从2014年版胰岛素泵治疗指南看泵发展与应用

14版泵治疗指南是在09、10版指南

基础上的又一次飞跃全球第一部胰岛素泵治疗指南由两大学会共同制定中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华医学会内分泌分2009年在09版基础上进行修订增加了胰岛素泵使用中常见的故障及解决方法大量引用国内文献，总结中国泵使用经验2010年三大学会共同制定

中国医师协会内分泌代谢科医师分会

中华医学会内分泌学分会

中华医学会糖尿病学分会在10版基础上，对胰岛素泵技术的进一步发展和新的循证证据进行的更全面、更细化的更新2014年第一页，共35页。第一页，共35页。胰岛素泵治疗的定义胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。第二页，共35页。第二页，共35页。第一部分胰岛素泵技术的发展及使用现状第二部分新型胰岛素泵治疗带来更多获益目录第三页，共35页。第三页，共35页。胰岛素泵的发展历史1984年，有最大剂量限制功能，可在家中使用

90年代，体积小，便于操作和携带的胰岛素泵开始广泛用于临床1979年时代杂志，《人工胰腺》，可随身携带1963年背包式胰岛素泵，体积大21世纪第四页，共35页。第四页，共35页。具有实时动态血糖监测功能的胰岛素泵系统可以更好的优化糖尿病管理CSII+SMBGCSII+回顾式CGMCSII+实时CGM优化胰岛素强化治疗方式更符合生理胰岛素分泌的输注方式全球唯一兼具CGM和CSII的血糖管理系统实时动态胰岛素泵系统HermanidesJ,etal.DiabetMed,2011;28:1158-1167.CSII+实时CGM+低血糖暂停功能半自动闭环胰岛素泵具有低血糖暂停输注功能第五页，共35页。第五页，共35页。CSII+回顾式CGMCSII+实时CGMCGM回顾性实时性+回顾性数据下载三天后下载实时信息，随时下载高低报警无有，及早发现，及时干预报告信息只含动态信息包括动态、胰岛素和饮食量等信息血糖趋势预警无有，及时知晓血糖快速变化佩戴自由度佩戴2个机器，不能洗澡只需一个机器，可以洗澡

实时动态监测胰岛素泵的技术进步第六页，共35页。第六页，共35页。具有实时动态血糖监测功能的胰岛素泵已在我国上市中国市场主要胰岛素泵型号技术参数比较第七页，共35页。第七页，共35页。低血糖暂停输注功能的概念第八页，共35页。第八页，共35页。具有当探头监测到低血糖时，胰岛素泵具有自动停止输注功能。胰岛素停止输注时间2小时后恢复输注或人为恢复输注。美国FDA批准MiniMed530G和Enlite探头上市，且将产品归在新的人工胰腺类产品中。它是首款半自动闭环胰岛素泵系统。欧洲半闭环胰岛素泵—Veo（754）美国MiniMed®530G2013年11月-FDA批准美敦力MiniMed530G实时动态胰岛素泵系统和Enlite探头在美国以人工胰腺类产品上市具有低血糖暂停输注功能的半自动闭环胰岛素泵第九页，共35页。第九页，共35页。我国越来越多的T2DM长期使用泵治疗胰岛素泵进入中国市场15年现约3000家医院开展了胰岛素泵治疗长期使用胰岛素泵患者已近4万据推测接受短期胰岛素泵治疗的患者已近百万T1DM44%T2DM54%其他原因糖尿病2%我国胰岛素泵长期使用者调查显示的使用泵患者分布情况第十页，共35页。第十页，共35页。第一部分胰岛素泵技术的发展及使用现状第二部分新型胰岛素泵治疗带来更多获益目录第十一页，共35页。第十一页，共35页。短期胰岛素泵治疗适应证1型糖尿病患者需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者住院期间：需要短期胰岛素强化治疗的新诊或已诊2型糖尿病患者2型糖尿病患者伴应激状态；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前准备糖尿病患者的围手术期血糖控制。第十二页，共35页。第十二页，共35页。不宜短期应用胰岛素泵治疗者酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。第十三页，共35页。第十三页，共35页。长期胰岛素泵治疗适应证1型糖尿病患者需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；作息时间不规律，不能按时就餐者；不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者；需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病

(如，胰腺切除术后等)。第十四页，共35页。第十四页，共35页。不宜长期应用胰岛素泵治疗者不需要长期胰岛素治疗；对皮下输液管过敏；不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者；患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者；有严重的心理障碍或精神异常者；无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者。第十五页，共35页。第十五页，共35页。中国1型糖尿病诊治指南（2012）血糖控制目标（一）第十六页，共35页。第十六页，共35页。血糖控制目标（二）中国2型糖尿病防治指南2013版第十七页，共35页。第十七页，共35页。血糖控制目标（三）住院高血糖的短期管理以及特殊人群的血糖控制目标参见《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》第十八页，共35页。第十八页，共35页。降糖药物的洗脱期根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前12～24h输注低于计算剂量50%的胰岛素。第十九页，共35页。第十九页，共35页。血糖监测及胰岛素剂量调整治疗开始阶段应每天监测4～7次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。第二十页，共35页。第二十页，共35页。血糖监测及胰岛素剂量调整（续）达到治疗目标后每日自我监测血糖2～4次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGM）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。第二十一页，共35页。第二十一页，共35页。胰岛素泵血糖精细调整原则

——先调基础输注率，再调餐前大剂量第一步：先看整体，调整基础率与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（2原则）餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比）血糖升高超过2mmol/L则增加基础率，血糖降低超过2mmol/L则减少基础率----任何非进食比较，血糖波动不超过2mmol/L.第三步：再调大剂量（3原则）同一餐前后相比，餐后血糖升高超过3mmol/L增加餐前大剂量，

降低超过3mmol/L减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖第二十二页，共35页。第二十二页，共35页。实时动态监测胰岛素泵的优势2：具有实时动态血糖显示功能，患者随时可以观察血糖变化，提升信心，增强治疗医从性，并总结其生活方式的变化对血糖的影响，逐渐改变不良的生活方式5患者血糖、胰岛素基础率、大剂量等等一目了然，方便临床调整治疗方案4兼有餐食不同输注方式的功能，针对不同饮食结构，调整大剂量输注3：兼有大剂量向导功能，更智能化的调节大剂量1具有血糖高低值报警系统，使得临床医生能够更大胆的调整方案第二十三页，共35页。第二十三页，共35页。STAR3研究结果实时动态监测胰岛素泵与胰岛素每日多次注射相比

具有实时动态监测功能的胰岛素泵比每日多次注射降低A1C0.6%

未增加低血糖的发生BergenstalRM,etal.NEnglJMed.doi:10.1056/NEJMoa1002853.月A1C0.6%胰岛素每日多次注射+SMBG胰岛素泵+实时动态血糖监测第二十四页，共35页。第二十四页，共35页。STAR3研究结果实时动态胰岛素泵增加2-3倍的血糖达标率！！！血糖达标率（%）成人达标：A1C<7%ADA年龄特殊化的A1C治疗目标：6-12岁<8%，13-19岁<7.5%34%12%44%20%TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

第二十五页，共35页。第二十五页，共35页。STAR3研究结果监测频率与降糖疗效呈显著正相关：探头使用时间越长，血糖下降越显著n=27n=46n=108n=56TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

第二十六页，共35页。第二十六页，共35页。STAR3研究结果原MDI组转化为实时动态胰岛素泵治疗后3个月A1C即显著下降，一直维持到6个月(P<0.001).原3C组血糖持续改善TheSTAR3Studycontinuationphase,DiabetesCare2011.

3C）3C第二十七页，共35页。第二十七页，共35页。RealTrend研究结果筛查基线研究结束3个月77.588.599.5p<0.001胰岛素泵+实时CGM0.55%胰岛素泵+SMBGp<0.001RaccahD,etal.DiabetesCare.2009;32(12)245-2250.胰岛素泵+实时动态血糖监测与胰岛素泵+SMBG相比第二十八页，共35页。第二十八页，共35页。低血糖：Bode研究每个低血糖事件的平均持续时间（分钟）阶段1阶段2低血糖报警关闭低血糖报警关闭低血糖报警关闭低血糖报警打开实时动态的低血糖报警功能减少50%的低血糖持续时间

BodeB,GrossK,RikaloN,etal.Alarmsbasedonreal-timesensorglucosevaluesalertpatientstohypo-andhyperglycemia:theguardiancontinuousglucosemonitoringsystem.DiabetesTechnolTher.2004;6(2):105-113.50%低血糖界限为3.9mmol/L每个低血糖事件的平均持续时间（分钟）第二十九页，共35页。第二十九页，共35页。实时动态监测胰岛素泵的推荐流程第三十页，共35页。第三十页，共35页。胰岛素泵治疗起始剂量未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：1型糖尿病：一日总量(U)＝体重(kg)×(0.4～0.5)2型糖尿病：一日总量(U)＝体重(kg)×(0.5～1.0)已接受胰岛素治疗的患者可根据之前的胰岛素用量计算：一日总量(U)＝用泵前胰岛素用量(U)×(70%～100%)2型糖尿病患者：用泵前胰岛素用量×(80%～100%)第三十一页，共35页。第三十一页，共35页。胰岛素泵治疗起始基础输注率

1U胰岛素能平衡的碳水化合物量第三十二页，共35页。第三十二页，共35页。实时