临床麻醉学(第4版)教学课件：第14章 全身麻醉期间严重并发症的防治

重点难点重点：呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压、高血压的原因、临床表现、预防和处理难点：心肌缺血、体温升高或降低、术中知晓和苏醒延迟的原因、临床表现、预防和处理第一节

呼吸道梗阻

目录分类

急性、慢性；上、下呼吸道；完全、不全性原因舌后坠分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道反流、误吸气管导管位置异常、堵塞、麻醉机故障气管受压口咽腔炎性病变、喉肿物、过敏性喉水肿喉痉挛、支气管痉挛呼吸道梗阻1.舌后坠——最常见原因：镇静催眠、镇痛药及肌松药→下颌及舌肌松弛仰卧位时重力作用舌坠向咽部阻塞上呼吸道呼吸道梗阻1.舌后坠——最常见表现

全麻诱导时呼吸囊阻力大部分阻塞——呼吸带鼾声；鼻翼煽动；吸气性困难完全阻塞——无鼾声，只有呼吸动作而无呼吸交换SpO2进行性下降呼吸道梗阻1.舌后坠——最常见处理

头后仰抬下颏托下颌无枕侧卧口/鼻咽通气道2.异物阻塞气道原因：分泌物、脓痰、血液、异物表现：即刻的机械阻塞——窒息预防：术前充分准备；足量抗胆碱药；双腔插管；及时吸引；假牙呼吸道梗阻3.反流、误吸下呼吸道梗阻原因：抗胆碱药物、阿片类药物、全麻药，特别是肌松药危害：酸性胃液误吸综合征（Mendelson综合征）表现：急性支气管痉挛，哮喘，呼吸困难、HR↑，肺水↑、弥漫性湿罗音,PaO2剧烈↓呼吸道梗阻3.反流、误吸预防术前准备：禁饮禁食；置胃管；备吸引器术前用药：危险病人：抗酸药、预防呕吐药麻醉选择：尽可能部位麻醉全麻管理：清醒插管、平稳诱导、避免胃内压增加、环状软骨加压、拔管时意识恢复，保护性喉反射恢复呼吸道梗阻4.喉痉挛表现轻度：吸气时喉鸣中度：吸气及呼气均出现喉鸣音重度：声门紧闭、气道完全阻塞呼吸道梗阻4.喉痉挛预防：避免浅麻醉操作避免缺氧及CO2蓄积处理轻度：去除局部刺激后自行缓解中度：面罩加压吸氧治疗重度加压吸氧静注琥珀胆碱气管插管环甲膜穿刺呼吸道梗阻呼吸道梗阻5.支气管痉挛原因支气管平滑肌过度敏感：如哮喘、气管炎等气管插管、反流误吸、吸痰等刺激手术刺激硫喷妥钠、吗啡呼吸道梗阻5.支气管痉挛表现呼气性呼吸困难呼气期延长、费力而缓慢哮鸣音心率增快心律失常呼吸道梗阻5.支气管痉挛处理轻度：手控呼吸即可改善重度β2-受体兴奋剂改善缺氧及二氧化碳蓄积，施行IPPV加深麻醉、给予肌松药呼吸道梗阻6.插管位置异常、堵塞、麻醉机故障表现异常呼吸运动难以解释的低氧处理检查气管导管位置、深度、双肺呼吸音检查呼吸环路及呼吸活瓣呼吸道梗阻7.气管受压原因颈部或纵膈肿物、血肿、炎性水肿压迫气管表现不同程度呼吸困难处理选择合适的管号表面麻醉清醒插管注意有无气管软化麻醉过程中检查气管导管呼吸道梗阻8.口腔炎性病变、喉肿物、喉水肿禁用硫喷妥钠可先行气管切开再麻醉诱导过敏性喉水肿抗过敏、加压给氧、气管切开第二节

呼吸抑制目录一、中枢性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制三、呼吸抑制时的呼吸管理一、中枢性呼吸抑制原因麻醉药、麻醉性镇痛药（-）呼吸中枢过度通气→CO2排出过多→（-）呼吸中枢过度膨肺→（-）呼吸中枢处理麻醉药→减浅麻醉麻醉性镇痛药→纳洛酮拮抗过度通气、过度膨肺→减少通气量二、外周性呼吸抑制原因肌松药低钾高位硬膜外阻滞处理肌松药→抗胆碱酯酶药拮抗低钾→补钾高位硬膜外阻滞→等待作用消除三、呼吸抑制时的呼吸管理表现呼吸频率慢潮气量低PaO2低CO2高三、呼吸抑制时的呼吸管理管理有效人工通气SpO2、PetCO2维持正常有自主呼吸者应行辅助通气——同步无自主呼吸者应控制呼吸频率——成人10～15次/min——小儿20～30次/min——婴儿30～40次/min潮气量——8～12ml/kg第三节

低血压与高血压目录一、低血压及其防治二、高血压及其防治一、低血压及其防治定义降低20%以上或收缩压降低达80mmHg血乳酸盐含量超标一、低血压及其防治麻醉因素麻醉药致心肌抑制及血管扩张过度通气致低CO2低血容量低钾酸中毒低体温一、低血压及其防治手术因素术中失血迷走神经反射操作压迫心脏、大血管病人因素低血糖肾上腺皮质功能不全心律失常心梗一、低血压及其防治处理补液纠正电解质及酸碱Hb达需要水平心脏疾病的处理血管活性药物激素去除病因+药物治疗二、高血压及其防治定义升高20%以上或血压升高达165/95mmHg血压过高：血压超过麻醉前30mmHg二、高血压及其防治麻醉因素气管插管操作药物氯胺酮及羟丁酸钠缺氧CO2蓄积早期二、高血压及其防治手术因素颅内手术脾切除术挤压脾脏嗜铬细胞瘤病人因素甲亢嗜铬细胞瘤处理充足的术前准备加深麻醉控制输液量降压药物减低CO2至正常去除病因+药物治疗二、高血压及其防治第四节

心肌缺血心肌缺血——诊断方法ECG表现S-T段压低超过1mm或抬高超过2mmT波低平、双向或倒置出现Q波，R波进行性降低传导异常心律失常心肌缺血——诊断方法ECG表现心肌缺血——原因冠脉血流不能满足心肌代谢需氧——氧供需失衡麻醉期间心肌耗氧↑或缺氧原因紧张、疼痛、恐惧→CA↑、HR↑、心脏后负荷↑血压过低或过高麻醉药抑制心肌收缩力→CO↓麻醉药舒张血管→回心血量↓供氧不足或缺氧各种原因导致HR↑、心律失常第五节

体温升高或降低体温降低（低体温）温度低于36℃诱因室温低室内通风大量输入冷液体/血液冷液体冲洗腹腔内脏长时间暴露体热产生少+体温调节抑制体温降低（低体温）温度低于36℃低体温的影响药物作用时间延长出血时间延长血液黏稠度增高氧解离曲线左移寒战反应使组织耗氧增多体温升高中心温度高低于37.5℃诱因室温和湿度过高散热↓：无菌单覆盖；阿托品下丘脑附近手术输血输液反应循环紧闭麻醉钠石灰产热体温升高中心温度高低于37.5℃体温升高的影响BMR↑；耗氧↑高热致代酸、高钾、高血糖体温＞40℃，可惊厥第六节

术中知晓、苏醒延迟和术后

认知功能障碍术中知晓定义：病人在术后能回忆起术中所发生的一切，并能告知有无疼痛常因肌松作用掩盖麻醉过浅，因此必须重视全麻的深度，包括镇静、镇痛药的应用，有条件要加强麻醉深度的监测苏醒延迟定义全麻结束后90min意识仍没有恢复者（呼唤不能睁眼和握手、对疼觉刺激无明显反应）术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）定义老年人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损第七节

咳嗽、呃逆、术后呕吐、躁动、

术后肺部感染咳嗽不良反应腹内压增加颅内压剧增血压剧增咳嗽原因及防治巴比妥类药物→（-）交感→副交感紧张度↑→诱发咳嗽冷挥发性麻醉药或气管内分泌物刺激浅麻醉胃内容物返流误吸呃逆原因手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经全麻诱导时大量气体压入胃内防治足量肌松药术后呃逆给予地西泮、氟哌利多，针刺，膈神经阻滞术后呕吐原因麻醉药作用：吸入、静脉手术种类：胃肠道病人情况：术前饱胃、幽门梗阻等不良影响加剧伤口疼痛、伤口裂开误吸、窒息水、电解质、酸碱失衡第八节

恶性高热恶性高热MalignantHyperthermia（MH）概念：在易感体质的患者中，由麻醉药物激发，骨骼肌代谢亢进所导致的一种以骨骼肌强直，突发性高热和高代谢状态为特征的临床综合征全麻相关、散在发病、防不胜防、闻之色变体温增高肌张力增高代谢亢进麻醉药物易感人群骨骼肌代谢亢进MHS定义病因学常染色体显性遗传，患者子女有50%的几率患此病易感人群恶性高热家族史某些先天性疾病随机性发病机制肌浆网钙离子的重摄入减少（重摄入是终止肌肉收缩必不可少的），引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状诱因典型的MH由琥珀胆碱或挥发性吸入麻醉药（恩氟烷、异氟烷、七氟烷）触发临床表现高热：体温急剧升高PETCO2增高，PaO2下降无法解释