糖尿病肾病病例理论

糖尿病肾病病例理论第1页/共34页糖尿病肾病

(Diabetickidneydisease，DKD)

第2页/共34页病例分析患者李x，男，51岁，汉族主诉：查体发现血糖高2年，肌酐升高半年余。现病史：患者2年前查体发现血糖高，空腹血糖12.88mmol/l,尿蛋白阳性，尿素氮、肌酐无明显异常，后以“2型糖尿病”就诊于我院内分泌科，尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；24h尿蛋白定量9.80g/24h；血生化示：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。神经传导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。行肾脏穿刺活检术，肾穿病理“弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病”，给予降压、控制血糖、调脂及保肾等药物治疗后好转出院。第3页/共34页病例分析出院后患者定期门诊复查，半年余前复查肾功血肌酐升高，尿中带泡沫，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无头痛、头晕，近半年来血肌酐呈持续缓慢升高趋势，2015-3-17于莱阳市中医医院门诊查肌酐207umol/l,未行特殊治疗，现患者为行进一步治疗来我院。患者近来饮食、睡眠可，大便正常小便次数及尿量无异常，体重无明显变化。糖尿病病史2年，空腹血糖最高达18mmol/l,平素皮下注射甘舒霖30胰岛素治疗，早晚分别为10U、8U，血糖控制在5.0-7.0之间。高血压病史2年，血压最高达190/90mmHg，平素口服硝苯地平缓释片20mgtid，血压控制在140-160/70-90mmHg.第4页/共34页病例分析既往史（—）个人史：吸烟30余年，40支/天；饮酒20余年，白酒半斤/天，否认其他不良嗜好婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：T：36.5℃,P：64次/min，R：17次/分，BP：158/73mmHg，体重:72kg，身高170cm。双下肢轻度水肿。第5页/共34页病例分析辅助检查2013-6-27尿常规：尿酮体+，尿蛋白3+，尿糖2+；2013-6-27血生化：血糖12.88mmol/l，总胆固醇8.29mmol/l，尿素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/l。（莱阳市中医医院）2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血红蛋白：10.8%2013-7-3尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；神经传导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。2013-7-6泌尿系超声：1.左肾囊肿；2.前列腺增生2013-7-18肾穿病理：弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病（山东大学齐鲁医院）第6页/共34页病例分析第7页/共34页病例分析——13年治疗糖尿病饮食；低盐低脂优质蛋白饮食测血压qd；测血糖qid门冬胰岛素30；二甲双胍（格华止）奥美沙坦胰激肽原酶硫辛酸前列地尔金水宝胶囊第8页/共34页病例分析辅助检查2015-3-17（莱阳市中医医院）尿常规：尿蛋白3+，尿糖+；血生化：总胆固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐207umol/l。2015-3-24（山东大学齐鲁医院）尿常规：尿蛋白2+，尿糖+，尿潜血+；尿总蛋白2.8g/l，尿白蛋白1560mg/l，尿总蛋白肌酐比值6.64；肾小管功能检查：尿免疫球蛋白G241mg/l，尿微量白蛋白1560mg/l，尿液α微球蛋白57.2mg/l，尿β微球蛋白10mg/l；糖化血红蛋白6%；血常规：HGB101g/l。血生化：白蛋白41.8g/l；尿素氮13.8mmol/l，肌酐181umol/l，尿酸533umol/l。甲状旁腺素80.1pg/ml。第9页/共34页病例分析初步诊断：1.2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变2.高血压病（3级，极高危）第10页/共34页病例分析低盐低脂糖尿病饮食优质蛋白饮食测血压bid；测血糖qid甘舒霖30阿托伐他汀20mgpoqn缬沙坦氨氯地平1片poqd前列地尔4mlivdripqd硫辛酸0.6givdripqd复方α-酮酸200mgpotid钙尔奇D600mgpoqd阿司匹林100mgqdpo海坤肾喜胶囊2粒tidpo托拉塞米20mgivdripqd多糖铁复合物150mgpoqd重组人促红素1完iuih第11页/共34页引子：糖尿病慢性并发症糖尿病肾病最主要的微血管并发症之一是目前引起终末期肾病ESRD的首要原因ESRD第12页/共34页糖尿病肾病--概述

DKD:糖尿病→慢性肾病DKD（diabetickidneydisease）：是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续超过3个月。临床上早期表现为GFR升高，随后出现微量白蛋白尿，出现显性蛋白尿后病情多不断进展，直至发展为肾衰竭。第13页/共34页发病机制1、高血糖及相关的糖代谢紊乱2、血流动力学改变肾小球：高血糖、胰岛素样生长因子、AngII、ANP。NO、PG等作用→入球小动脉扩张→肾小球内高血压、高灌注、高滤过

肾小管：Glu和水钠重吸收↑→水钠潴留、高血压3、遗传和环境因素遗传：家族聚集性/ACE基因多态性后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素第14页/共34页第15页/共34页病理1.肾小球病变（主要）2.肾小管间质病变早期：肾小管基底膜增厚，间质增多晚期：肾小管萎缩和间质纤维化3.血管病变小动脉管壁透明样物质沉积第16页/共34页病理1.肾小球病变（主要）早期：基底膜增厚，系膜基质增多晚期：肾小球硬化性变弥漫性肾小球硬化，常见但无特异性结节性肾小球硬化（K-W结节），少见但特异性较高渗出性病变沉积在毛细血管袢的纤维素帽沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴第17页/共34页病理1.肾小球病变（主要）

K-W结节第18页/共34页临床表现第19页/共34页临床表现Ⅰ型糖尿病DKD1期2期3期4期5期GFR升高升高正常或升高降低显著降低尿蛋白正常（~0）正常（~0）微量大量大量血压正常正常升高趋势昼夜节律改变高血压高血压病理无异常早期改变早期改变早/晚期改变晚期改变可逆性可逆部分可逆可控制不可逆不可逆年限0~5年5~15年6~15年10~15年~15＋年第20页/共34页临床表现2型糖尿病DKD与1型相似，起病更加隐匿高血压常见且发生更早——胰岛素抵抗并发症，早期非肾病导致就诊时常已经存在GFR显著下降和显性蛋白尿糖尿病肾小管损害高钾血症，Ⅳ型肾小管酸中毒（高血钾性RTA，醛固酮相对缺乏）第21页/共34页临床表现合并症1.原发性肾小球病变：以膜性肾病居多2.肾乳头坏死：肾绞痛，反复尿路感染，镜下血尿和中度蛋白尿3.肾血管病变（糖尿病大血管并发症）4.急性肾盂肾炎：可引起周围脓肿或败血症5.肾结核：发病率在DM中增加，治疗反应差6.药物毒性：NSAIDs，造影剂，氨基糖苷类药物。第22页/共34页诊断肾脏病理(金标准)

主要依据:肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W结节等

辅助指标:糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变Ⅰ型肾小球基膜增厚Ⅱ型肾小球系膜增生：又分为轻度（Ⅱa）和重度（Ⅱb）Ⅲ型结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson病变）：至少有1个肾小球发生系膜基质结节增大Ⅳ型晚期糖尿病性肾小球硬化第23页/共34页诊断临床诊断尿白蛋白(尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR)糖尿病视网膜病变肾功能(GFR)

第24页/共34页诊断诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的（1）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR较低或迅速下降；（3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现；（6）其他系统性疾病的症状或体征；（7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。第25页/共34页鉴别诊断原发性肾小球疾病：特征性改变，如血尿肾淀粉样变性:有肾小球系膜区结节性硬化，刚果红染色阳性高血压肾损害：肾小球动脉硬化主要累及入球小动脉轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白必要时做肾穿刺活组织病理检查糖尿病合并原发肾病？第26页/共34页预后和治疗1.生活方式的指导(饮食、运动、戒烟）2.控制血糖3.控制血压4.纠正脂质代谢紊乱5.肾脏替代治疗6.其他第27页/共34页预后和治疗——控制血糖1.血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%；对中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。（个体化治疗）2.抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物及胰岛素。可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR低于60ml·min·-1·1.73m-2时需酌情减量或停药第28页/共34页预后和治疗——控制血压1.血压控制目标：

糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为130/80mmHg2.降压药物的选择：ACEI或ARB是治疗糖尿病肾病的一线药物。（控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展）ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。第29页/共34页降压药（3）CCB：非二氢吡啶类钙拮抗：地尔硫卓和维拉帕米二氢吡啶类钙拮抗剂：硝苯地平、氨氯地平（4）利尿剂（托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯）多数糖尿病肾病合并高血压的患者，尤其血压高于130/80mmHg者需要一种以上药物控制血压，故推荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。（5）β受体阻滞剂（6）其他肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂：（7）联合用药：

已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。第30页/共34页预后和治疗——纠正脂质代谢紊乱1.血脂控制目标值：糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血LDL-C>3.38mmol/L（130mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26mmol/L（200mg/dl）。治疗目标：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并发冠心病将至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下。2.降脂药物的选择：建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。除非特别严重的混合性血脂异常，一般应单药治疗第31页/共34页预后和治疗——肾脏替代治疗GFR低于15ml·min-1·1.73m-2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。血液透析：有利于血糖和血脂的控制，但不利于心力衰竭、高血压等心血管并发症的控制，且常因