广西临床检验质量控制与管理年会资料 围手术出血与血栓

陈文明首都医科大学附属北京朝阳医院围手术期止血功能评估及处理陈文明主任医师，教授，医学博士，博士生导师。首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任；北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任；首都医科大学血液病学系主任。北京市卫生系统“215”人才学科带头人。国际骨髓瘤工作组委员；亚洲骨髓瘤网常委；中国中西医结合学会血液病专业委员会常委淋巴瘤骨髓瘤专家委员会主任、中国医师协会血液科医师分会委员骨髓瘤专家委员会副主任委员、中国老年学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分会常委、中华医学会血液分会造血干细胞移植学组成员、中国抗癌协会血液肿瘤分会委员、中国免疫学会血液免疫分会委员。先后获国家科技重大专项、国家自然科学基金、北京市自然科学基金等10余项资助，发表学术论文160余篇。主编、参编专著8部。BLEEDINGTHROMBOSISHEMOSTASISBloodVesselsPlateletsCoagulantFactorsFibrinolysisAnticoagulantsProcoagulantactivityAnticoagulantactivity

ProcoagulantactivityAnticoagulantactivityVenousCoagulationArterialPlateletsandcoagulationThrombosisTwotypesofbloodclot影响血栓与止血的因素1血管壁(bloodvesselwall)完整性2血小板数量和质量(plateletfunction)3凝血因子(coagulation)的量与活性4抗凝(anticoagulant)与纤溶(fibrinolysis)活性5血流变学血管壁损伤

collagen

血管收缩胶原释放组织因子TF

内源性凝血途径外源性凝血途径血小板黏附、聚集血小板聚集体凝血酶原凝血酶初期止血血栓二期止血血栓（白色血栓）（红色血栓）血管在止血中的作用凝血酶血管损伤组织因子血小板胶原暴露外源凝血系统PGG2/H2血小板粘附XIIaXIITXA2血小板初发聚集凝血酶内源凝血系统

ADP血小板释放pF3纤维蛋白原纤维蛋白儿茶酚胺

5-HT

血小板初发聚集（大量）血小板栓子其它血细胞止血与血栓形成血小板止血功能血

小

板

活

化

机

制内源性凝血系统外源性凝血系统内皮损伤组织损伤IIIXIXIaXIIaIXVIIXIIa-VIIIPL-Ca2+VII-IIICa2+Xa-VPL-Ca2+凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原F1+2纤维蛋白单体纤维蛋白肽A纤维蛋白多聚体XIIIXIIIa交联的纤维蛋白多聚体TF/VIIaXXaIXIXaVIIIaIIIIaFibrinogenFibrinXIaXIVaIInitiationrTFPI(tifacogin)NAPc2IIXaformationDirect:Rivaroxaban

ApixabanIndirect:FondaparinuxIdraparinuxSR123781IIIThrombinformationHirudinAgatrobanXimelagatran()

DabigatranVAnticoagulantpathway

Drotrecogin:rAPCART-123:rTMIVAmplificationTB-402FVIIIRB006FIX

抗凝系统内源性凝血系统外源性凝血系统内皮损伤组织损伤IIIXIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIaIXaXaXIaXIIaIIa-VIIIPL-Ca2+VII-IIICa2+Xa-VPL-Ca2+组织因子途径抑制物抗凝血酶凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原F1+2纤维蛋白单体纤维蛋白肽A纤维蛋白多聚体血栓调节蛋白(+)(-)(-)XIIIXIIIa激活的蛋白C(3)VVIII蛋白S交联的纤维蛋白多聚体纤维蛋白降解产物(D-二聚体)内源性凝血系统外源性凝血系统内皮损伤组织损伤IIIXIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIaIXaXaXIaXIIaIIa-VIIIPL-Ca2+VII-IIICa2+Xa-VPL-Ca2+组织因子途径抑制物抗凝血酶凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原F1+2纤维蛋白单体纤维蛋白肽A纤维蛋白多聚体血栓调节蛋白(+)(+)(-)(-)(-)XIIIXIIIa激活的蛋白C(3)VVVIII蛋白StPAuPAPAI交联的纤维蛋白多聚体纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白降解产物(D-二聚体)a2-抗纤溶酶Classesofnewanticoagulants(Thenewanticoagulantsandthevariouslevelsinthecoagulationcascadetheyactupon)TF/VIIaXXaIXIXaVIIIaIIIIaFibrinogenFibrinXIaXIVaIInitiationrTFPI(tifacogin)NAPc2IIXaformationDirect:Rivaroxaban

ApixabanIndirect:FondaparinuxIdraparinuxSR123781IIIThrombinformationHirudinAgatrobanXimelagatran()

DabigatranVAnticoagulantpathway

Drotrecogin:rAPCART-123:rTMIVAmplificationTB-402FVIIIRB006FIXDIC前期(Pre-DIC)的诊断标准

Pre-DIC是指临床上已有DIC病因的存在，同时有凝血和纤溶功能的异常，但尚未达到DIC的确诊标准。Pre-DIC的疗效明显好于DIC的疗效。所以，Pre-DIC的诊断和治疗变得尤为重要。Pre-DIC的参考诊断标准：

(1)存在易致DIC的基础疾病。

(2)有下列一项以上临床表现：①皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；②用原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；③不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；④抗凝治疗有效。

(3)实验诊断：有下列三项以上实验异常，①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3秒以上，APTT缩短5秒以上；Fg升高；③血浆血小板活化产物(β-TG、PF4、TXB2、P-选择素)含量增加；③凝血激活分子标志物含量(F1+2、TAT、FPA、SFMC)增加；④抗凝活性降低：AT:A降低、PC:A降低；⑤血管内皮细胞受损分子标志物(ET-1和TM)增高。肝素监测：APTT：是监测肝素的首选指标，在血浆肝素浓度为0.1～1.0U／m1时有较高的敏感度。在使用肝素的第1～2天内，应每4～6小时监测1次，以后酌情决定每天的监测次数。关于监测的采血时间：若为静脉注射或皮下给药，应选择在二次用药的中点或下一次用药之前，若系静脉持续滴注，则无时间限制。肝素治疗的有效阈值是APTT检测值为正常对照值的1.5倍即可；肝素用于治疗的安全有效范围是APTT检测值为正常值的1.5-2.5倍。提示溶栓治疗可能会发生出血的指标1．治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L。2．治疗3天后，血小板计数低于50X109／L。3．APTT延长到正常对照值的2.0倍以上。提示溶栓治疗有效的指标

1．纤维蛋白原(Fg)：为1.2～1.5g／L。2．凝血酶时间(TT)：是同时检测的正常对照的1.5～2.5倍、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)为300～400nag／L、D-二聚体增高(不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高水平不同)、a2-抗纤溶酶活性(a2-AP:A)降低到参考值的30％以下为宜。

凝血检查的指控问题标本不合格

----采集的量不合格>10%----高脂血症、溶血、黄疸检测方法：光学法（受血脂、胆红素影响）磁珠法（不受血脂及胆红素影响）推荐仪器：C2000（A）、C3510高凝状态恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症血管壁损伤创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管循环淤滞房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用VTE发生的危险因素D-二聚体

急性血凝块形成激活凝血及纤溶系统D-二聚体水平升高。因此，在急性PE及深静脉血栓形成(DVT)的情况下，D-二聚体很少处于正常水平，但在肿瘤、炎症、感染、坏死、主动脉撕裂、住院或妊娠等情况下，D-二聚体可能升高。

当急性PE或DVT发生时，用定量酶联免疫分析(ELISA)或ELISA衍生(ELISA-derived)的方法检测D-二聚体的敏感性高(>95%)，特异性低(约40%)，而采用全血凝集法和定量乳胶凝集法测定D-二聚体的敏感性为85%~90%。

D-二聚体正常对PE患病可能性小或中等的患者(应用Wells量表评分<11分)，确定PE诊断的可能性极小，但D-二聚体正常可排除Wells量表评分≤4分者罹患PE的可能。术前止血功能评估及处理术中止血功能监测及处理术后异常出血及处理术前出凝血功能评估病史体检止血功能筛查术前出凝血功能评估病史（1）出血倾向平时有无出血表现（皮肤易青紫、刷牙出血、反复鼻衄、月经多，等）；有无外伤、拔牙、产后、手术后出血过多；有无慢性肝、肾脏疾病；是否正在服用影响止血的药物：抗血小板药、抗凝药等。（2）出血家族史常用止血功能筛查试验检查项目主要意义血小板计数血小板数量凝血四项APTT内源性凝血功能PT外源性凝血(肝脏合成功能)TT纤维蛋白原水平及其功能纤维蛋白原肝脏合成功能和凝血因子消耗出血时间(标准测定器法)血小板数量、血小板功能和血管壁功能止血功能筛查试验常见结果分析血小板计数APTTPT纤维蛋白原常见临床意义减少正常正常正常各种血小板减少症正常正常/延长正常正常血小板功能异常、血管壁异常/vWD常见止血功能异常的术前处理血小板减少血小板数手术范围处理<30×109/L不宜手术如急诊手术需备足血小板；ITP可予提升血小板的药物(激素，IVIg等)；术中可予抗纤溶药等止血药30~50×109/L小手术50~80×109/L中等手术自然分娩不宜硬膜外麻如行大手术，需备血小板>80×109/L较大手术剖腹产一般无需特殊处理或血小板备用>100×109/L关键部位(颅脑、眼睛)手术大型颅脑、扁桃体、消化道、泌尿道、开胸、剖腹、截肢、假瘤切除、关节置换等手术中型关节矫形、血肿清除、关节镜、阑尾手术、息肉摘取术等小型拔牙、包皮环切术、大隐静脉剥离术、表皮切割伤、轻度创伤、插管术、穿刺术等常见止血功能异常的术前处理血小板功能异常异常的原因处理获得性抗血小板药物*术前停药时间阿司匹林7-10天氯比格雷5天普拉格雷7天替格瑞洛5天(3天？)*若急诊手术，备血小板/rFVIIa、抗纤溶药等慢性肾衰等若手术宜备血小板先天性血小板无力症等若手术需备血小板*何时输注：手术当日术前*输注数量：根据需要达到的血小板数目标值，一次输入。每袋机采血小板中血小板的数量≥2.5×1011，以成人血液为4L估算，若一袋机采血小板含3×1011血小板，则2×1011（200×109）在循环中，另1/3被脾脏扣留，理论上可使血小板数提高50×109/L。因此，大多情况下，输注1~2袋可满足大多手术的要求。*输注速度：在可能情况下快速输注。输注血小板的常见问题止血功能筛查试验常见结果分析血小板计数APTTPT纤维蛋白原常见临床意义减少正常正常正常各种血小板减少症正常正常/延长正常正常血小板功能异常、血管壁异常/vWD正常延长正常正常血友病、肝素抗凝、抗凝物、FXII缺乏、FXI缺乏凝血四项异常原因不明（以APTT延长为例）常见止血功能异常的术前处理APTT延长APTT纠正试验即刻：纠正2小时：纠正即刻：纠正2小时：不纠正即刻：不纠正2小时：不纠正凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII凝血因子抑制物：FVIII抑制物等抗磷脂抗体：LA等术前筛查APTT延长中，FXII缺乏和LA阳性占相当高的比例止血功能筛查试验常见结果分析血小板计数APTTPT纤维蛋白原常见临床意义减少正常正常正常各种血小板减少症正常正常/延长正常正常血小板功能异常、血管壁异常/vWD正常延长正常正常血友病、肝素抗凝、抗凝物、FXII缺乏、FXI缺乏正常正常延长正常VitK缺乏、口服抗凝、FVII缺乏、抗凝物、肝脏疾病正常延长延长正常/降低凝血酶原、纤维蛋白原、FV、FX单一缺乏或联合缺乏，肝脏疾病减少延长延长降低DIC、严重肝病常见止血功能异常的术前处理获得性凝血功能异常异常的原因处理维生素K缺乏补充维生素K使PT基本恢复正常；若急诊手术可于手术当日予PCC或FFP替代治疗口服抗凝药术前停药或桥连抗凝；若急诊手术可于手术当日予PCC或FFP替代治疗；予维生素K纠正（术后仍需继续抗凝者给予小剂量）肝素抗凝手术前1天停用肝素，术后恢复肝素的时间酌情而定慢性肝病补充维生素K、手术当日术前补充PCC或FFP等，术中可酌情予抗纤溶等止血药术前抗凝患者的凝血纠正原则：术前口服抗凝的患者，低于有效抗凝状态的时间越短越好，尤其是有高危因素者。术前是否需要纠正华法林的抗凝作用？

不纠正：不允许；

部分纠正(INR1.5-2.0)：根据手术性质，部分外科医师接受，国内外科医师基本不接受；

完全纠正(INR<1.2,<1.5？)：国内医师希望INR至1.0。实际上，停用华法林后，INR自然回落到1.5以下一般不会增加术中出血。动脉血栓栓塞口服抗凝者的术前抗凝INR目标值3.0INR2.5术前5天停华法林＋桥连抗凝高栓塞危险低栓塞危险术前4天停华法林＋桥连抗凝术前5天停华法林无需桥连抗凝<1个月1~3个月>3个月静脉血栓栓塞口服抗凝者的术前抗凝最后一次血栓栓塞事件发生时间术前4天停用华法林术前制动/住院者是否INR<2.0时桥连抗凝无需桥连抗凝术前5天停用华法林无需桥连抗凝手术是否能延期至1个月或3个月后不可以可以术前4天停用华法林INR<2.0时桥连抗凝末次VTE<2周末次VTE2-4周大手术小手术IVC滤网无需IVC滤网术前手术术后肝素华法林肝素华法林

停用华法林至恢复使用华法林期间，换用半衰期较短的肝素（UFH或LMWH）抗凝。桥连抗凝疗法开始时间： 末次华法林后3天（60小时） 或在INR降至1.8时药物： 未分组肝素(UFH)

或低分子量肝素(LMWH)剂量： 治疗剂量给药天数： 一般为3天术前停药： UFH：术前至少6小时；

LMWH：至少18小时， 脊髓麻醉者至少再加6小时。术前桥连抗凝：时机、药物和剂量新型口服抗凝药围手术期调整药物肾功能低危出血风险手术*高危出血风险手术**达比加群（150mgBid）t1/2=14-17hCrCl>50ml/min术前停药1d（2剂）术前停药2d（4剂）t1/2=16-18hCrCl30-50ml/min术前停药2d（4剂）术前停药3-4d（6-8剂）利伐沙班（20mgQd）t1/2=8-9hCrCl>50ml/min术前停药1d（1剂）术前停药2d（2剂）t1/2=9hCrCl30-50ml/min术前停药1d（1剂）术前停药2d（2剂）t1/2=9-10hCrCl15-29.9ml/min术前停药2d（2剂）术前停药3d（3剂）*目标值：术前抗凝效果残留<12%-25%**目标值：术前抗凝效果残留<3%-6%Blood.2012;120:2954-2962先天性凝血功能异常异常的原因处理血友病*术前测定因子抑制物，并行预试验，确定能否达到手术止血所需的凝血因子水平：大手术75~100%

中等手术50~75%

小手术30~50%*输注相应的制剂：血浆源性FVIII浓缩物/rFVIII、冷沉淀、rFIX、PCC、FFP、rFVIIa等。常见止血功能异常的术前处理*输注时机：应当手术当日术前开始*每次输注量：常常输注量偏小，宜一次给予足量。但FFP有扩容作用，一次输入量不宜超过20ml/kg。*输注频率：

-根据凝血因子血浆半衰期：FVIII8~12小时，FIX18~24小时，纤维蛋白原90小时；

-根据有无消耗：活动出血、DIC。*输注天数：至创口愈合，一般需7~14天输注凝血因子的常见问题Blood.2004;104:1243-1252少见凝血因子缺乏推荐替代方案术前止血功能评估及处理术中止血功能监测及处理术后异常出血及处理术中出血：原因分析及其处理异常表现原因分析处理手术部位出血过多*手术止血不彻底；*轻型出血性疾病术前未发现或已发现的病因未纠正；*大量输陈血*存在抗凝物质，如合用肝素等*充分止血；*纠正相应止血功能的缺陷；*每输1000ml陈血应加200ml鲜血或补充FFP及血小板，并静注10%CaCl210ml。*中和抗凝物质等多部位广泛出血*DIC(继发纤溶)*原发纤溶(少见)*查找DIC诱发因素、行DIC检查，确诊后予相应处理输注浓缩红细胞后补充FFP和血