简易心电图的识别

简易心电图的识别第1页/共105页教学目标1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。第2页/共105页心电图波形、波段的命名及测量第3页/共105页胸前导联探查电极的位置第4页/共105页第5页/共105页（一）基本概念

正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。第6页/共105页（二）分类

按心律失常的形成原因分类第7页/共105页（三）常见心律失常1

窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞窦性心律失常第8页/共105页1）正常窦性心律

（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期≥0.12s；（3）频率为成人60-100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s。

第9页/共105页窦性心律频率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。2）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。第10页/共105页心电图表现为窦性心律＜60次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。第11页/共105页同一导联上P-P间期差异≥0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。第12页/共105页规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5）窦性静止(窦性停搏）第13页/共105页第14页/共105页第15页/共105页第16页/共105页

2.期前收缩（早搏）

早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。

第17页/共105页第18页/共105页早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，其后可以跟随多个形状类似的搏动；二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏；三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏；早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。

2.期前收缩（早搏）

第19页/共105页室上性室性第20页/共105页1）房性期前收缩（房性早搏）

（1）提前出现的异常P波；（2）早搏与窦性下传的QRS波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。第21页/共105页第22页/共105页

房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。房早第23页/共105页房性早搏三联律房性早搏二联律第24页/共105页

2）房室交界性期前收缩

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。第25页/共105页3）室性期前收缩

提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；代偿间隙完全；期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。

第26页/共105页室早第27页/共105页第28页/共105页第29页/共105页

3.异位性心动过速

阵发性心动过速：≥3个连续异位心律；特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心动过速。第30页/共105页

1）阵发性室上性心动过速

P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150-240次，节律匀齐。第31页/共105页正常窦性心律房室交界性早搏阵发性室上性心动过速第32页/共105页

2）阵发性室性心动过速

≥3次室性早搏连续发生；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波变化；心室律基本匀齐，频率120-200次/min。第33页/共105页室早与室速第34页/共105页阵发性室性心动过速第35页/共105页第36页/共105页阵发性室性心动过速第37页/共105页当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。第38页/共105页3）尖端扭转型室性心动过速以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之间变化。第39页/共105页尖端扭转性室性心动过速第40页/共105页

4.扑动与颤动

当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。

第41页/共105页1）心房扑动

各导联P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，

FF间隔规整；

F波的频率一般为250-350次/min。第42页/共105页第43页/共105页第44页/共105页2）心房颤动

各导联P波消失，而代之以纤细f波；

f波大小不一，形态不同、间隔不整，

f波的频率350-600次/min；

RR间期绝对不齐；

QRS波群时间、形态一般正常。第45页/共105页心房扑动与心房颤动第46页/共105页房颤第47页/共105页

当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。第48页/共105页纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。第49页/共105页

3）房扑／房颤时心房率及其规律性

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4）心室扑动与颤动

心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200-250次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200-500次/min。第51页/共105页心房心室第52页/共105页正常窦性心律窦性静止室速第53页/共105页第54页/共105页第55页/共105页5．心脏传导阻滞

心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）；按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。

第56页/共105页1）窦房传导阻滞

Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；

Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。第57页/共105页MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）；MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。Ⅱ度窦房传导阻滞第58页/共105页第59页/共105页窦性停搏长pp间期与短pp间期无整数倍关系第60页/共105页Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞长pp间期是短pp间期的二倍第61页/共105页2）房室传导阻滞

①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。第62页/共105页Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：

P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群。

②Ⅱ度房室传导阻滞第63页/共105页第64页/共105页第65页/共105页P波与QRS波各不相关，各保持自身节律；房率高于室率；P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；P-R间期无固定关系。Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）第66页/共105页第67页/共105页3）束支传导阻滞

右束支传导阻滞（RBBB）：

V1导联呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。第68页/共105页第69页/共105页第70页/共105页第71页/共105页左束支传导阻滞（LBBB）

V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

第72页/共105页第73页/共105页第74页/共105页特例左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗：第75页/共105页预激综合征第76页/共105页高钾血症第77页/共105页围术期心律失常的治疗原则

严重(或恶性)心律失常必须立即处理

心律失常影响血流动力学时立即处理

若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等。第78页/共105页小结窦性心律及心电图特点1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。时限：＜0.11s。形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距＜0.04s。电压：＜0.25mV。2．P-R间期0.12s-0.20s。3．P-P间距匀齐，同导联P-P间距差值＜0.16s。4．频率：60-100次/min。第79页/共105页窦性心律失常窦性心动过速＞100次/min。窦性心动过缓＜60次/min。窦性心律不齐同导联P-P间距差值≥0.16s。窦性静止较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏。第80页/共105页期前收缩

房性：有P波，代偿间歇不完全无P波提前出现QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代偿间歇完全

QRS波群之后有逆行P‘波室性：无P波，代偿间歇完全第81页/共105页阵发性心动过速

室上性心动过速

3个或3个以上

房性心动过速

匀齐，突发突止频率150-240次/min

房性或交界性

交界性心动过速

期前收缩

连续≥3个早搏

室性心动过速：心室律140-200次/min

3个或3个以上的

室性早搏

扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速，心室律180-250次/min第82页/共105页扑动、颤动心房扑动：心房率250-350次/min

心房颤动：P波消失，小f波，房率350-600次/min

心室扑动：心室率200-250次/min心室纤颤：无法辨认QRS-T，频率200-500次/min

第83页/共105页心脏传导阻滞窦房传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型：P-P间隔逐渐缩短，出现漏搏后至最长（文氏现象）。Ⅱ度Ⅱ型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等于正常P-P间隔整数倍。第84页/共105页房室传导阻滞P-R间期QRS波群脱落Ⅰ度

延长，＞0.20s无不完全性Ⅱ度Ⅰ型递增有，循环往复Ⅱ型固定有，成比例完全性Ⅲ度不定P与R各自为政，房率＞室率第85页/共105页束支阻滞左束支阻滞V5导联（左胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。完全性（QRS时限≥0.12s）；不完全性（QRS时限＜0.12s）。右束支阻滞V1导联（右胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。完全性（QRS时限≥0.12s）；不完全性（QRS时限＜0.12s）；第86页/共105页心电图精髓宽窄快慢（qrs波）第87页/共105页心电图精髓1：qrs波宽的，快的，没有P波的，按室速处理，80%的正确率。GS20ml+可达龙150mg

iv，>10min推毕。后以GS44ml+可达龙300mg泵入，前6小时以10ml/H（1mg/min),6小时以后改为5ml/H（0.5mg/min），持续24-48小时。中途转律后停用，改为口服。可达龙0.2Tid，一周后改为Bid，再一周后改为Qd，逐渐停用第88页/共105页心电图精髓

2：qrs波窄的，快的，没有P波的，三种情况:

1）房颤：心室率不整齐。2）室上速：心室率很整齐。3）房扑：心室率很整齐，但可见房扑波形。第89页/共105页心电图精髓

3：Qrs波宽的，慢的，没有P波的，为室性逸搏心律，20-40次/分，要死人的，立即予肾上腺素，或（和）阿托品iv.

4：Qrs波窄的，慢的，没有P波的，为交界性逸搏心律最多，40-60次/分，相对安全。如有头晕，血压低，推阿托品。没有症状可以不处理，病因治疗。第90页/共105页心电图精髓手术科室只要把要死人的心电图看出来：1）qrs波宽的，快的，没有P波的，很快会死人。

2）qrs波宽的，慢的，没有P波的，很快会死人。3）ST段压低的，ST段抬高的急性冠脉综合征，可能会死人。4）II度以上的房室传导阻滞，II度II型窦房阻滞，窦性停搏>3秒的，要安装起搏器。尤其是第1，第2点，很快就要死人的恶性心律失常。第91页/共105页读图练习第92页/共105页心电图诊断：

窦性心律

室性早搏

心电图特点：

窦性心律

心电轴正常

室性期前收缩

QRS波及T波正常