糖尿病代谢紊乱的实验室诊断

糖尿病代谢紊乱的实验室诊断第1页/共78页糖尿病代谢紊乱的实验室诊断第2页/共78页第一节概述第3页/共78页

一、糖的生理功能机体主要的能源和碳源提供70%的能量构成组织细胞的成分核酸中的核糖，结缔组织中的蛋白多糖，细胞膜上的糖脂和糖蛋白等第4页/共78页第5页/共78页葡萄糖代谢第6页/共78页二、血糖及浓度血糖：指血液中的葡萄糖。血糖浓度：正常人的血糖浓度空腹波动在3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)之间。餐后2小时血糖略高，但应该小于7.8mmol/L（<140mg/dl）。第7页/共78页三、血糖的来源与去路去路来源食物中糖肝糖原非糖物质血糖3.9-6.1mmol/L

消化吸收

分解

糖异生尿糖>8.9mmol/LCO2、H2O、能量氧化分解肝糖原，肌糖原合成其它糖及糖衍生物非糖物质转变转变第8页/共78页四、肾糖阈正常人血糖超过8.9～10.0mmol/L时，即可查出尿糖，这一血糖水平则称为肾糖阈值即肾糖阈。在老年人及糖尿病肾病患者往往血糖超过10.0mmol/L，甚至11.1～16.7mmol/L时，却不出现糖尿，这是肾糖阈升高所致，相反在妊娠期或肾性糖尿患者，血糖低于8.9mmol/L，却出现糖尿，这是肾糖阈降低所致。第9页/共78页五、血糖浓度的调节肝脏调节肾脏调节激素调节第10页/共78页1.肝脏调节

进食后——肝糖原合成↑

不进食——肝糖原分解↑

饥饿时——糖异生作用↑第11页/共78页2.肾脏调节血糖＜肾糖阈：尿中不含葡萄糖血糖＞肾糖阈：出现糖尿第12页/共78页3.激素的调节血糖水平胰岛素肾上腺素胰高血糖素糖皮质激素甲状腺素生长素第13页/共78页胰岛素（insulin）作用减少血糖来源增加血糖去路促进葡萄糖进入细胞内代谢促进糖的氧化利用促进糖原合成促进糖转变为脂肪抑制糖原分解抑制糖异生作用第14页/共78页六、糖尿病糖尿病是由于患者体内的胰岛素分泌不足或作用不良，对糖类的利用能力减低甚至完全无法利用，而造成血糖过高，同时伴有糖、脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。第15页/共78页糖尿病分类1型糖尿病：指胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。此型发病较年轻，需要胰岛素的注射，一旦缺乏胰岛素，容易发生酮酸中毒的现象。第16页/共78页2型糖尿病：指胰岛素抵抗为主伴有或不伴有胰岛素缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗。常见于成年人，往往有家族史，尤其常见于体型肥胖者。第17页/共78页1型和2型糖尿病的比较主要特征1型2型发病原因免疫与遗传遗传与生活方式年龄〈30岁〉40岁体重多偏瘦多偏胖发病快慢酮症常见较轻内源性胰岛素绝对缺乏相对缺乏胰岛细胞抗体有无一般治疗胰岛素降糖药第18页/共78页糖尿病诊断标准糖尿病有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L。第19页/共78页糖耐量异常餐后2h血糖＞7.77mmol/L,但＜11.1mmol/L时为糖耐量损伤(IGT)；空腹血糖≥6.11mmol/L,但＜6.99mmo/L时为空腹血糖损伤(IFG)。糖尿病诊断标准第20页/共78页正常空腹血糖＜6.11mmol/L，并且餐后2h血糖＜7.77mmol/L。糖尿病诊断标准第21页/共78页第二节病例分析第22页/共78页病例一第23页/共78页病史女，41岁，患1型糖尿病，半昏迷状态急诊入院。腹泻、呕吐48小时，因神志不清未能准确使用胰岛素，未进食。第24页/共78页体检昏迷，皮肤无弹性、口干等临床脱水表现。呼吸深且呈叹息样，每分钟30次，带有铜臭味。血压12/8KPa，脉搏100次/分，肺上界有罗音，足底反射为阴性，无其他异常神经系统定位体征。第25页/共78页实验室检查血浆结果参考范围Glu（mmol/L）67.22.5～5.5TCO2（mmol/L）3.022~32K+

（mmol/L）5.83.5~5.0Na+

（mmol/L）122135~145Urea（mmol/L）27.32.5~7.0Cr（μmol/L）23055~110第26页/共78页实验室检查尿液结果参考范围Glu4+Ket2+血液Hb(g/L)147115～165WBC（×109/L）43.74.0～11.0第27页/共78页分析思考1.病人为什么出现脱水表现?2.是否有酸碱平衡紊乱?如何判断？3.病人肾脏功能评价。4.血浆钠离子浓度降低的原因。5.如何评价该病人总体钾离子浓度？6.病人的诊断是什么？第28页/共78页病人为什么出现脱水表现高血糖引起渗透性利尿，加之病人液体摄入不足，腹泻、呕吐，体液总量减少。第29页/共78页是否有酸碱平衡紊乱病人TCO2浓度降低提示代谢性酸中毒进行动脉血血气检测对确诊中毒及严重程度评估是必需的。该患者尿中出现酮体表明病人出现酮症酸中毒第30页/共78页肾功评价病人尿素和肌酐浓度均增加，且尿素增高大于肌酐（相对于二者参考范围的上限）。考虑病人存在肾前性尿毒症，由血容量减少，GFR降低所致。因为肾小管细胞在低尿流速时，对尿素的重吸收作用更加显著，而肌酐在肾小管不存在重吸收，所以尿素较肌酐升高更为显著。第31页/共78页血浆钠离子浓度降低的原因血浆钠离子浓度降低由稀释性低钠血症而致，是对细胞外液晶体渗透压增高的相对反应。水从细胞内沿渗透梯度移除，造成血浆钠离子浓度降低。第32页/共78页总体钾的估计总体钾降低。渗透性利尿造成尿钾丢失加重，引起总钾耗竭。代谢性酸中毒、胰岛素缺乏及血容量减少引起组织氧供不足时，钾从细胞内逸出细胞外液。当低组织灌流、代谢性酸中毒及胰岛素缺乏被纠正时，血浆钾浓度会迅速下降，在治疗时给予足够的钾补充是重要的措施。第33页/共78页动脉血气结果血液结果参考范围pH6.957.36～7.44pCO2（kPa）2.064.3～6.4AB（mmol/L）419～30第34页/共78页血气结果分析血液pH值低，伴有实际碳酸氢盐浓度低，提示代谢性酸中毒。第35页/共78页诊断糖尿病酮症酸中毒。第36页/共78页糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。第37页/共78页第38页/共78页糖尿病酮症酸中毒诱发因素（1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是І型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。（2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。第39页/共78页酮症酸中毒临床表现糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。第40页/共78页酮症酸中毒临床表现呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当pH<7.2时可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。第41页/共78页酮症酸中毒临床表现神经系统症状：个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。第42页/共78页诊断标准对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。第43页/共78页病例二第44页/共78页病史女，75岁，昏迷状态入急诊室，不能获得病史，也无曾接受任何治疗的证据。第45页/共78页实验室检查血浆结果参考范围Glu（mmol/L）42.52.5～5.5TCO2（mmol/L）2022~32K+

（mmol/L）4.73.5~4.8Na+

（mmol/L）156135~145Urea（mmol/L）15.62.5~8.0第46页/共78页实验室检查尿液结果参考范围Glu3+Ket阴性第47页/共78页分析思考1.病人的诊断是什么？2.病人血钠为什么增高？第48页/共78页初步诊断高血糖症高钠血症轻微代谢性酸中毒非酮症性高渗性昏迷第49页/共78页高血钠的原因这是糖尿病渗透性利尿的结果。当血浆葡萄糖浓度升高，引起细胞外液晶体渗透压上升，导致水自细胞内进入细胞外。由于血液被稀释，血浆钠浓度初起会降低。糖尿病渗透性利尿，如果病人不能通过增加水的摄入补偿，就将导致整体脱水，血浆钠浓度因此升高。第50页/共78页进展病人经生理盐水输液，同时也输入低剂量的胰岛素。病人没有苏醒，6小时后呼吸停止并死亡。第51页/共78页血浆入院时6hGlu（mmol/L）42.58.6TCO2（mmol/L）2024K+

（mmol/L）4.74.2Na+

（mmol/L）156168Urea（mmol/L）15.611.4第52页/共78页思考病人死亡的可能原因？第53页/共78页住院6h病人血浆葡萄糖浓度快速降低，血钠继续增高。这可能反映低渗盐水补充不足，以及由于胰岛素刺激葡萄糖被细胞摄取使水回到细胞内。第54页/共78页这种水快速重新分布非常危险，因为它可引起颅内压快速升高。为减少这一并发症，血浆葡萄糖浓度应缓慢下降。第55页/共78页最后诊断非酮症高渗性昏迷伴治疗期间致命性脑疝。第56页/共78页非酮症高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷是糖尿病最严重的急性并发症，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为本病特征。第57页/共78页第58页/共78页非酮症高渗性昏迷发病机制因胰岛素相对或绝对不足的加重，促进代谢紊乱，血糖利用减少，血糖增高，导致渗透性利尿，同时因常伴有肾脏病变，尿糖排出减少，进一步增高血糖，导致渗透性利尿，大量失水，血液渗透压升高，血容量减少，以至细胞内脱水，其结果是脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。第59页/共78页渗透性利尿使失水多于失钠，低血容量又引起醛固酮增多，进一步减少排钠，使血钠增高。因病人血浆胰岛素水平低下不如酮症酸中毒明显，尚能抑制脂肪的动员、分解和酮体的生成，故不出现或仅有轻度酮症。第60页/共78页非酮症高渗性昏迷临床表现多见于50岁以上的中老年人，半数以上发病前无糖尿病或属轻症。起病隐匿、缓慢，可从数日到数周。初期可有烦渴、多饮、多尿、恶心、厌食、乏力等糖尿病症状的出现或加重，多食常不明显，甚至有食欲减退。第61页/共78页非酮症高渗性昏迷临床表现明显失水是本病的特征，表现为皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，血压下降。随着失水逐渐加重，出现神经精神症状，表现为迟钝、表情淡漠、嗜睡、定向障碍、幻觉、偏盲、局限性或全身性癫痫、偏瘫、失语，最后昏迷。体温可升高达40℃，多为中枢性高热，脉搏细速，呼吸表浅，下肢常出现病理性反射等。第62页/共78页糖尿病两种代谢失调的主要特征特征酮症酸中毒高渗性昏迷血浆葡萄糖高很高酮体有无酸中毒轻/重无/轻脱水突出突出过度换气有无第63页/共78页病例三第64页/共78页病史男，56岁，未住院的糖尿病人，他每天注射两次胰岛素，其血和尿试验结果，包括医院和他自己在家测的如下：第65页/共78页医院检查结果1月4月7月10月参考范围血浆HbA1（%）10.311.011.311.15.0～8.0尿液Glu3+2+2+4+Ket阴性阴性阴性阴性第66页/共78页有代表性的一页家庭血糖监测记录(mmol/L）9月早餐前中餐前午茶前睡前172937475967778997109第67页/共78页分析思考1.HbA1检测的意义是什么？2.病人出现糖