糖尿病临床治疗

糖尿病临床治疗第1页/共38页内容

糖尿病简介胰岛素简介口服降糖药简介新型降糖药第2页/共38页认识糖尿病定义：糖尿病（DM）是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。第3页/共38页糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿病：

1、特发性2、免疫介导性2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病妊娠糖尿病第4页/共38页糖尿病的危害代谢紊乱症候群三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等急性并发症：糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症：糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足第5页/共38页糖尿病的治疗糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育第6页/共38页降糖药分类胰岛素促胰岛素分泌剂磺脲类药物: 格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等

非磺脲类药物: 瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物:二甲双胍

胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖药GLP-1类似物: 利拉鲁肽

DDP-4抑制剂: 西他列汀、沙格列汀第7页/共38页胰岛素治疗—适应症1型糖尿病糖尿病急性代谢紊乱合并严重感染，应急状态，严重慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病口服降糖药疗效不佳继发性糖尿病第8页/共38页胰岛素——给药方法注射剂胰岛素笔喷射式注射器吸入胰岛素胰岛素泵第9页/共38页胰岛素——使用原则1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用第10页/共38页胰岛素——不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠5)屈光失常6)胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。7)Somogyi现象：睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)处理：减少胰岛素用量8)黎明现象：睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)处理：增加胰岛素用量或睡前加长效第11页/共38页口服降糖药促胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类双胍类

糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂第12页/共38页促泌剂使用条件适用于大部分Ⅱ型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的β细胞功能。禁用于Ⅰ型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。第13页/共38页磺脲类降糖药第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。

格列吡嗪作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂质代谢紊乱

格列齐特降糖作用较温和，改善异常血液流变学

格列喹酮剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年

糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲作用于SUR64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛

素抵抗第14页/共38页磺脲类使用注意事项磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生潜在心血管风险：

UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的

心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量第15页/共38页非磺脲类促泌剂瑞格列奈和那格列奈促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖单独使用较少引起低血糖可与其他口服降糖药物联合使用92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物第16页/共38页瑞格列奈(诺和龙)药代动力学

服药后时间(分钟)0100200瑞格列奈浓

度

(mg/l)2520151050300400起效时间为0-30min

达峰时间为1h

半衰期约为1h快速吸收、迅速起效、快速代谢餐时降糖药第17页/共38页促泌剂不良反应低血糖是严重不良反应体重增加常见胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少第18页/共38页双胍类—二甲双胍直接作用于糖代谢过程，不经胰岛β细胞起作用促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖抑制肠道吸收葡萄糖抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生增加靶细胞对胰岛素的敏感性优点:单用无低血糖反应，不增加体重。

肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。第19页/共38页二甲双胍—作用效果主要降低空腹高血糖为主改善脂质代谢不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关单用不易引起低血糖第20页/共38页双胍类—不良反应胃肠道反应常见乳酸酸中毒第21页/共38页双胍类—禁忌（或慎用）双胍类过敏者心力衰竭、心肌梗死或缺血者肝、肾功能损害者糖尿病并发急性并发症血管造影前后48h暂停服用维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用第22页/共38页胰岛素增敏剂—药物噻唑烷二酮类（TZD)罗格列酮吡格列酮第23页/共38页噻唑烷二酮类—作用特点通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPARγ），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W）对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖第24页/共38页TZD应用注意事项肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件风险肝、肾功能不全者禁用增加骨折风险第25页/共38页糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖第26页/共38页双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---第27页/共38页阿卡波糖作用特点不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收可以单独使用，也可以联合其他药物使用不增加体重良好的安全性、耐受性，禁忌症少

——无低血糖发生——胃肠道症状随治疗的持续而消失第28页/共38页阿卡波糖注意事项在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖第29页/共38页各类降糖药物安全性比较不良反应及注意事项心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用肾功能不全慎用老年患者慎用单独应用导致低血糖乳酸酸中毒水肿体重增加胃肠道反应不能与造影剂合用TZD双胍类磺脲类格列奈类胰岛素糖苷酶抑制剂第30页/共38页新型降糖药GLP-1类似物：艾塞那肽利拉鲁肽DPP-4抑制剂：西他列汀沙格列汀第31页/共38页新型降糖药作用靶点肠道L细胞GLP-1刺激Glu依赖的胰岛素分泌促进胰岛素合成抑制胰高血糖素分泌无活性形式DDP-4第32页/共38页GLP-1类似物—利拉鲁肽2010年1月，FDA获批GLP-1的长效类似物，作用维持24h以上，每天给药一次低血糖风险小轻到中度的体重减轻，一般为1~3Kg第33页/共38页利拉鲁肽—安全性持续的GLP1受体作用可以引起啮齿类动物产生降钙素的C细胞增生和恶变但在猴子中未发现上述不良反应。利拉鲁肽治疗2年的患者，降钙素水平仍维持正常长期持续使用利拉鲁肽安全性未知第34页/共38页DDP-4抑制剂—西他列汀2006年10月FDA批准上市西他列汀能够抑制DDP-4，提高血浆中GLP-1，轻度增加其含量口服制剂、每日一次、给药方便几乎不发生低血糖不会引起体重增加第35页/共38页DDP-4抑制剂—安全性一项为期24周的随机、双盲、安慰剂控制的有741例患者(HbAlc为8．0％)参与的研究，评价了西他列汀的安全性和耐受性。被试者分为3组：西他列汀100mg组、200mg组，每日1次，安慰剂组。结果表明，与安慰剂组相比，其他2组没有明显的副作用，其安全性和耐受性良好，基本无低血糖发生，也没有恶心、呕吐等情况发生，患者体重没有增加，发生几率＜2％。不过，存在与安慰剂组有显著差别的一些特殊的不良反应，如便秘、鼻炎、咽炎、咽喉痛、泌尿道感染、