糖尿病肾病钠潴留血管紧张素Ⅱ型糖尿病肾素

糖尿病肾病钠潴留血管紧张素Ⅱ型糖尿病肾素第1页/共43页前言第2页/共43页高血压并糖尿病（DM）患病率据2002年卫生部组织全国27万居民营养与健康状况调查显示，18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，患病人数1.6亿多DM患病率为2.6%，IFG患病率为1.9%。全国DM现患人数2000多万，近2000万人患IFG第3页/共43页高血压与DM的关联高血压在DM人群中患病率约40%-60%高血压死亡者10%患DM，DM患者中44%死亡与高血压有关，35%-75%有并发症的DM者与高血压有关在入选UKPDS3648例NOD患者中（MAG52岁、男性59%），高血压患病率达39%。HypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens.1993;第4页/共43页据高血压状况分析的DM患病率（Framingham）AdaptedfromKannel.JAMA.1996男性女性第5页/共43页高血压增加2型DM并发症危险高血压DM者与正常血压DM者相比：与DM相关性CV事件所致死亡1.82倍MI、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率1.56倍HypertensioninDiabatesStudyGroup.JHypertens.1993第6页/共43页高血压并DM者与非DM正常血压

者-CVD事件相对危险性比较压者危险性非糖尿病正常血糖尿病者危险性增加2倍糖尿病高血压者危险性增加4倍HypertensioninDiabetesStudy.JHypertens.1993心血管事件相对危险性第7页/共43页不同SBP水平DM与非DM者男性CVD死亡率比较（MRFIT：12年随访）每万病人年的心血管死亡率Stamler.JDlabaterCare.1993≥mmhg糖尿病非糖尿病第8页/共43页

发病机制干预试验筛查与诊断

治疗第9页/共43页糖尿病伴发高血压的发病机制

高血压

2型糖尿病

肥胖

神经因素

高胰岛素血症

交感神经兴奋增强

心房利钠肽

钠潴留

儿茶酚胺增多肾动脉狭窄

血管反应性增强

基因“原发性”糖尿病肾病

钠潴留

血管紧张素Ⅱ

1型糖尿病

肾素-血管紧张素系统活跃

第10页/共43页高胰岛素血症致高血压的机制

胰岛素依赖性胰岛素依赖性血管扩张障碍葡萄糖摄取减少

血管壁张力血管壁脂质内皮素血管平滑平滑肌腹型钠潴留沉积肌增生[Ca2+]I肥胖增加周围阻力

血管顺应性降低血管收缩血管内膜血管壁血容量内皮功能异常增强中膜增厚张力增加增加

胰岛素抵抗胰岛素分泌增加高血压周围组织葡萄糖提供减少第11页/共43页

发病机制

干预试验筛查与诊断

治疗`第12页/共43页高血压并DM者CVD发病明显增高，严格控制血压和血糖可降低CVD发病？

第13页/共43页事件事件数事件/千病人年相对危险95％CI心血管死亡

90mmHg2111.10.990.54-1.82

85mmHg2111.23.031.29-7.13

80mmHg73.73.011.28-7.08高血压并DM者CV死亡与目标血压关系（HOT）第14页/共43页CAPPP结论卡托普利组DM发生率显著降低（RR=0.86,P=0.04）卡托普利比-B与利尿药更有效降低高血压并DM者临床事件卡托普利更有效地预防DM进程第15页/共43页

卡托普利阿替洛尔P值HBA1c%7.0%7.5%0.0044随机化后增加随访4年53%66%0.0015降糖药物的比例随访8年71%81%0.029卡托普利比-B更有利于

HbA1c与血糖控制（CAPPP）第16页/共43页

严格控制血压积极控制血糖所有DM相关终点24%，P＝0.0046

12％，P＝0.029DM相关死亡32%，P＝0.019

10％，P＝0.34脑卒中44%，P＝0.04311％，P＝0.52心肌梗死21%，P＝0.1316%，P＝0.052微血管并发症

37%，P＝0.0092

25%，P＝0.0099UKPDS

高血压并DM对远期预后影响第17页/共43页SHEP研究研究目的：利尿剂加阻滞剂治疗ISH与安慰剂对比对CV事件影响设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照人群：4703例60岁ISH者（DM者NO661名、占14.1%）结果：致命及非致命卒中37％、CHD发病率25％

、

糖尿病亚组获类似益处SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.

1991第18页/共43页Syst-Eur糖尿病亚组分析与安慰剂相比死亡率55％CVD死亡76％卒中73％心脏事件63％所有CV事件：DM组高于非DM组（P＝0.01－0.04）第19页/共43页HOPEDM亚组研究2型DMNO：3177名（34%）

DM与无DM者相比：主要终点（MI、中风与CV事件死亡）25%MI22%中风33%、CV事件死亡37%总死亡率24%血管重建术17%显性肾病24%YusufS.NEnglJMed.2000第20页/共43页INSIGHTDM亚组研究DM（NO：1302例占20%）与非DM者相比，需更多治疗才能达到血压同等降低，DM存在使主要预后相对危险度增高1.47倍。BrownMJ.Lancet.2000第21页/共43页ABCD研究为一项前瞻性随机双盲临床试验，共有470名2型DM合并高血压（DBP>90mmHg）随机分成严格血压控制组（治疗后血压为132/78mmHg）和适当控制组（治疗后血压为138/86mmHg），降压药为尼索地平或依那普利，随访5.3年

总病死率：严格血压控制组比适当血压控制组低（5.5vs10.7%、P=0.037）

RaymondO.DiabetesCare.2000第22页/共43页

发病机制干预试验

筛查与诊断

治疗第23页/共43页筛查在高血压人群，应作FBS或餐后血糖检测，伴其他危险因子（肥胖、DM家族史、年龄>40岁者），须检测血糖测量血压应成为DM者不可缺内容，必要时测立位血压，可发现自主神经病变，如BP>130/80mmHg改日重复测量第24页/共43页诊断高血压诊断（有DM时）：在未用降压药情况下，SBP≥130和/或DBP≥80mmHgDM诊断:是一组以血糖水平升高为特征代谢性疾病群，诊断标准如下：空腹血糖≥7.0

或任意时间血糖≥11.1mmol/L第25页/共43页

发病机制干预试验筛查与诊断

治疗第26页/共43页治疗目标

降压目标：130/80mmHg；尿蛋白排泄量1g/24小时，血压应低于125/75mmHg降糖目标：FBS在4.4-6.1mmol/L；餐后2小时在4.4-8.0mmol/L；HbAic6.5%（2002年亚太地区2型DM政策组制定标准）第27页/共43页非药物治疗

饮食管理减肥限制钠盐摄入中等强度规律运动第28页/共43页各种降压药效果是否相似？DM合并高血压者均需积级治疗各种降压药都有同样效果降压强度最为重要均需要多种药物联合UKPDSALLHATDM亚组STOP-2NORDILCONVINCEINVESTDM亚组VALUEDM亚组第29页/共43页RAS抑制药特别有效？CAPPPABCDFACETCIDNTRENAALLIFEACEI与ARB治疗DM并高血压：总死亡率CVD发生率

CVD病死率肾病发生率第30页/共43页药物治疗

非药物治疗BP不能达标，应用药物治疗BP≥130/80mmHg者，应在非药物治疗基础上加药物治疗，有微量白蛋白尿者，应直接用药物治疗DM者血压应控制在可耐受的偏低水平第31页/共43页ARB、ACEI与CCB减少NODACEI,ARB与传统用药相比LIFE

¤***CAPPP¤NS***

ALLHAT

¤***CCB与传统用药相比NORDIL¤NS

INSIGHT¤0.023ALLHAT¤NS***INVEST¤0.004ARB与CCB相比VALUE

¤***0.51对新型降压药有利对传统降压药有利(*

p=0.001

**)AdaptedfromOpieLH.JHypertension2004;22;14532第32页/共43页ACEI与ARB预防DM可能机制HenriksenEJetal.JCellPhvsiol.2003;196:171-9AT1受体第33页/共43页降压药选用原则（1）

要获得降压最大益处，选择降压药除血压水平外，还应考虑有否危险因素、临床CVD及TOD应选择对血糖、血脂及对DM并发症负面影响较小药第34页/共43页降压药选用原则（2）ACEI或ARB为治疗高血压并DM的首选药物ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，除有代谢上好处外，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或ARB用ARB或ACEI，应定期检查血钾和肾功能第35页/共43页降压药选用原则（3）血压仍未达标，可加CCB、利尿剂或-B利尿剂和-B宜用小剂量，如氢氯噻嗪不超过12.5-25mg/D，以免对脂糖代谢有不利影响第