危重病人的营养支持方案

危重病人营养支持南昌市洪都中医院1危重病人的营养支持方案1/30营养支持主要性

营养支持、机械通气和连续性血液净化（CBP）已成为当代医学救治危重症和MODS三大法宝，在治疗中起着举足轻重作用，临床营养支持理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最主要治疗技术之一。

2危重病人的营养支持方案2/30临床营养主要性营养是疾病恢复基本条件白蛋白是维持血浆胶体渗透压主要物质营养情况和免疫力有亲密关系各种营养底物参加人体代谢每一个步骤能量代谢终止，生命就会结束一些营养物质可改进病理代谢状态3危重病人的营养支持方案3/30危重病人营养支持目标

供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效。经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归，这是实现重症病人营养支持总目标。4危重病人的营养支持方案4/30危重病人营养支持标准重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人营养支持应尽早开始重症病人营养支持应充分考虑受损器官耐受能力只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持（EN）任何原因造成胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30－35Kcal/Kg*day）5危重病人的营养支持方案5/30营养支持方式

危重病人营养支持有三种方式：胃肠道内营养（EN），胃肠道外营养（PN），胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。6危重病人的营养支持方案6/30PN应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）路径。主要指：1）胃肠道功效障碍重症病人；2）因为手术或解剖问题胃肠道禁止使用重症病人；3）存在有还未控制腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。7危重病人的营养支持方案7/30肠外营养支持禁忌存在以下情况时，不宜给予：①早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功效衰竭，肝性脑病；③急性肾功效衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖还未控制。8危重病人的营养支持方案8/30PN主要营养素及其应用标准葡萄糖是肠外营养中主要碳水化合物起源，普通占非蛋白质热卡50～60％，应依据糖代谢状态进行调整。

脂肪补充量普通为非蛋白质热卡40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注。

9危重病人的营养支持方案9/30PN主要营养素及其应用标准重症病人肠外营养时蛋白质供给量普通为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮(16%蛋白质量)0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。水、电解质、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持组成成份。特殊营养素。10危重病人的营养支持方案10/30短期使用AIO(ALLINONE)(≤7d)。经外周静脉输注AIO渗透压<900mosm/L。优点：操作简便。缺点：易造成静脉炎，静脉血栓，不能长久使用。PN输注路径11危重病人的营养支持方案11/30经中心静脉输注长久使用AIO(>7d)。AIO渗透压>900mosm/L。优点：可长久使用。缺点：操作复杂，长久使用可能会产生导管内感染。AIO应12～24h匀速连续滴注。PN输注路径12危重病人的营养支持方案12/30EN适应症只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持。

PN病人，一旦胃肠道能够安全使用时，则应逐步向肠内营养或口服饮食过渡。在条件允许时应尽早开始肠内营养。13危重病人的营养支持方案13/30EN优点全方面、均衡，符合生理；维护胃肠道功效；提升机体免疫力；降低高分解代谢；降低术后并发症经济又安全。14危重病人的营养支持方案14/30维护胃肠道功效维持胃肠道结构与功效完整性；保护肠粘膜屏障，预防细菌易位；维持消化液和消化道激素分泌，保护肝脏功效；刺激和促进受损肠道尽快恢复功效。15危重病人的营养支持方案15/30提升机体免疫力改进病人营养状态，提升免疫力；保护肠粘膜屏障，预防因细菌易位造成肠源性感染；刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。16危重病人的营养支持方案16/30EN禁忌症

当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时；严重腹胀或腹腔间室综合症时。对于严重腹胀、腹泻，经普通处理无改进病人，提议暂时停用肠内营养。17危重病人的营养支持方案17/30

肠内营养路径选择与营养管放置

经鼻胃管路径：惯用于胃肠功效正常，非昏迷以及经短时间管饲病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率增加。经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸发生率降低，病人对肠内营养耐受性增加。但要求在喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口：优点是可长久留置营养管。经皮内镜下空肠造口术：优点除降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症外，降低了返流与误吸风险，并在喂养同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压重症病人。18危重病人的营养支持方案18/30特殊营养素——谷氨酰胺

谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调整与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量显著增加，被称为组织特殊营养素(tissuespecificnutrient)。19危重病人的营养支持方案19/30谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞主要能源物质维护肠黏膜屏障，降低肠通透性，预防细菌、内毒素移位。维持肠道生理功效(分泌和吸收)。促进氮平衡与蛋白质合成。调整免疫功效。机体保持足够谷氨酰胺能够特殊营养素——谷氨酰胺20危重病人的营养支持方案20/30

肌肉蛋白质降解肠道粘膜通透性增加免疫功效受损谷氨酰胺下降后果

只有补充谷氨酰胺,

才能纠正这种不良情况!

连续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降21危重病人的营养支持方案21/30特殊营养素——谷氨酰胺接收肠外营养重症病人应早期补充药理剂量谷氨酰胺。

肠外路径补充谷氨酰胺药理剂量为≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)。临床上惯用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。22危重病人的营养支持方案22/30特殊营养素——鱼油（ω-3脂肪酸）ω-3脂肪酸经过竞争方式影响传统脂肪乳剂（ω-6脂肪酸）代谢中间产物（花生四烯酸）代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有利于下调过分炎症反应，促进巨噬细胞吞噬功效，改进免疫机能。ω-3脂肪酸还可影响细胞膜完整性、稳定性，降低细胞因子产生与释放，有利于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。ω-3脂肪酸被认为有效免疫调理营养素。营养支持时可添加药理剂量鱼油（0.1~0.2g/kg•d）。23危重病人的营养支持方案23/30ω-3脂肪酸阻断过分炎症反应机制输注ω-3脂肪酸细胞膜ω-3升高竞争性抑制脂氧化酶、环氧化酶促进抗炎因子产生前列腺素3系列白三烯5系列血栓A3抑制促炎因子释放前列腺素2系列白三烯4系列血栓A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻断过分炎症反应24危重病人的营养支持方案24/30ω-3脂肪酸能够有效阻断过分炎症反应25危重病人的营养支持方案25/30特殊营养素——精氨酸

精氨酸是应激状态下体内不可缺乏氨基酸，影响应激后蛋白质代谢，参加蛋白质合成。药理剂量精氨酸能有效促进细胞免疫功效，经过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞活性等，使机体对感染抵抗能力提升。

26危重病人的营养支持方案26/30

生长激素在重症病人应用属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改进氮平衡。渡过急性应激期重症病人，在营养物提供充分前提下，可使用生长激素。27危重病人的营养支持方案27/30重症病人血糖控制

任何形式营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应防止低血糖发生。