护理安全警示教育专业知识讲座

护理安全警示教育神经内科杜

卿护理安全警示教育专业知识讲座第1页安全是一个责任安全是一个责任，作为一名护理工作者，病人安全就是我们本身安全，面对当今医患纠纷热浪，我们就在浪尖上！！！护理安全警示，心中长鸣。护理安全警示，心中长鸣护理安全警示教育专业知识讲座第2页护理安全管理制度不良事件防范及主动汇报制度引发护理不良事件基本要素常见不良事件案例分析发生不良事件怎样处理小结提纲护理安全警示教育专业知识讲座第3页1．严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作正常进行。护理部定时检验考评。2．严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，天天总查对，护士长每七天总查对一次并登记、署名。3．毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专员管理、专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。4．内服、外用药品分开放置、瓶签清楚。5．各种抢救器材保持清洁、性能良好；抢救药品符合要求，用后及时补充，专员管理；无菌物品标识清楚，保留符合要求，确保在使用期内6．供给室供给各种无菌物品经检验合格后方可发放。7．对于所发生护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8．对于跌倒、压疮、坠床做好高危原因评定与防范办法落实。9．对心理情况异常患者要加强监护及交接班，预防意外事故发生。10．病房内禁止患者使用非医院配置电磁炉等电器，确保安全用电。11．制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。一、护理安全管理制度护理安全警示教育专业知识讲座第4页二、不良事件防范及主动汇报制度一、定时对全院职员进行“医疗安全文化”新理念宣传与培训，努力营造人人讲安全，人人要安全医疗文化气氛。按照早预防、早汇报、早处理，低损失不良事件处理标准，建立一个有效、通畅、无障碍不良事件汇报系统。经过对不良事件监测和原因分析，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对地连续改进，预防或降低可预防性不良事件发生。二、勉励主动汇报威胁患者安全不良事件。对于发觉并主动汇报威胁患者安全原因者，医院将给予表彰奖励；对于主动汇报不良事件者，医院及科室不得采取针对个人处罚性办法；发生差错、事故科室或个人，如不按要求汇报，有意隐瞒事实，一经发觉，须按情节轻重给予对应处罚，并与科室绩效考评挂钩。三、相关科室要主动调查威胁患者安全隐患，主动采取整改办法，防范不良事件发生。护理安全警示教育专业知识讲座第5页四、发生差错或事故，应及时汇报科主任或护士长，并主动采取补救办法，以降低或消除因为差错事故造成不良后果。科主任或护士长要及时组织讨论和总结发生差错、事故原因、经过、后果等，并由本人及时填报《不良事件汇报表》。五、发生严重差错或事故后，应及时指定专员对各种相关统计及造成差错事故药品、器械等做妥善保管，不得私自涂改、销毁。六、相关职能科室负责不良事件搜集和监测工作，对发生不良事件，要和相关科室及时做好调查处理工作，分析差错事故发生原因，做好非处罚性不良事件汇报统计工作。七、每季度召开一次会议，针对不安全原因及不良事件进行整改，吸收教训，提出防范办法，每年最少有二件系统改进案例。八、不良事件类别：

1、药品相关事件①医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应、药品过敏等相关不良事件。②特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。护理安全警示教育专业知识讲座第6页2、检验相关事件影像、功效检验等技术诊查中，发生检验部位错误，漏报、错报、迟报结果等引发不良事件。3、跌倒压疮事件①意外跌至地面或其它平面。②住院患者发生压疮。4、手术相关事件①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内事件。②麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情改变。5、输血相关事件输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不妥引发相关不良事件。6、检验检验相关事件检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果等引发不良事件。护理安全警示教育专业知识讲座第7页7、医疗处置事件

①病人辨识事件：诊疗过程中病人或身体部位错误（不包含手术病人或部位错误）。②诊疗质量事件：诊疗（误诊、漏诊和延迟诊疗）、治疗、技术操作不妥等引发不良事件。③呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。④管路事件：如管路堵塞、滑脱、自拔事件。⑤院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。⑥患者约束事件：不适当约束或执行合理约束造成不良事件。⑦不作为事件：医疗护理工作中已经发觉问题，但未及时处理造成不良事件。8、临床意外事件

①烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。②针扎事件：包含针刺、锐器刺伤等不良事件。③医疗设备事件：设备故障造成不良事件。④非预期事件：非预期延长住院时间、重返ICU、猝死等。护理安全警示教育专业知识讲座第8页9、公共意外事件

①公共设施事件：医院建筑、通道、其它设施、有害物质外泄等相关事件。②治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。③伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。10、医患沟通事件

①患者不满：患者或家眷对工作人员不满。②医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件，包含检验检验结果判读错误或沟通不良。11、其它不良事件

非上列之异常事件。护理安全警示教育专业知识讲座第9页九、相关名词解释：

1、医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成损害。包含诊疗治疗失误及其相关设施、设备引发损害等。不良事件包含可预防和不可预防两种。

2、潜在不良事件是指因为不经意或是及时介入行为，而使其原本可能造成不良事件或情况并未真正发生在病人身上。3、无伤害：事件发生在病人身上，不过没有造成任何伤害。4、轻度伤害：事件即使造成伤害，但不需或仅需稍微处理或观察：如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。5、中度伤害：需额外探视、评定或观察，但仅需要简单处理：如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检验、包扎或止血治疗。6、重度伤害：除需要额外探视、评定或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等尤其处理。7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功效障碍。护理安全警示教育专业知识讲座第10页二、引发护理不良事件基本要素违反操作规程违反规章制度责任心不强其

它技术、行为语言通知不到位护理不良事件护理安全警示教育专业知识讲座第11页三、常见不良事件案例分析

（一）违反操作规程案例分析案例1一患者做B超显示有尿，但患者排不出，于早餐7点行导尿术，晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后护士长查找尿管和尿袋内无尿液原因，发觉导尿管管道堵头盖未拔，拔出后尿液顺利排出。分析原因：1.护士导尿时未按操作规程进行操作2.操作结束后，无尿液排出，应查找原因3.患者1小时没有尿液排出，应该汇报医生及时处理护理安全警示教育专业知识讲座第12页案例2医生为正输糖水病人补开一支KCL10ml液，护士抽吸钾液以后到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液吊瓶内，转身离去。几分钟后病人表情冷淡、四肢软瘫、面色苍白。经过抢救，病人好转。事后分析系护士将钾液注入倒挂液瓶后未摇匀液体，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。分析：

违反补钾标准（补钾不宜过浓，不超出0.3%）切记：静脉输液时250ml液体加钾不超出7.5ml，500ml液体加钾不超出15ml。

护理安全警示教育专业知识讲座第13页

案例3

主班护士处理医嘱时未及时将暂时输液添加在输液执行单并通知责任护士，输液完成后责任护士给患者拔针。查对医嘱时发觉，向患者道歉做好解释，重新给予输液。分析：

未严格执行医嘱处理流程

类似还有：盲目执行错误医嘱、口头医嘱；错抄、漏抄医嘱；凭主观印象未能及时发觉病人用药剂量更改；医嘱执行时间不严格。

护理安全警示教育专业知识讲座第14页（二）未严格执行规章制度案例分析案例4

40床患者，男，60岁，因右侧肢体无力1天入院，入院第二天，主班护士将1盒施慧达交给病人，家眷看说明书后问：血压不高为何还吃降压药。经查实：该药是14床。（40床药是阿司匹林）分析：

查对制度不严只喊床号、不喊姓名。在给药时，要求最少同时使用两种查对方法（不能仅以房号、床号作为查正确依据）。类似还有：只看药品包装、不看药名；查药名看字头、不看字尾。

护理安全警示教育专业知识讲座第15页案例5：（实习护士送错标本事件）患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家中神志不清，由“120”接急诊室抢救，医嘱：急查血常规和血型，同时抢救室早已收治了另一位低血糖休克B患者，也抽取了血常规，标本未及时送检，一实习护士慌忙之中取错标本，将B患者标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊疗不符，检验师提出怀疑，防止了一起差错事件发生。护理安全警示教育专业知识讲座第16页分析：

1.实习生未推行查对制度

未查清楚患者姓名、诊疗、检验项目就急忙送走了标本。

2.带教制度落实不到位暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到“带教老师放手不放眼”，违反《中华人民共和国护士管理方法》第四章第十九条要求。护理安全警示教育专业知识讲座第17页案例6：护士小张分别为3床（做交叉配血）、4床（做血常规）病人采集血标本，采血后贴错标签，检验人员查对时发觉……分析：小张违反临床输血制度：采血者持配血申请单和贴好标签试管，当面查对患者信息（床号、姓名、性别、年纪、住院号、血型、诊疗）后方可采集血样。（有两人以上同时抽血时，一次只能拿一名患者试管和输血申请单）护理安全警示教育专业知识讲座第18页案例7某医院外科高干病房患者因心脏病复发猝死，患者住院第5天，二级护理，晚9时家眷离开，9时30分护士巡视病人安好，次晨6时护士测量体温时发觉患者已死亡，家眷向医院提出索赔。分析：1.未执行护理分级制度，夜班护士未按时巡视病房2.陪侍制度落实不到位，非无陪护病区必须留1名陪人护理安全警示教育专业知识讲座第19页案例83床患者突然呕吐大量胃内容物，夜班护士小王急推抢救车、吸痰器到床旁，安装吸痰器时发觉抢救车内无吸痰管，因而延误抢救时机。后查实，晚班护士小张使用完抢救车内吸痰管交班时未及时补充，小王接班时未清点抢救车内物品。分析：

交接班制度落实不到位(交接班要求：交班者要为下一班做好必需物品准备,接班者提前5-10分钟到病房，完成各种物品清点交接。）护理安全警示教育专业知识讲座第20页（三）护士责任心不强案例分析

案例9一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检验病例，心电图提醒“心动过缓”,而体温单上脉搏统计天天每次都是80次∕分左右。医生天天查房时都要看一下体温单生命体征。分析：医生粗心不能否定，护士责任心尽到了吗？有个别护士天天测量病人体温时并不测病人脉搏，只是靠目测病人状态来预计脉搏次数。这么护士出事故是必定，不出事故才是偶然。类似还有：大小便未问就随便统计；脉搏呼吸测量时间不足（测10秒×6）。

护理安全警示教育专业知识讲座第21页（四）宣传教育、通知不到位案例分析案例10某病区一位腿脚不灵活老年患者在单独入厕时不慎滑倒致左股骨头骨折，当初无家眷陪护，且病人脚穿拖鞋。家眷以病区地板光滑为由向医院提出索赔。分析：1.护士通知不到位（未通知家眷病人活动时必须有些人陪护，而且穿适当鞋）；2.无防滑设施；

护理安全警示教育专业知识讲座第22页案例11某科室在给新生儿做疾病筛查之前需要捂脚时（家眷用热水袋热敷）造成同一病室两名新生儿同时发生脚底烫伤。分析：

操作通知不到位对意识不清、老人、婴幼儿、感觉障碍等患者热疗时，应通知温度低于50度护理安全警示教育专业知识讲座第23页（五）护士技术行为不规范案例分析

案例12

护士小王为多人间病房患者李某进行导尿时未用屏风遮挡，家眷以护士不尊重患者为由责骂小王，小王未道歉反与家眷发生争吵，激化矛盾。分析：1.小王行为损害病人自尊，侵犯病人隐私权；2.态度生冷。护理安全警示教育专业知识讲座第24页案例13门诊输液室值班护士小王给某患儿输液时扎针3次失败，其父很不客气:“你到底会不会扎，给找个会扎过来”！小王：“就我一人，嫌我不好自己找去……争吵不休，小王挨打。分析：

1.低年资护士技术差

2.服务态度不好，解释不到位护理安全警示教育专业知识讲座第25页案例14：患者，女性，72岁，因慢性肾功效不全住院治疗，在住院过程中发生心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生液体外渗，因为患者皮肤干燥、弹性差，且局部水肿，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。分析：护士操作不熟练