岛素，术后2周内仍按强化胰岛素治疗模式，手术痊愈后可考虑恢复术前治疗模式。第23页/共35页比利时Leuven研究1评价危重患者强化胰岛素治疗的意义第24页/共35页重症手术患者的强化胰岛素治疗前瞻性、随机和对照研究常规组：血糖>215mg/dL，采用胰岛素治疗强化组：血糖>110mg/dL，采用胰岛素治疗并且血糖维持在80–110mg/dL研究对象：2000.2.2~2001.1.18之间，外科监护病房的1548例病人设计：人数血糖控制目标强化治疗组76580～110mg／dl

常规治疗组783180～200mg／dlvandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367第25页/共35页危重手术患者强化胰岛素治疗：

发病率和死亡率均明显改善强化治疗达到80–110mg/dL的血糖范围，减少死亡率(-34%)、败血症(-46%)、透析(-41%)、输血(-50%)和多元神经疾病(-44%)vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367降低率

(%)死亡败血症透析多元神经疾病输血34%46%41%44%50%N=1,548第26页/共35页住进监护病房后天数住进监护病房后天数住院生存率（%）ICU中的生存率（%）强化治疗增加ICU及住院患者的生存率转出ICU患者生存率住院患者生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367第27页/共35页Leuven-1研究结论强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mg／dl(6.1mmol/l)的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367第28页/共35页NICE-SUGAR研究：不同的发现第29页/共35页Intensiveconventionalglucosecontrolincriticallyillpatients（NICE-SUGAR）强化降糖组(入组n=3054,降糖目标4.5～6.0mmol/L，90天评估

n=3010)常规降糖组(入组n=3050,降糖目标<10.0mmol/L，90天评估n=3012)NEnglJMed,2009,360(13):1283-1297.1、总死亡率2、心源性死亡与致死性卒中3、其他心血管性疾病致死率4、神经系统疾病致死率5、呼吸系统疾病致死率6、其他病因所致病死率7、低血糖P<0.05P<0.0128天123456790天病死率（%）第30页/共35页AACE/ADA2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80~110mg/dl更高的强化降糖目标MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131第31页/共35页2007年中国