糖尿病性低血糖

糖尿病性低血糖第1页/共41页主要内容一、低血糖相关概念二、低血糖的原因三、低血糖的临床检验四、低血糖的临床表现五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的预防第2页/共41页何谓糖尿病低血糖？糖尿病低血糖：一般指因为治疗不当而致的血糖过低的现象。糖尿病患者血糖浓度低于3.9mmol/L即为低血糖。一般人以血浆血糖浓度低于2.8mmol/L，或全血葡萄糖<2.5mmol/L为低血糖。温馨提示低血糖是糖尿病治疗过程中不可避免的急性情况！第3页/共41页低血糖的分类ADA按症状及严重程度将低血糖分为以下几种类型第4页/共41页主要内容一、低血糖相关概念二、低血糖的原因三、低血糖的临床检验四、低血糖的临床表现五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的预防第5页/共41页引起低血糖的相关因素（一）与药物相关（二）与饮食相关（三）与运动有关（四）与饮酒相关（五）胰岛素自身免疫反应第6页/共41页（一）与药物有关的低血糖降糖药诱导性低血糖症：胰岛素、磺脲类多见非降糖药诱导性低血糖症：如异烟肼、抗组胺类药物、受体阻滞剂等第7页/共41页（二）与饮食有关的低血糖1、每日摄入的热量不稳定，依据自己的好恶随意减少食量或者减少餐次，或者延迟进餐时间。2、发生其他疾病，不能进食，未及时根据血糖调整药物剂量。第8页/共41页（三）与运动有关的低血糖运动量过大，能量消耗过多：长时间剧烈运动，尤其是空腹进行剧烈运动。运动后胰岛素吸收加快：多见于非腹部注射胰岛素的患者。运动不注意循序渐进，突然增加运动量。运动前、中、后未注意加强血糖检测。第9页/共41页（四）与饮酒相关饮酒可导致低血糖餐后酒精性低血糖：一般发生于饮酒后3-4小时，主要由于饮酒后刺激胰岛素分泌所致；空腹低血糖：主要是因为大量饮酒不进食，可在肝糖原耗竭后出现低血糖，一般发生在饮酒后8-12小时。

第10页/共41页（五）胰岛素自身免疫反应临床特征与观察要点：反复发作低血糖，且低血糖与药物作用时间分离，易出现在夜间或凌晨与C肽水平不一致的高胰岛素血症

胰岛素抗体IAA（+）

患者在注射早期有局部过敏现象，提示有变态反应存在

第11页/共41页主要内容一、低血糖相关概念二、低血糖的原因三、低血糖的临床检验四、低血糖的临床表现五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的预防第12页/共41页检查1.实验室检查（1）血糖较正常下限为低，非糖尿病者血糖<2.8mmol/L可诊断低血糖，而糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即可诊为低血糖。（2）糖化血红蛋白检测>7%，可能提示低血糖呈急性发作；<7%可能有较长时间慢性低血糖经过。（3）血、尿酮体检查血中酮体增高，尿中酮体阳性提示脂肪分解代谢增强，出现饥饿性酮症。第13页/共41页2.其他辅助检查（1）饥饿试验

让患者完全禁食，定时（开始及每4小时）检测血糖和胰岛素。患者不耐受禁食饥饿试验，易出现低血糖反应，一般禁食24小时后约85%阳性，48小时后95%阳性，极少数（约2%）72小时并增加运动才能出现阳性。若禁食后血糖<2.8mmol/L，胰岛素释放指数>0.4者应视为异常。（2）药物激发试验

①甲磺丁脲（D860）试验

空腹口服甲磺丁脲，同时口服等量碳酸氢钠，每1小时采血1次，共3次，测定血糖和胰岛素，正常人血糖下降不超过基础值的40%，如下降低于基础值65%，和（或）用药后血糖水平低于1.7mmol/L（30mg/dl），持续时间超过3小时，或胰岛素水平高于120μU/ml，则为异常。②胰升糖素试验

空腹快速静脉注射胰升糖素测3h血糖和胰岛素。若低血糖，胰岛素水平高于150μU/ml，则为异常。③亮氨酸试验

在10分钟内口服完测3小时血糖和胰岛素水平。如有低血糖而血胰岛素水平高于40μU/ml，则为异常。（3）C肽抑制试验

给受试者注射外源性胰岛素，以抑制内源性胰岛素分泌，常用方法按0.1U/kg计算空腹时静脉注射人胰岛素，然后直接测定血C肽水平，胰岛素瘤患者血C肽水平比基值下降<50%。第14页/共41页主要内容一、低血糖相关概念二、低血糖的原因三、低血糖的临床检验四、低血糖的临床表现五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的预防第15页/共41页四、低血糖的临床表现1、交感神经和肾上腺兴奋征候群：多见于糖尿病病程较短，血糖下降速度过快时。由于临床预警症状较明显，容易被及时察觉。临床表现：大汗淋漓、无力、饥饿感、肢体发抖、心慌等症状，查体可发现血压轻度升高，心率加快。典型临床表现第16页/共41页2、中枢神经系统障碍征候群是由于血糖过低，脑细胞缺乏能量供应而出现的一系列脑功能紊乱症状。表现：注意力不集中、头晕、嗜睡、反应迟钝、言语含糊不清，视力模糊或眼前一过性发黑。有的病人可出现精神失常，如幻觉、躁动、行为怪异、思维混乱，甚至神志不清，抽搐、大小便失禁、昏睡、昏迷等。第17页/共41页睡眠中发生低血糖:病人可突然觉醒、皮肤潮湿多汗。未察觉性低血糖（hypoglycemiaunawareness）

：当血糖降至3.0mmol/L左右而未能察觉或没有交感神经兴奋的警告症状，而迅速陷入昏迷或惊厥者（即在中枢神经症状出现之前没有自主神经症状）特殊临床类型:第18页/共41页特殊临床类型索莫吉氏现象(Somogyiphenomenon)：

病人出现低血糖表现后，身体会产生反弹性高血糖，即刺激胰高血糖素及肾上腺素的释放，使血糖快速提升，以避免低血糖造成不可逆转的损伤。故病人若低血糖与高血糖症状交替出现时，则需考虑是否为索莫吉氏现象。相对性低血糖（低血糖反应）：是指在治疗糖尿病时，患者原血糖较高，经用胰岛素等降糖药物后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大，患者出现交感神经过度兴奋症状，而实际血糖处于正常或正常偏高水平。第19页/共41页每个病人的低血糖表现可以不一样同一病人、同一时期，每次发作的症状基本相似同一病人、不同时期，每次发作的症状也不一样特别提醒第20页/共41页主要内容一、低血糖相关概念二、低血糖的原因三、低血糖的临床检验四、低血糖的临床表现五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的预防第21页/共41页五、低血糖的危害低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，导致反应性高血糖（索莫吉氏现象），造成血糖波动。长期反复严重的低血糖（即血糖低于2.1mmol/L）发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异，精神失常、痴呆等。低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。可显著减少玻璃体中葡萄糖水平，加重视网膜病变。低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。第22页/共41页低血糖的危害“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围内所带来的益处”--著名糖尿病专家克赖尔教授第23页/共41页主要内容一、低血糖相关概念二、住院糖尿病患者低血糖现状三、低血糖的原因四、低血糖的临床表现五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的预防第24页/共41页六、低血糖的救治1、早期、轻度低血糖：仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时应立即口服相当于15g碳水化合物2～4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、半杯果汁、3块硬糖、蜂蜜一汤勺、粗面饼干5～6块、馒头0.5~1两。15min后测血糖如仍低于3.9mmol/L继续补充以上食物一份。一般十几分钟后低血糖症状就会消失。在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头等食物以防止低血糖的再次发作。

第25页/共41页病人神志已发生改变50%葡萄糖40-60ml静脉注射，原因不明时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注，以防低血糖的再次发生。血糖低于2.1mmol/L：应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，以迅速提升血糖，防止造成中枢神经不可逆的损害。胰高血糖素的应用：有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射。2、严重低血糖第26页/共41页低血糖救治注意事项服用α-糖苷酶抑制剂治疗的病人，最好口服葡萄糖或静脉治疗。葡萄糖升高血糖的作用维持时间很短，维持时间不足2小时。因此，处理过低血糖后，应注意补充长效的碳水化合物，且下一次进餐仍保持原来的饮食计划不变。磺脲类降糖药所致的低血糖对老年人、肾功能不全者治疗常需持续2~3日以上，有时甚至长达4~5日。不能用胰高糖素治疗，因胰高血糖素也可刺激2型糖尿病病人胰岛素分泌，使低血糖更难及时纠正。第27页/共41页低血糖救治注意事项相对性低血糖：一般无需积极处理，但应该加强糖尿病患者的教育管理，使其适应血糖的变化。及时测试血糖：一般治疗后血糖应在15~20分钟迅速提升，如不恢复应重复以上措施，直至血糖恢复正常。必要时低血糖纠正后1h再查血糖，根据检测的结果及导致低血糖的可能原因决定再次检测的频率。第28页/共41页主要内容一、低血糖相关概念二、低血糖的原因三、低血糖的临床检验四、低血糖的临床表现五、低血糖的危害六、低血糖的救治七、低血糖的预防第29页/共41页七、低血糖的预防糖尿病人及其家属重视低血糖合适的治疗目标规律的生活良好的血糖监测第30页/共41页1、糖尿病人及其家属重视低血糖所有糖尿病人及其家属都应警惕低血糖反应，并熟识其诱因、症状及自救方法。在医生指导下按时、按量用药随身携带含糖食品记录低血糖发生的时间、次数、与药物、进餐或运动的关系、症状体验等，以便及时联系医生，调整治疗方案。随身必备“低血糖急救卡”第31页/共41页合适的治疗目标是预防低血糖的关键人群不同血糖的控制目标不同2、合适的治疗目标第32页/共41页一般成人的治疗目标强化治疗：血糖控制目标是“4、5、6、7、8”即临晨3点不低于4mmol/L空腹血糖4～5.6mmol/L，睡前血糖不低于5.6mmol/L餐后血糖不超过7.8mmol/L。老年及伴有严重并发症的糖尿病人，血糖控制目标“7、8、9、10、11”空腹血糖7~8mmol/L，睡前血糖9~10mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L。第33页/共41页3、规律生活按时按量进餐不得已需延迟进餐时应预先进食适量的饼干或水果等尽量少饮酒第34页/共41页预防运动相关低血糖规律运动勿空腹运动，如确有清晨锻炼的习惯，也应在运动前适当进食。运动前后应监测血糖，若血糖低于5.6mmol/L应补充食物注射胰岛素者，优先选择腹部注射。第35页/共41页4、良好的血糖监测良好的自我血糖监测是预防低血糖最有效方法第36页/共41页饮食变化需及时测试血糖尝试一种新的食物改变就餐方式，如外出到饭店就餐按照以前正常的饮食方式就餐，但是出现头晕、心慌等不适时因为工作忙碌没有按时、按量进餐或漏餐比平时多吃、或少吃了一些食物补充内容：第37页/共41页运动前后需要监测血糖血糖监测