猫常见泌尿系统疾病-猫慢性肾病（猫病防治技术）

猫慢性肾病肾脏结构肾单位肾小球肾脏结构肾脏功能调节电解质及酸碱平衡产生肾素，调节血压刺激红细胞产生过滤处理体内代谢废弃物维持体液平衡钙磷平衡慢性肾病（ChronicKidneyDisease，CKD），任何肾脏结构和功能的慢性病变，病程一般超过3个月。一、什么是猫慢性肾病？渐进性不可逆不能治愈，只能延缓病程发展年龄：任何年龄的猫咪均可发病，7岁以上的猫咪患病风险加倍，无性别差异流行病学品种特异性：缅因猫、暹罗猫、波斯猫、阿比西尼亚猫、缅甸猫、俄罗斯蓝猫发病率：1-3%，超过15岁的猫可达15-20%，甚至更高肾脏发育不良：单侧肾发育不全URA二、病因（一）先天性因素肾脏淀粉样变：阿比西尼亚猫、东方短毛猫、暹罗猫多发多囊肾：波斯猫、喜马拉雅猫、金吉拉多见慢性间质性肾炎（病因不明）慢性肾盂肾炎慢性肾小球肾炎获得性肾脏淀粉样变肾脏毒物继发于输尿管结石/肾结石的梗阻性肾病肿瘤(肾淋巴瘤)急性肾损伤转归猫传染性腹膜炎：化脓性肉芽肿性肾炎高血钙性肾病原发性全身高血压（二）后天性因素肾单位数量减少肾功能下降剩余肾单位代偿肾小球硬化肾小管间质性病变剩余肾单位超出代偿能力肾小球滤过率进行性下降尿毒症死亡肾损伤发病机理慢性肾病进程肾损伤尿液浓缩能力下降肾功能损失2/3尿毒症135死亡2肾单位数量及功能丢失4氮质血症肾功能损失75%无临床症状多饮多尿多饮/多尿食欲下降脱水体重下降呕吐被毛粗乱精神沉郁在Ⅲ级基础上还可能出现：食欲下降厌食脱水精神沉郁口腔溃疡视力减弱呕吐腹泻三、症状多饮多尿：早期出现精神沉郁食欲下降/厌食体重下降呕吐便秘脱水贫血……Ⅲ期、Ⅳ期出现临床症状无示病意义CKD病理学表现多数猫（Ⅲ期、Ⅳ期）组织学上表现为慢性间质性肾炎，肾间质纤维化，炎性细胞浸润，肾小球硬化症等。图片引自S.Chakrabartietal.HistomorphometryofFelineChronicKidneyDiseaseandCorrelationWithMarkersofRenalDysfunction,VeterinaryPathology,50(1)147-155四、诊断病史调查体格检查血液学检查SDMA尿液检查影像学检查血压检查综合性诊断肾脏活组织检查（一）病史调查慢性的多饮/多尿慢性的精神沉郁渐进性食欲下降、体重下降、呕吐等慢性发展：通常超过3个月非特异性症状（二）体格检查整体状态：被毛粗乱、无光泽水合状态：脱水体况评分：BCS、MCS肾脏触诊：肾脏形态异常、质地异常、大小异常（三）血液学检查血常规检查贫血血气分析低血钾：30%CKD患猫代谢性酸中毒血液生化检查BUN、肌酐、血磷：升高SDMA（对称性二甲基精氨酸）：升高（四）SDMA检查尿比重：降低，<1.035尿蛋白肌酐比UPC：升高尿液化学检查尿沉渣检查尿液细菌培养（五）尿液检查（六）影像学检查X线检查诊断意义不如B超可鉴别尿路结石正常肾脏大小为第二腰椎（L2）的2.4-3倍肾脏X线影像正常不能排除CKDB超检查正常肾脏CKD肾脏表面光滑结构完整皮质髓质结构清晰皮质髓质结构不清，图中肾盂扩张及矿化肾脏超声影像正常不能排除CKD正常肾脏：3.0-4.3cm肾脏变小，髓质回声增强，皮髓分界不清晰（七）血压检查血压升高，大于160-180mmHg20%的CKD患猫确诊时有高血压（八）肾脏活组织检查使用较少，造成猫出血、肾功能下降、水肾、肾脏梗塞以及死亡。若活组织检查对治疗有改变，可进行，如肾淋巴瘤，若对治疗无改变，不建议使用。五、治疗管理减缓肾病发展延缓尿毒症发生提升生活质量提高存活时间无法治愈治疗目标0102030405初步治疗饮食管理管理风险因素对因治疗对症治疗CKD治疗停用对肾脏有潜在风险的药物排除可以治疗的疾病，如尿结石、肾盂肾炎管理其他疾病（心脏病、骨关节炎、甲亢、糖尿病、牙周病等）（一）初步治疗（二）饮食管理——肾脏处方粮建议CKDⅡ期-Ⅳ期猫使用-P、Na减少-K含量增加-碱化剂-不饱和脂肪酸-抗氧化剂-高VB、高可溶性纤维、高能量-适度限制蛋白质延长存活时间肾脏处方粮问题尽早引入处方粮，逐渐过渡肾脏处方湿粮（接受度高）自制食物住院期间不引入肾脏处方粮适口性差，接受度低，可能加重晚期CKD患猫食欲不振的问题吃是王道限制蛋白质CKD早期使用处方粮，注意补充蛋白质缺少导致能量不足、免疫抑制、血红蛋白生成、肌肉量、组织愈合等功能障碍，白蛋白减少尿毒症时，适当限制蛋白质若限制蛋白质，应同时监测肌肉、体重情况存在争议食欲刺激剂米氮平:1-2mg/猫，PO，q48h赛庚啶：1mg/猫，PO，q12h食道饲管1高磷血症2肾性继发性甲状旁腺机能亢进3高血压4蛋白尿（三）管理风险因素1.控制血磷浓度建议CKD2期-4期猫限制P摄入高磷血症反映肾小球滤过率降低控制血磷可保护肾单位，也能减少甲状旁腺功能亢进的风险CKD患猫血磷管理目标CKD分期血清磷目标管理方法22.5-4.5mg/dL（0.81-1.45mmol/L）肾脏处方粮±肠道磷结合剂32.5-5.0mg/dL（0.81-1.61mmol/L）肾脏处方粮±肠道磷结合剂42.5-6.0mg/dL（0.81-1.94mmol/L）肾脏处方粮±肠道磷结合剂饮食控制：处方粮、自制食物服用钙制剂，要监测血钙，防止高钙血症服用磷结合剂四周后监测血磷水平，根据血磷水平调整剂量肠道磷酸盐结合剂氢氧化铝、硫糖铝乙酸钙、碳酸钙碳酸镧（效果好，费用高）司维拉姆柠檬酸铁调整饮食4周后评估结果若效果不佳（血磷>1.45mmol/L），可添加磷结合剂肾单位损伤/丢失、肾小球滤过率↓高磷血症1α-羟化酶↓骨化三醇生成↓低钙血症肾性继发性甲状旁腺机能亢进RHPTH2.肾性继发性甲状旁腺机能亢进甲状旁腺激素/PTH生成↑在人和犬上被证实有效骨化三醇注意事项高磷血症、高钙血症或磷钙乘积升高禁用骨化三醇，容易引起软组织矿化2.5~3.5ng/kg/d，PO在猫上尚无有效研究数据支撑使用期间监测血钙、血磷、PTH水平及肾功能慎用含钙的磷结合剂20%患猫伴发高血压

3.治疗高血压（Ⅰ-Ⅳ级）钙离子通道阻断剂，氨氯地平：0.625mg-1.25mg/5kg，PO，q24h当收缩压>160mmHg时应进行治疗或血管紧张素转化酶抑制剂，贝那普利：0.25-0.5mg/kg，PO，q12-24h4.治疗蛋白尿（Ⅰ-Ⅳ级）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）机制：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统/RAAS系统，降低肾小球毛细血管压力，恢复肾小球的滤过性，减少蛋白尿。贝那普利：0.25-0.5mg/kg，q24h，PO或联合使用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）替米沙坦，1mg/kg，q24h肾盂肾炎：抗生素治疗输尿管/肾结石、肿瘤：手术治疗高钙血症：限制日粮钙摄入免疫介导性肾小球肾炎：免疫抑制剂（四）对因治疗减轻原发性肾损伤，避免CKD发展1.恢复水合提高饮水量（湿粮、多喝水、饲管）皮下补液：肌酐大于3.5mg/dL（300μmol/L）时考虑食道饲管（五）对症治疗半数以上3级、4级的猫有此表现治疗时机PH<7.25，HCO3-≤16目标值：PH≥7.3，HCO3-≥17方法：处方粮HCO3-补充枸橼酸钾：40-60mg/kg，PO，每日2-3次碳酸氢钠：8-12mg/kg，PO，每日2-3次10-14d复查血气2.纠正酸中毒酸中毒通过内源性蛋白质分解从而抑制蛋白质合成，导致肌肉萎缩加重氮质血症及低血钾症3.补钾应常规监测CKD猫的血钾血钾<3.5mmol/L，建议补钾葡萄糖酸钾枸橼酸钾静脉输液或皮下补液氯化钾（加入补液中）4.止吐及抑制胃酸止吐药物剂量用法米氮平1.88-3.75mg/猫q72h，PO马罗皮坦1mg/kgq24h，SC，最多用5d胃复安1-2mg/kg24h连续静脉输注昂丹司琼0.1-0.15mg/kg缓慢静脉输注，q6-12h抑制胃酸：奥美拉唑，1mg/kg，SID，PO法莫替丁，0.5-1mg/kg，SID，PO5.贫血治疗原因：EPO合成减少胃肠道失血氮质血症导致红细胞寿命缩短骨髓功能抑制厌食导致缺铁15-30%的老年猫会发生CKD，其中30-65%有贫血促红细胞生成素（EPO），100U/kg，SC，3次/周直到PCV25~35%或α-达贝泊汀，1-2μg/kg，SC，1次/周直到PCV25~35%后1次/3周当PCV<20%，需进行贫血治疗同时补充铁制剂：右旋糖酐铁，50mg，IM，q3-4周葡萄糖酸铁，50-100mg，PO，SID每2周检测一次PCV输血6.尿路感染CKD患猫发生尿道感染几率为15-30%大多数（>70%）呈现亚临床症状尿液分析测到脓尿是膀胱穿刺采样进行细菌培养的指征通过药敏试验筛选有效的抗生素停药7d后尿液培养评估治疗效果IRIS专家意见是否治疗亚临床尿路感染仍然存在争议WBCs/hpf：指每个高倍视野有多少白细胞尿液培养阳性，且存在以下情况进行感染治疗存在下泌尿道症状；和/或存在全身症状（如发热、中性粒细胞增多、核左移、腹痛）；和/或存在脓尿（>5WBCs/hpf）；和/或当肾功能出现无法解释的恶化时。7.便秘便秘原因：脱水低血钾高血钙肠道磷结合剂使用灌肠乳果糖：灌肠或口服皮下补液吃湿粮对因治疗：低血钾、高血钙等聚乙二醇洋车前子粉：服用前确保水合良好乳果糖聚乙二醇4000散洋车前子壳胶囊便秘的处置：紧急处置长期管理干细胞疗法确诊CKD的猫应定期评估，包括理学检查血检（至少包括肌酐、尿素氮、磷、钙、钾、PCV）尿检尿液培养血压检查影像学检查评估频率取决于IRIS分期和患猫的稳定性Ⅰ期和Ⅱ期：1次/年Ⅲ期：1次/半年Ⅲ期晚期及Ⅳ期：1次/1-3个月预后预后不良因子：持续的肾性蛋白尿、系统性高血压、高磷血症、贫血、FGF-23（成纤维生长因子-23