肺血栓栓塞症诊治进展专家讲座

肺血栓栓塞症诊治进展

浙江大学医学院从属邵逸夫医院

应可净

肺血栓栓塞症诊治进展第1页基本概念肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）为来至静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症诊治进展第2页包含深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。住院患者常见疾病，常并发于其它疾病。医院内非预期死亡主要原因。医院管理者和临床医务人员面临严峻问题静脉血栓栓塞症(VTE)肺血栓栓塞症诊治进展第3页VTE=PTE+DVT近50%腿部近端DVT患者存在PTE

约80％PTE患者有DVT（主要是无症状性DVT）PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica.1997;45:369–375GirardP,etal.

Chest.1999;116:903–908栓子迁移血栓

同一疾病在不一样阶段不一样部位表现肺血栓栓塞症诊治进展第4页流行病学情况发病率美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年中国:住院PTE约1.45‰肺血栓栓塞症诊治进展第5页肺血栓栓塞症诊治进展第6页住院患者DVT发生率内科患者普外手术妇产科大手术泌尿外科大手术神经外科手术中风髋或膝关节成形术大创伤神经轴索损伤重症监护患者肺血栓栓塞症诊治进展第7页VTE是美国发病率第三心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.静脉血栓栓塞症（VTE）

严重威胁人类健康NO.3肺血栓栓塞症诊治进展第8页主肺动脉内骑跨血栓肺血栓栓塞症诊治进展第9页VTE患者易漏诊误诊70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因约10%症状性PE在发病后1小时内致命。每10例住院死亡患者中有1例死于PE，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死高宝安等.中国老年学杂志

;29:2540-2543.WilliamH.Geerts,etal.Chest.;126:338S-400S.3.CliveKearon.Circulation.;107(23suppl1):I22-I30.

VTE--寂静杀手VTE预防和及早诊治至关主要肺血栓栓塞症诊治进展第10页诊疗依据临床情况疑诊PTE危险原因、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检验：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检验核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA肺血栓栓塞症诊治进展第11页简化临床可能性评定肺血栓栓塞症诊治进展第12页是否能够简化临床可能性评定方法？当前临床可能性评定已成为全部PE诊疗流程关键步骤；最惯用且被充分验证临床可能性评定工具是Wells评分和修订Geneva评分；这两种评分对不一样变量分配了不一样分值，临床工作中不易使用。所以，有学者对这两种评分进行简化，不一样变量均分配1分*。那么，简化版Wells评分和修订Geneva评分在PE诊疗中准确性怎样呢？*除了修订Geneva评分简化版中“心率≥95次/分”分配2分DoumaRA,etal.AnnInternMed;154(11):709-718.肺血栓栓塞症诊治进展第13页依据4种评定方法进行分类，

相同分类下患者百分比及PE发生率相同多中心、前瞻性队列研究，在荷兰7家医院连续纳入807例可疑急性PE患者，依据3个月随访期间经CT确诊PE发生率，直接比较4种临床可能性评定方法(Wells评分及其简化版，修订Geneva评分及其简化版)及联合D-二聚体检测排除PE可行性DoumaRA,etal.AnnInternMed;154(11):709-718.变量Wells评分修订Geneva评分原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）PE可能性低患者百分比72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE发生率PE可能性低15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-45)PE可能性低、D-二聚体正常0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)相同分类下患者百分比及PE发生率相同，说明简化版评分并不会造成诊疗不足或过分，而且4种评分方法对PE预测价值相同肺血栓栓塞症诊治进展第14页年ESCPE指南：

新增Wells评分简化版KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]Wells评分原始版简化版PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.514周内制动或手术1.51咯血11活动性癌症11DVT症状与体征31肺栓塞较其它诊疗更可能31临床可能性三级评分低0-1N/A中2-6N/A高≥7N/A两级评分PE可能性低0-40-1PE可能性高≥5≥2新增肺血栓栓塞症诊治进展第15页二.年纪调整D-二聚体界值肺血栓栓塞症诊治进展第16页常规D-二聚体界值(500ug/L)

在老年患者中特异度下降D-二聚体检测在排除PE诊疗中安全性已被广泛验证一些研究显示D-二聚体伴随年纪增加而增加，造成很大百分比老年患者D-二聚体水平高于传统界值(500ug/L)，这使得D-二聚体在老年人群中诊疗特异度下降(假阳性率增加)，从而造成很多无须要诊疗检验，增加经济负担；对于老年患者，调整D-二聚体诊疗界值可能有助提升诊疗特异度肺血栓栓塞症诊治进展第17页随年纪增加，常规D-二聚体界值特异度逐步下降，而年纪调整界值(年纪x10ug/L)可提升特异度荟萃分析：纳入年6月21日之前发表13个研究队列、12497例非临床高可能性患者，采取常规D-二聚体界值(500ug/L)和年纪调整界值(年纪x10ug/L)评定D-二聚体检测在老年(>50岁)可疑VTE患者中诊疗准确性。SchoutenHJ,etal.BMJ.;346:f2492.汇总特异度(%)P=0.005P<0.001P<0.001P<0.001对于非临床高可能性、年纪>50岁患者，伴随年纪增加，常规D-二聚体界值(500ug/L)特异度逐步下降在不一样年纪范围，年纪调整D-二聚体界值均较常规界值显著增加特异度肺血栓栓塞症诊治进展第18页年纪调整D-二聚体界值(年纪x10ug/L)

诊疗敏感度与常规界值相同，均维持在97%以上荟萃分析：纳入年6月21日之前发表13个研究队列、12497例非临床高可能性患者，采取常规D-二聚体界值(500ug/L)和年纪调整界值(年纪x10ug/L)评定D-二聚体检测在老年(>50岁)可疑VTE患者中诊疗准确性。SchoutenHJ,etal.BMJ.;346:f2492.汇总敏感度(%)P=0.97对于非临床高可能性、年纪>50岁患者，在不一样年纪范围，年纪调整D-二聚体界值诊疗敏感度均维持在97%以上年纪调整D-二聚体界值诊疗敏感度与常规界值无显著性差异P=0.14P=0.20P=0.06肺血栓栓塞症诊治进展第19页年纪调整D二聚体界值(年纪x10ug/L)与常规界值相比，可排除更多阴性患者，且不增加假阴性率ADJUST-PE研究：多国、多中心、前瞻性研究，在比利时、法国、荷兰和瑞士四国19个中心连续纳入3346例可疑PE患者，其中2898例患者为非临床高可能性或临床可能性低，766例患者年纪≥75岁,673例患者年纪≥75岁且为非临床高可能性，随访3个月。评定年纪调整D-二聚体界值(年纪x10ug/L)在年纪≥50岁患者是否增加D-二聚体诊疗准确性RighiniM,etal.JAMA.;311(11):1117-24.患者率(%)对于673例年纪≥75岁非临床高可能性患者，D-二聚体<500ug/L患者百分比为6.4%(43/673)D-二聚体<年纪x10ug/L患者百分比为29.7%(200/673)排除5例因其它非VTE适应症采取抗凝治疗患者，其余195例D-二聚体<年纪x10ug/L患者在3个月随访期间未发生确诊VTE肺血栓栓塞症诊治进展第20页年ESCPE指南：年纪调整D-二聚体界值

可提升在老年人群中诊疗准确性KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]D-二聚体诊疗可疑PE特异度伴随年纪增加，而逐步下降，在>80岁患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采取年纪调整界值，可改进D-二聚体诊疗准确性。肺血栓栓塞症诊治进展第21页三.细化PTE危险分层肺血栓栓塞症诊治进展第22页PTE临床分型大面积PTE（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，连续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑

肺血栓栓塞症诊治进展第23页

Covidien|21April2023|Confidential24|肺血栓栓塞症诊治进展第24页合并低血压PE患者

90天内死亡率显著高于非低血压患者*心血管死亡：因PE、急性心梗、卒中死亡或心源性猝死国际协作肺栓塞注册研究(ICOPER)：纳入7个国家52个研究中心2392例已知收缩压(SBP)急性PE患者，其中108例患者SBP<90mmHg。评定90天内全因死亡率和心血管死亡率KucherN,etal.Circulation.;113(4):577-82.天天全因死亡(%)心血管死亡*(%)SBP<90mmHg：52.4%SBP≥90mmHg：14.7%SBP≥90mmHgSBP<90mmHgP<0.001P<0.001肺血栓栓塞症诊治进展第25页合并休克PE患者

院内死亡率略高于合并低血压患者连续纳入204个研究中心1001例急性PE患者，评定合并不一样右心衰情况患者院内死亡率KasperW,etal.JAmCollCardiol.1997;30(5):1165-71.院内死亡率(%)低血压(收缩压<90mmHg或15分钟内血压下降≥40mmHg)右心室压力负荷或肺动脉高血压心源性休克或需儿茶酚胺治疗循环衰竭进行心肺复苏肺血栓栓塞症诊治进展第26页肺栓塞严重指数(PESI)和简化PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]参数PESI(分)sPESI(分)年纪分/岁1(如年纪>80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏≥110次/min201收缩压<100mmHg301呼吸>30次/min20-体温<36℃20-精神状态改变60-动脉血氧饱和度<90%201危险分层Ⅰ级：≤65分30天死亡风险极低(0-1.6%)Ⅱ级：66-85分低死亡风险(1.7%-3.5%)Ⅲ级：86-105分中等死亡风险(3.2%-7.1%)Ⅳ级：106-125分高死亡风险(4.0%-11.4%)Ⅴ级：>125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增肺血栓栓塞症诊治进展第27页PESI和sPESI均可有效预测PE患者预后对西班牙门诊患者衍生队列进行回顾性分析，评定PESI和sPESI对30天死亡率预测价值。结果显示，PESI和sPESI敏感度分别为88.5%和96.1%，特异度38.4%和32.9%，阳性预测值10.9%和10.9%，阴性预测值97.5%和99.0%30天死亡率(%)JiménezD,etal.ArchInternMed.;170(15):1383-9.30天死亡率(%)PESI衍生队列(n=10354)sPESI衍生队列(n=995)肺血栓栓塞症诊治进展第28页联合sPESI和生物学检验

更有效预测PE患者预后，尤其识别低危患者LankeitM,etal.Circulation;124(24):2716–2724.在欧洲3个国家12个研究中心，前瞻性连续纳入526例血压正常急性PE患者，评定高敏肌钙蛋白T(hsTnT)和sPESI对PE患者不良预后预测价值。主要终点为30天不良事件，包含全因死亡或最少以下一个并发症：(1)需静脉注射儿茶酚胺(除外多巴胺输注≤5ug/kg/min)以维持充分组织灌注，并预防或治疗心源性休克；(2)气管内插管；(3)心肺复苏。结果显示：“hsTnT≥14pg/ml和sPESI≥1分”敏感度100%，特异度26%，阳性预测值8%，阴性预测值100%肺血栓栓塞症诊治进展第29页联合影像学与生物学检验结果

更有效预测PE患者预后*P=0.107；☆P=0.055；＃P=0.004；※主要终点为死亡或最少有以下一项：a.后续(急诊)溶栓治疗；b.需儿茶酚胺支持血压(除外多巴胺输注≤5ug/kg/min)以维持充分组织灌注，并预防或治疗心源性休克；c.气管内插管；或d.心肺复苏超声(-)或(+)：分别表示不存在或存在右心室功效障碍；TnT(-)或(+)分别表示肌钙蛋白T<0.04或≥0.04ng/ml连续入选124例确诊PE患者，评定肌钙蛋白T及超声心动图对PE患者院内并发症(主要终点)影响主要终点※OR(95%CI)BinderL,etal.Circulation.;112(11):1573-9.肺血栓栓塞症诊治进展第30页影像学与生物学结果：

二者均阴性预后最正确，一个阳性次之，均阳性最差意大利肺栓塞注册研究是一项前瞻性研究，纳入1515例血流动力学稳定PE患者，其中869例同时进行超声心动图和肌钙蛋白检测，评定两种检验对患者预后影响BecattiniC,etal.Chest;144(5):1539-1545.院内死亡或血液动力学临床恶化发生率(%)HR=7.995%CI1.1-59.9p<0.05右心室功效障碍(+)或肌钙蛋白(+)右心室功效障碍(-)同时肌钙蛋白(-)右心室功效障碍(+)合并肌钙蛋白(+)HR=14.295%CI1.9-104.2p<0.01肺血栓栓塞症诊治进展第31页依据PESI或sPESI划分中危和低危，

并依据影像学和生物学结果对中危深入细分早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESIⅢ-Ⅴ级或sPESI>1分a影像检验显示右心室功效障碍b心脏试验室生物学检验c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危--选择性评定；如评定，均阴性ePESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化肺栓塞严重指数aPESIⅢ-Ⅴ级提醒30天死亡风险中等至极高；sPESI>1分提醒30天死亡风险高b右心室功效障碍超声心动图标准包含右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中汇报界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功效减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几个。CT造影定义右心室功效障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0)c心肌损伤标志物(肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加)，或因(右)心室功效障碍造成心衰(血浆利钠肽浓度增d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或试验室检验ePESIⅠ-Ⅱ级或sPESI0分患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检验显示右心室功效障碍，应归为中-低风险。这适合用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果情况KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]肺血栓栓塞症诊治进展第32页

急性PTE治疗治疗标准：普通处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗介入治疗外科手术肺血栓栓塞症诊治进展第33页年ESCPE指南更新在ESC年会公布肺血栓栓塞症诊治进展第34页四.更新对应治疗策略肺血栓栓塞症诊治进展第35页对于中危PE患者，是否需要更主动治疗？高危PE患者存在显著血液动力学异常，需要马上给予主动治疗，包含考虑溶栓治疗；相反，对于无低血压或无血液动力学异常患者，通常认为标准抗凝已经足够；然而，合并右心室功效障碍和心肌损伤中高危患者早期不良事件风险仍较偏高，这类患者是否也可考虑早期再灌注治疗呢？肺血栓栓塞症诊治进展第36页PEITHO研究：

评定溶栓治疗在中高危PE患者中疗效和安全性MeyerG,etal.NEnglJMed.;370(15):1402-11.PEITHOsteeringcomittee.AmHeartJ.;163(1):33-38.PEITHO研究是一项国际多中心、随机、双盲、抚慰剂对照研究，在13个国家76个中心纳入1005例中高危PE患者，其中506例患者接收替奈普酶+普通肝素治疗，499例患者接收抚慰剂+普通肝素治疗，全部患者均随访30天。主要疗效终点：7天内全因死亡或血液动力学失代偿；次要终点：7天内死亡、7天内血液动力学失代偿、7天内复发性症状性PE、30天内死亡和30天内主要不良事件；安全性终点：7天内缺血性或出血性卒中、7天内颅外大出血、30天内严重不良事件。确诊症状性PE无血液动力学异常确诊右心室功效障碍+心肌损伤双盲替奈普酶抚慰剂UFH推注UFH输注UFH输注UFH、LMWH或磺达肝癸钠UFH、LMWH或磺达肝癸钠第2天第7天第30天主要终点、次要终点次要终点、严重不良事件肺血栓栓塞症诊治进展第37页对于中高危PE患者，溶栓治疗显著降低全因死亡或血液动力学失代偿复合终点MeyerG,etal.NEnglJMed.;370(15):1402-11.肺血栓栓塞症诊治进展第38页对于中高危PE患者，

溶栓治疗显著增加大出血和卒中风险MeyerG,etal.NEnglJMed.;370(15):1402-11.肺血栓栓塞症诊治进展第39页PEITHO研究结论血压正常中高危PE患者中，单剂量静脉注射替奈普酶溶栓治疗降低早期死亡或血液动力学失代偿复合终点；然而，替奈普酶显著增加颅内和其它大出血；所以，对于血液动力学稳定、合并右心室功效障碍和心脏肌钙蛋白阳性中高危PE患者，可考虑溶栓治疗，但应格外慎重。MeyerG,etal.NEnglJMed.;370(15):1402-11.肺血栓栓塞症诊治进展第40页年ESCPE指南：合并血液动力学失代偿指征中高危PE患者应考虑溶栓治疗(Ⅱa,B)KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推荐类别证据级别无休克或低血压PE(中或低危)再灌注治疗中高危PE患者推荐亲密监测，以早期发觉血液动力学失代偿，及时起始“挽救性”再灌注治疗ⅠB对于合并血液动力学失代偿临床指征中高危PE患者，应考虑溶栓治疗ⅡaB中高危患者如预期溶栓治疗出血风险高，可考虑肺动脉血栓摘除术*ⅡbC中高危患者如预期溶栓治疗出血风险高，可考虑经皮导管接触性溶栓*ⅡbB急性期治疗推荐*如本院有适当专业团体及资源肺血栓栓塞症诊治进展第41页年ESCPE指南：

中高危PE患者可考虑补救性再灌注治疗KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]急性PE风险调整管理策略肺血栓栓塞症诊治进展第42页五.增加新型口服凝药品NOACs推荐肺血栓栓塞症诊治进展第43页抗凝药品发展简史Alban.EurJClinInvest

有效、安全、方便1930s1940s1980s1990ss普通肝素:多个作用靶点，注射VKAs:多个作用靶点，口服LMWHs:多个作用靶点，皮下注射直接凝血酶抑制剂:单个靶点，口服和注射间接Xa因子抑制剂:

双靶点，注射直接Xa因子抑制剂

单个靶点，口服现在肺血栓栓塞症诊治进展第44页45伊达肝素生物素化伊达肝素达比加群酯利伐沙班阿哌沙班Edoxaban希美加群Desirudin抗凝新药开发肺血栓栓塞症诊治进展第45页理想抗凝药品特点口服疗效可预测治疗窗宽固定剂量无需监测与食物、药品相互作用小…肺血栓栓塞症诊治进展第46页与传统抗凝药品相比

新型口服抗凝药品使用愈加简便传统抗凝药品新型口服抗凝药品肝素类华法林口服x无需常规监测凝血指标xx固定剂量xx那么，新型口服抗凝药品与传统抗凝药品相比，疗效和安全性怎样呢？二者桥接治疗肺血栓栓塞症诊治进展第47页新型口服抗凝药品急性VTE治疗III期试验达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究名称RECOVERRECOVERIIEINSTEINDVTEINSTEINPEAMPLIFYHOKUSAIVTE入选人数254425683449483353958230给药方案肝素桥接单药单药肝素桥接长久治疗用药方案一日两次一日一次一日两次一日一次(一次服用两片）EINSTEINInvestigators.NEnglJMed;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed.;369(9):799-808.TheHokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.Aug31.[Epubaheadofprint]SchulmanS,etal.NEnglJMed.Dec10;361(24):2342-52.FiessingerJN,etal.JAMA.;293(6):681-9.肺血栓栓塞症诊治进展第48页急性VTE治疗III期试验：

新型口服抗凝药品疗效不劣于传统治疗SchulmanS,etal.NEnglJMed.;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.;369(15):1406-15达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究主要疗效终点(vs

VKA)研究主要疗效终点(vsLMWH/VKA)研究主要疗效终点(vsLMWH/VKA)研究主要疗效终点(vs

VKA)III期RE-COVER非劣效P<0.001EINSTEINDVT非劣效P<0.001AMPLIFY非劣效P<0.001HOKUSAI-VTE非劣效P<0.001RE-COVERⅡ非劣效P<0.0001EINSTEINPE非劣效P=0.003EINSTEINDVT/PE汇总分析非劣效P<0.0001肺血栓栓塞症诊治进展第49页急性VTE治疗III期试验：新型口服抗凝药品出血风险与传统治疗相当或显著降低SchulmanS,etal.NEnglJMed.;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.;369(15):1406-15达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究大出血(vs

VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vs

VKA)III期RE-COVER相当HR=0.82(0.45,1.48)EINSTEINDVT相当HR=0.65(0.33,1.30)AMPLIFY显著降低HR=0.31(0.17,0.55)HOKUSAI-VTE相当HR=0.84(0.59,1.21)RE-COVERⅡ相当HR=0.69(0.36,1.32)EINSTEINPE显著降低HR=0.49(0.31,0.79)EINSTEINDVT/PE汇总分析显著降低HR=0.54(0.37,0.79)NOACs:新型口服抗凝药肺血栓栓塞症诊治进展第50页荟萃分析：新型口服抗凝药品

疗效与传统治疗相同，显著降低大出血风险VedovatiMC,etal.Efficacyandsafetyofdirectoralanticoagulantsafterpulmonaryembolism:Ameta-analysis.IntJCardiol.Aug30.[Epubaheadofprint]荟萃分析：纳入5项新型口服抗凝药品治疗急性PEⅢ期研究，包含AMPLIFY、EINSTEINPE、HOKUSAI、RECOVERⅠ&II研究，共11539例患者。主要疗效终点为致死或非致死复发性VTE，主要安全性终点为临床相关出血(大出血或临床相关非大出血)新型口服抗凝药品%(n/N)传统治疗%(n/N)OR(95%CI)VTE复发2.4%(136/5764)2.6%(153/5775)0.89(0.70-1.12)临床相关出血*10.2%(415/4062)11.3(461/4064)0.89(0.77-1.03)大出血**0.9%(30/3340)2.3%(77/3307)0.30(0.10-0.95)*包含EINSTEINPE和HOKUSAI研究；**包含EINSTEINPE和AMPLIFY研究肺血栓栓塞症诊治进展第51页年ESCPE指南：

新增NOACs用于PE急性期治疗推荐(Ⅰ,B)KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推荐类别证据级别无休克或低血压PE(中或低危)抗凝：新型口服抗凝药品作为注射抗凝与VKA联合治疗替换选择，推荐利伐沙班(前3周15mgbid，3周之后20mgqd)抗凝治疗ⅠB作为注射抗凝与VKA联合治疗替换选择，推荐阿哌沙班(前7天10mgbid，7天之后5mgbid)抗凝治疗ⅠB作为VKA治疗替换选择，推荐在急性期注射抗凝之后给予达比加群(150mgbid，或年纪≥80岁或合并维拉帕米治疗患者110mgbid)治疗ⅠB作为VKA治疗替换选择，推荐在急性期注射抗凝之后给予依度沙班*治疗ⅠB急性期治疗推荐*注意：依度沙班当前正在欧盟提交VTE治疗适应症审批肺血栓栓塞症诊治进展第52页VTE延长治疗：新型口服抗凝药品

均较抚慰剂显著降低VTE复发风险>80%药品研究VTE复发率(%)HR(95%CI)研究药品抚慰剂华法林(目标INR2.5)ACCP9荟萃分析3.6%17%0.12(0.09-0.38)利伐沙班(20mg

qd)EINSTEIN-EXT1.3%7.1%0.18(0.09-0.39)阿哌沙班(5mgbid)AMPLIFY-EXT1.7%8.8%0.20(0.11-0.34)达比加群(150mgbid)RE-SONATE0.4%5.6%0.08(0.02-0.25)KearonC,