糖尿病微血管并发症

糖尿病微血管并发症第1页/共119页

糖尿病肾病－DiabeticNephropathy

糖尿病神经病变－DiabeticNeuropathy

糖尿病视网膜病变－DiabeticRetinopathy

第2页/共119页糖尿病肾病－DiabeticNephropathy

第3页/共119页糖尿病肾病是一个综合征持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高概述第4页/共119页发病机制遗传易感性：基因多态性持续性高糖肾脏血流动力学改变细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产氧化应激:第5页/共119页高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷糖尿病肾病的发病机理第6页/共119页I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;NephrolDialTransplant(9),1994.糖尿病肾病的进展速率

基线时蛋白尿>500mg/24小时和平均SCr为1.0mg/dl第7页/共119页终末期肾脏病累计率(%)05101520253002468101214161820诊断为蛋白尿后的年数2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.第8页/共119页诊断需综合分析，全面评价，主要包括：临床病理免疫病理分析并发症第9页/共119页糖尿病肾损害的临床与病理联系

分期

GFR

UAE

血压主要病理改变

Ⅰ期肾小球高滤过期 正常 正常肾小球肥大

Ⅱ期间断白蛋白尿期或 休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续

正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)

上述病变更重 大量蛋白尿

部分肾小球硬化

Ⅴ期肾功能衰竭期

大量蛋白尿

肾小球硬化荒废逐渐

注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜第10页/共119页临床诊断晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法微量白蛋白尿可以是高血压的表现30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。第11页/共119页DM病史数年（常在6～10年以上）出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200µg/min或30～300mg/24h）24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意义相当于UAE，敏感性90％，特异性84％，阈值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol

早期糖尿病肾病的诊断第12页/共119页T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，视网膜病变，有利诊断T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断肾影缩小相对出现晚高血压难控制且对盐特别敏感贫血出现较早

第13页/共119页DN鉴别诊断肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变第14页/共119页DN鉴别诊断

DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD

NDRD（肾活检证实）比例10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、HBP、RA（淀粉样肾病）等也可见第15页/共119页DN鉴别诊断

NDRD临床表现

明显血尿及管型，病史＜10年突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变血清Ⅳ型胶原水平增高不明显第16页/共119页2型糖尿病肾活检指征病史小于5年无视网膜或周围神经病变第17页/共119页2型糖尿病伴微量白蛋白尿正常或接近正常41%（其中59%无视网膜病变）间质病变33%典型糖尿病肾病26%53例肾活检结果第18页/共119页2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变糖尿病肾病69%非糖尿病肾病（肾炎）13%肾小球正常18%从人口统计学、临床和实验资料无法区分93例肾活检结果第19页/共119页2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变典型糖尿病肾病22%糖尿病肾病合并非糖尿病肾病28%非糖尿病肾病49%76例肾活检结果第20页/共119页2型糖尿病伴肾病综合征糖尿病肾病（Scr148-526umol/L）28%糖尿病肾病合并非糖尿病肾病50%

（IgA肾病、紫癜肾）非糖尿病肾病22%

（膜性肾病、微小病变各2例）18例肾活检结果第21页/共119页电镜：早期诊断DN的主要手段基底膜增厚系膜基质增多足突融合无电子致密物沉积第22页/共119页免疫荧光常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分有无白蛋白同时沉积是鉴别要点

第23页/共119页糖尿病肾病发生发展的危险因素高血压蛋白尿肥胖HbAIc高脂血症吸烟基因多态性第24页/共119页高血压1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。自主神经病变，24h内血压变动较大降血压没有最低值（阈值）。血压低时生活质量好。第25页/共119页血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压第26页/共119页蛋白尿蛋白尿促进肾病进展伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍控制蛋白尿的阈值为0.6g/24h降蛋白尿越快越好，REIN研究第27页/共119页激活NFKBRANTES粘附因子细胞因子炎症因子MCP-1激活ET血流动力学障碍缺血肾脏损害功能减退进展加速其他：转铁蛋白——氧化应激LDLoxLDL—动脉硬化蛋白尿第28页/共119页肥胖

肥胖病人其中50%发展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸现象，且与体重增加有关。

Praga对肥胖者患各种肾病伴蛋白尿进行前瞻性随机对照研究，其中半数为2型糖尿病。用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值的4.1±3%，尿蛋白减少30%，GFR稳定。保持原有饮食习惯者蛋白尿增加，GFR降低。第29页/共119页HbAlc1型糖尿病HbAlc中位数为9.2%

HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率为１.５ml/min/yr在上限者，ＧＦＲ下降率为６.１ml/min/yr２型糖尿病UKPDS研究显示，将HbAlc控制在7.0％比7.9％可明显降低微血管病的危险性第30页/共119页高脂血症增加周围血管阻力降低心排血量损害内皮细胞功能LDL＞130mg/dl开始治疗，目标值＜100mg/dl1型和2型糖尿病单因素分析证实血胆固醇水平与糖尿病进展有关。第31页/共119页吸烟有报告吸烟促进尿蛋白增多和GFR下降第32页/共119页ACE基因多态性DD型与糖尿病肾病发生发展有关。D等位基因比其他类型严重。10年内有95%进入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治疗无效。ID型与1、2型糖尿病并发肾病的敏感性无关，但可预示肾病的严重性及进展糖尿病肾病DD、ID型易患冠心病第33页/共119页预防一级预防：治疗无白蛋白尿但具有危险因素的病人二级预防：治疗具有发生糖尿病肾病的高危险因素—如微量白蛋白尿病人三级预防：已有糖尿病肾病防止或延缓发展至ESRD第34页/共119页一级预防：控制血压和血糖第35页/共119页2型糖尿病患者高血压的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血压定义为： 血压³140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血压患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549第36页/共119页控制血压UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：严格控制血压是否减少糖尿病的合并症和死亡率资料与方法：1148例高血压及2型糖尿病病人严格控制血压组，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非严格控制血压组BP154/87±16/7mmHg（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）结果：严格组6年后UAE≥50mg/L为20.3%

非严格组为28.5%（P=0.0085）发生微量白蛋白尿的危险性降低29%（P=0.009）发生蛋白尿的危险性降低39%（P=0.061）

ACEI与β-B无差别第37页/共119页控制血压目标血压正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg发生终末期肾衰危险性高两倍血压超过130/85mmHg开始使用降压药（JointNationalCommittee,JNC提出）根据24h尿蛋白结果

>1g者125/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg

（MDRD提出)第38页/共119页目标血压越低，肾功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压(mmHg)GFR下降

(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果第39页/共119页控制血糖第40页/共119页确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症的发生评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果

病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍

(仅肥胖病人)的治疗

5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选，4209名被随机进行治疗，平均随访11年设计英国前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的病人第41页/共119页英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血管并发症下降35%第42页/共119页UKPDS后续研究结果Stratton：HbAc1从5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍第43页/共119页DCCT:强化血糖控制

降低了糖尿病并发症的发生和进展

并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%)视网膜病变出现 76 62-85(一级预防)视网膜病变进展 54 39-66(二级预防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中临床肾病* 60 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37第44页/共119页DCCT研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿的发生率降低39%，白蛋白尿的发生率降低54%。但在一级预防中仍有16%，二级预防中有26%发生微量白蛋白尿，且后果在3年后出现，说明还需要其他措施。第45页/共119页血糖控制的目标值空腹血糖FPG<6mmol/L餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L糖化血红蛋白HbA1C<7%，最好达6.5%或以下第46页/共119页二级预防第47页/共119页美国糖尿病学会推荐

糖尿病治疗标准伴有白蛋白尿者，选用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，无论有无高血压，首选ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首选ARB对一类药物不能耐受时，可换另一类药物第48页/共119页控制蛋白尿对12个临床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿应用ACEI随访一年进行荟萃分析表明：与安慰剂组相比，进展至白蛋白尿的危险性降低62%。血压正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人应用ACEI后仅有12%发展至白蛋白尿，安慰剂组为42%。治疗后2年UAE比安慰剂组低50%，蛋白尿转阴者比安慰剂组大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR维持正常。ACEI+ARB的降压降蛋白尿效果优于单一用药。第49页/共119页对血压高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年内ACEI治疗效果优于长效双氢吡啶类CCB。4年后二者的效果相同。第50页/共119页ARB通过非血流动力学途径延缓肾病进展第51页/共119页AⅡAT1RTGF-β1细胞外基质成份↑mRNA金属蛋白酶↓金属蛋白酶抑制剂↑胶原降解↓胶原沉积细胞外基质↑AⅡ导致肾小球硬化的非血流动力学机制第52页/共119页选用降压药物的注意事项：

①选用长效降压药②首选ACEI或（和）ARB,多种降压药常规剂量配伍③已继发肾脏病变时，需并用利尿

剂并严格限盐

④长期使用降压药时，需注意药物

对糖、脂及嘌呤代谢的影响第53页/共119页合理应用ACEI药物从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意SCr>265μmol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用

注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr增高)第54页/共119页合理应用ACEI药物

肾功能不全病人用药初可能出现

SCr

升高

SCr升高的两种情况：

SCr升高幅度＜30％，1～2周内自行恢复

SCr升高幅度＞30％、或＞1.5mg/dl，且两周未能恢复

----前者为正常反应，提示远期疗效好后者为异常反应，提示肾脏缺血第55页/共119页合理应用ACEI药物

用ACEI监测SCr（1-2W)SCr无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEI第56页/共119页控制血糖严格控制血糖在短期内未看到明显效果，但UKPDS研究随访15年，以发生蛋白尿和Scr增加1倍为终点，显示有明显效果。第57页/共119页三级预防低蛋白饮食低蛋白饮食（＜0.8g/kg/d）可明显降低尿蛋白的排泄率，延缓肾衰进展第58页/共119页饮食治疗（体重70kg）总热量35kcal/kg=2450kcal蛋白质0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白热量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g第59页/共119页降蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好。降低蛋白尿第60页/共119页影响蛋白尿缓解的因素糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血压总胆固醇性别（女性易缓解）第61页/共119页血脂控制第62页/共119页T2DM血脂异常患病率

TC>5.5mmol/L51%TG>2.0mol/L41%LDL-C>4.2mmol/L73%HDL<0.9mmol/l38%IanHamilton-Craig澳大利亚第63页/共119页调脂治疗目标（ADA）LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.15mmol/L（男）

>1.40mmol/L（女）TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/L第64页/共119页药物治疗降低LDL-C

首选:HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)

次选:胆碱结合树脂或非诺贝特提高HDL-C,降低TG

考虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌)ADA.DiabetesCare.1999;22:S56-S59.第65页/共119页——肾脏替代治疗替代治疗开始要早，指征如下：

SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CCr＜15～20ml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差第66页/共119页控制多种因素控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展均有效。第67页/共119页预后出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。第68页/共119页糖尿病神经病变－DiabeticNeuropathy第69页/共119页糖尿病周围神经病变致残率高，生活质量下降；造成50—70％的非创伤截肢，美国每年 截肢65000例，平均每10分钟1例；3.复杂的护理；4.反复住院治疗；5.巨大的经济损耗；6.5—10年的死亡率达25—50％。第70页/共119页糖尿病周围神经病变

该病患病率： 依赖诊断标准，方法若以周围神经传导速度，临床判断患病率可达47%-90％，且患病率主要与病程及血糖控制程度有关。第71页/共119页该病的复杂性：可以单发,多发，影响不同的神经， 据统计周围神经病变占90％以上；隐匿起病，缓慢发展；非特异性症状，易与其他疾病混淆；诊断主要靠排除法。糖尿病周围神经病变

第72页/共119页一、病因发病机制 糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚地肯定，近年普遍认为其发生与多种因素共同作用有关。 自身免疫学说，免疫因素可损害周围神经。第73页/共119页糖尿病神经病变的病因(1)高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓生化异常对糖尿病病变的影响:第74页/共119页2.多元醇途径3.非酶性糖化4.自由基氧化应激糖尿病神经病变的病因(1)生化异常对糖尿病病变的影响:第75页/共119页糖尿病神经病变的病因(2)血管内皮细胞增生、肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集，引起细血管管腔阻塞神经滋养血管异常：第76页/共119页糖尿病神经病变的病因神经再生能力的下降： 患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行第77页/共119页糖尿病神经病变的病因某些遗传因素吸烟酗酒其它引起糖尿病神经病变的因素：第78页/共119页二、病理改变 糖尿病性神经病变的病理改变主要所见有两个方面，一是滋养神经血管的改变；二是神经组织本身的改变。第79页/共119页

结构改变代谢及化学改变功能异常

神经

末梢轴突消失局灶性脱髓鞘再生轴突神经胶质染色体脱离

山梨醇增加肌醇减少Na+-K+-ATP酶活性降低蛋白糖化产物增加(AGE)-亚麻脂酸减少蛋白质合成缺陷

传导速率下降感觉阈值升高轴突转运下降轴突转运下降自发疼痛、烦躁、异常性疼痛血液供应

神经内膜毛细血管阻塞·

基底膜增厚·

内皮细胞肿胀·

血小板及红细胞聚集，引起血管腔阻塞

降低血管扩张能力·

一氧化氮合成减少·

一氧化氮降解增加恍恍忽忽·

具有促进血管扩张作用的前列腺素合成减少

血管收缩能力升高·

内皮素合成增加血流降低在运动期间，不能使血流增加神经内膜氧张力下降第80页/共119页糖尿病神经病变的分类进行性不可逆性神经损伤

-弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变)-选择性小神经纤维病变

-自主神经病变急性可逆性神经病变

-股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪(第III及VI对颅神经)-躯体及胸部神经病变压力性瘫痪

-正中神经病变(碗管综合征)-尺神经病变

-背侧国神经病变(少见)治疗相关的神经病变

-‘胰岛素性神经病变’第81页/共119页糖尿病神经病变的分型进行性神经病变可逆性神经病变压力性瘫痪末梢对称性多神经病变感觉神经病变为主自主神经受累(大多无症状)在临床上，运动神经受累情况较少见

单神经病变股神经受累(肌肉萎缩)颅神经瘫痪(第III及VI对颅神经)躯体神经根病变

正中神经·

腕管综合症

尺神经

小神经纤维’神经病变自主神经受累，较常见，并且通常伴随有症状

逐渐发病不会恢复随着糖尿病病程延长而出现此神经病变伴随其它糖尿病慢性并发症

急性弥漫性痛性神经病变袜套样分布·

急性发病·

可自愈·

与糖尿病病程无关

不伴随其它糖尿病慢性并发症的发生

川背侧国神经(少见)

较非糖尿病人群更常见

与糖尿病病程无关第82页/共119页弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学糖尿病神经病变的患病率约为20-30%。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。在糖尿病确诊时，10%的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而1-2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。第83页/共119页末梢对称性神经病变的临床特点(1)症状指征并发症

无症状麻木，疼痛缺失感觉改变·

感觉异常·异位疼痛(触觉过敏)

疼痛

有可能没有异常指征感觉缺失·开始时疼痛感及冷热感缺失·

临床表现不显著

虚弱及肌肉萎缩

神经病变性溃疡Charcot关节病变神经病变水肿

通常存在有自主神经病变，但是通常无症状第84页/共119页弥散性小神经纤维神经病变临床特点

选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot关节病变、足部溃疡。第85页/共119页鉴别诊断进行性末梢神经病变性肌萎缩神经淀粉样变性病变酗酒引起的神经病变动脉炎及结缔组织病变，严重的周围血管病变恶性疾病、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病、药物不良反应引起的神经病变脊髓损伤第86页/共119页单神经病变和多发性单神经病变 此类神经病变以糖尿病微血管病为基础，多见于老年人，通常可自行恢复。第87页/共119页 1. 颅神经病变，12对颅神经中除嗅及舌下神经外，其余10对均有受损的报导，以动眼神经单发性受累为最常见。（二）单神经病变和多发性单神经病变第88页/共119页2.近端运动神经病变，又称“糖尿病性肌萎缩” 其特点: ①起病急 ②先感肌无力，2-3周后肌明显萎缩，腱反射消失 ③多见于50岁以上男性，病程长，糖尿病感觉肌无力，而是三落后肌肉明显萎缩间反射消失，多见于50岁以上男性，病程长，糖尿病较重。（二）单神经病变和多发性单神经病变第89页/共119页3.四肢及躯干单神经病变，任何周围神经均可受累，急性起病、疼痛突然发生腕管综合征或肘管综合征。（二）单神经病变和多发性单神经病变第90页/共119页自主神经病变(1)循环系统的改变体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。第91页/共119页自主神经病变(2)糖尿病神经性腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱勃起功能异常(阳痿)呼吸暂停第92页/共119页糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高第93页/共119页痛性神经病变综合症症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。第94页/共119页三、诊断糖尿病神经病变诊断依据：1.糖尿病证据或至少有糖耐量异常；2.出现感觉、运动或植物神经病变的临床表现并除外其他原因引起神经肌肉病变3.神经电生理检查的异常改变。第95页/共119页四、辅助检查（一）电生理检查，为早期诊断周围神经病变的最敏感指标，可作为评价治疗效果，目前有肌电图，神经传导速度，微神经图。（二）植物神经功能检查。第96页/共119页

神经功能的检查-感觉功能检查振动感阈值(VPT)测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及Aβ神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。第97页/共119页五、治疗（一）病因治疗：糖尿病的治疗

1.严格控制血糖 近年来UKPDS的研究已证实，严 格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的 发生及进展。

2.降压、调脂、减重等治疗第98页/共119页（二）减轻对神经损伤的药物1．醛糖还原酶抑制剂（ARI） 糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些 欧洲国家目前已上市应用于临床。2．神经营养药物： 维生素B1、弥可保（甲基B12）， 神经节苷酯，肌醇3．抗自由基制剂: VitE、VitC、人参、黄芪等4．改善微循环药物:

培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。第99页/共119页前列地尔（前列腺素E1、凯时）使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶栓作用用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂：10ug静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴，100-200ug，每日一次。

2-4周一疗程。第100页/共119页（三）对症治疗疼痛性神经病变神经性膀胱糖尿病性ED（ErectileDisfunction）胃肠神经系统病变体位性低血压第101页/共119页疼痛性神经病变可用卡吗西平（0.1g，tid）、本妥英钠(0.1g，tid)等镇痛药治疗。阿米替林（50～75mg/日）等三环类抗抑郁药物镇痛泵辣椒素霜剂局部涂用疗效较好第102页/共119页神经性膀胱１）鼓励病人定时排尿；２）按摩下腹局部帮助排尿；３）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（10～20mg，tid），可以加强排尿肌功能；４）抗生素预防泌尿系感染

5）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘第103页/共119页糖尿病性ED口服药物：血管扩张剂，补充下降的激素心理治疗其他第104页/共119页胃肠神经系统病变胃轻瘫少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能。腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用。第105页/共119页体位性低血压应缓慢起立，避免突然改变体位穿弹力袜必要时在改善膳食中增加食盐。严重者可用氢化可的松（0.1～0.3mg，1次/日）。α1－肾上腺素能受体激动剂，管通（盐酸米多君，2.5mg，2次/日）可治疗体位性低血压。第106页/共119页

糖尿病视网膜病变－DiabeticRetinopathy

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20-74岁：致盲的首位病因

病程20年：几乎100％的T1DM发生DR；60％的T2DM合并DR第108页/共119页伴有视力下降的危险因素糖尿病病程WESDRdemonstratedthattype1patientsexperiencea25%rateofretinopathyafter5yearsofdisease,and80%at15years