腰椎管狭窄症

北大人民医院骨神经科徐林腰椎管狭窄症1/105概述定义:腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生骨性和（或）纤维性狭窄引发脊髓、马尾及脊神经根压迫而出现对应神经功效障碍。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症2/105概述历史：

19Sumito报道软骨发育不全发生椎管狭窄19Bailey报道退行性变增生所产生椎管狭窄1937年Parker报道黄韧带肥厚产生椎管狭窄1954年Verbiest对椎管狭窄症作了系统介绍

北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症3/105概述历史：1955年Shlesinger第一次提出骨性侧隐窝概念1972年Epstein提出狭窄可因发育性和退变性所致，以退变性多见。并指出神经根嵌压于侧隐窝亦可引发根性神经痛。当前此观点被普遍接收。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症4/105分类依据病因分类原发性腰椎管狭窄（3%）继发性腰椎管狭窄（97%）北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症5/105分类原发性腰椎管狭窄（3%）：因为先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症6/105分类继发性腰椎管狭窄（97%）：因为后天原因（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症7/105分类原发性腰椎管狭窄常见病因为：1.先天性小椎管2.软骨发育不良3.先天性椎弓峡部裂及滑脱4.先天性脊柱裂北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症8/105先天性小椎管北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症9/105分类继发性腰椎管狭窄常见病因为：1.退行性变脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等2.创伤原因致脊柱骨折所遗留畸形3.椎弓峡部裂致椎体滑脱4.脊柱侧弯以及其它一些骨病（比如Paget’s病等）北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症10/105分类依据临床症状和狭窄部位分类

中央型腰椎管狭窄：又称马尾间歇性跛行神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变混合型腰椎管狭窄：现有神经根受压，又有马尾神经受压北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症11/105腰椎生剪发育

出生时，腰椎管呈卵圆形，但伴随人体发育、成长、负重、运动及其它活动而使腰部负荷增加，则促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度方向发展，至成年时腰5、骶1椎管大多呈三角形和三叶草型。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症12/105腰椎生剪发育腰椎椎管发育过程北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症13/105成人腰椎管形态示意图北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症14/105解剖特点L1以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外经神经根管出椎间孔椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经，出现对应症状北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症15/105脊柱结构和生理弯曲北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症16/105腰椎及神经走行北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症17/105解剖腰椎管：前壁：椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带侧壁：两侧椎弓根后壁：椎板、后关节和黄韧带椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，囊内腰2以上为脊髓圆锥及神经根，腰2以下为马尾神经。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症18/105腰椎管解剖北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症19/105解剖侧隐窝（Lateralrecess）:椎管向侧方延伸狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症20/105侧隐窝解剖神经根及椎间孔峡部上关节突下关节突侧隐窝上部北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症21/105解剖侧隐窝上部为骨关节部（盘-黄间隙）其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。内向硬脊膜囊开放。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症22/105解剖侧隐窝下部为骨性部其前为椎体后面；后为椎板峡部；内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前一段神经。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症23/105

前纵韧带

Anteriorlongitudinalligament

腰椎管狭窄症24/105后纵韧带

posteriorlongitudinalligament腰椎管狭窄症25/105发病机理发育性椎管狭小椎管形态负荷与活动量大椎管内容积减小有效间隙下降马尾脊神经临界饱和状态黄韧带肥厚小关节增生L462%L594%S19.7%骨刺、椎间盘突出等脊神经根马尾窦－椎神经对应症状和体征北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症26/105腰椎管狭窄症模式图腰椎管狭窄症27/105病理引发椎管狭窄病理改变是多方面：1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。2.关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。3.椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症28/105病理引发椎管狭窄病理改变:5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。椎间盘退变致椎间隙变窄。6.椎体滑脱，因为上下椎体相对前后移位而造成椎管狭窄。7.硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜外束带、粘连等）造成椎管狭窄。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症29/105常见病理原因引发椎管狭窄正常椎管、硬膜囊、神经根椎管后方椎板、黄韧带肥厚引发椎管狭窄椎间小关节增生引发椎管狭窄椎管后缘增生引发椎管狭窄下关节突增生引发侧隐窝狭窄椎体后缘增生引发侧隐窝狭窄北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症30/105常见病理原因引发椎管狭窄神经根被嵌压于膨出椎间盘和椎弓根之间北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症31/105常见病理原因引发椎管狭窄Ａ处椎弓根压迫神经根Ｂ处小关节压迫神经根腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症32/105常见病理原因引发椎管狭窄半脱位上关节尖端压迫神经根肥大增生上关节突压迫神经根腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症33/105临床表现症状1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下地行走。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症34/105临床表现间歇性跛行判别活动血管性跛行神经性跛行行走远近端痛（腓肠肌痛）近远端痛（大腿小腿痛）上坡行走症状发展快症状出现迟休息站立时缓解坐位或卧位时缓解骑自行车症状加重症状不加重平卧缓解可能加重腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症35/105临床表现症状2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症36/105临床表现症状3、主述与客观检验不符合：病程早期，因为椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限，当患者处于各种增加椎管内压被迫体位时，主述多。而就诊时因经短暂休息，故客观检验常为阴性。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症37/105临床表现症状

4、除上述三大症状外，临床还能够出现以下症状和体征：

(1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。(2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症相同，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。5、慢性病程重复发作。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症38/105临床表现体征：病人症状与体征多不一致，普通症状重而体征轻。病人常有脊柱侧弯、病处压痛，椎旁肌肉痉挛，腰后伸受限，腰过伸试验阳性是本症主要体征。患侧足趾被伸肌力减弱，膝、踝放射减弱或亢进，受压神经支配区感觉减退。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症39/105临床表现体征：有些患者下肢肌肉萎缩、无力、鞍区麻木、肛门括约肌松弛，直腿抬高试验无显著放射性疼痛。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症40/105辅助检验X线检验：脊柱曲度改变椎间隙变窄椎体缘骨赘关节突关节退变肥大椎体滑脱神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症41/105辅助检验上椎体下缘后延线不是穿越下椎体上关节突端，而是穿过中间；正位片显示：正常“S”弧线消失腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症42/105腰椎X线检验腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症43/105辅助检验椎管造影:椎管造影在诊疗椎管狭窄症中有主要价值。能直接在荧光透视下动态观察造影剂在椎管内流动情况。显示椎管、硬膜囊、神经根袖全貌。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症44/105辅助检验椎管造影:但椎管造影为有创性检验，患者不易接收。侧隐窝病变不能清楚显示，不能显示椎管横断面骨和神经根形态。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症45/105辅助检验椎管造影:腰椎管狭窄者椎管造影都有不一样程度造影剂充盈缺损。完全梗阻断处常呈幕帘状、笔尖状，弹头状样充盈缺损。完全梗阻断处常呈点滴状经过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼状等。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症46/105前屈后伸位造影对比腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症47/105椎管造影腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症48/105中央型椎管狭窄突出腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症49/105椎管造影腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症50/105造影斜位可清楚显示神经根袖腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症51/105辅助检验CT检验:可取之处于于可准确显示异常组织性质，直接显示椎间盘突出真实性质和范围。可清楚地显示椎管横断面骨性结构，对侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，椎间关节病变及神经孔周围极外型椎间盘突出显示有独特临床价值。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症52/105辅助检验CT检验:但此检验不足之处于于对软组织分辨率低，不能直接进行矢状面、斜面扫描。对纤维环膨出显示较含糊，有假阳性情况。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症53/105正常腰椎ＣＴ٭椎体后方静脉孔处骨质间隔，不要误认为后纵韧带骨化腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症54/105椎管狭窄并间盘突出神经根侧隐窝椎间盘腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症55/105椎管狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症56/105CT:中央性椎管狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症57/105CT:侧隐窝狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症58/105CT:侧隐窝狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症59/105辅助检验CTM检验:为了使诊疗定位更准确，在用水溶性造影剂行椎管造影后，即进行CT检验。实践证实CTM能深入提升诊疗率。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症60/105辅助检验MRI检验此检验能进行横断面、矢状面、斜切面扫描。软组织显示好，尤其对髓内病变诊疗率高。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症61/105椎管狭窄硬膜囊受压腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症62/105MRI：神经根管狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症63/105腰椎管测量1.椎管前后径2.椎弓根间径3.椎管4.侧隐窝宽度5.椎板间径腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症64/105辅助检验腰椎管测量：在脊柱横轴CT检验中，对椎管大小能够从五方面分析：椎管前后径（矢状径）平均值16-17mm，下限11.5mm椎弓根间径（椎管横径）平均值20-30mm，下限16mm腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症65/105辅助检验腰椎管测量：关节间径：L1约15（9-24）mmL3约18（9-27）mmL5约24（9-39）mm椎管面积测量：平均值2.1-2.4cm2，下限1.45cm２腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症66/105辅助检验腰椎管测量：侧隐窝宽度L2约13（6-21）mmL3约12（6-18）mmL4约13（4-20）mmL5约7（2-15）mmS1约6（2-14）mm腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症67/105诊疗原发性腰椎管狭窄：临床症状特点：普通病例依据前述三大症状可作出较明确诊疗。X线平片：可明确显示椎管矢状径较正常为狭小，其绝对值于15mm,甚至在12mm以下，个别病例不足10mm。脊髓造影：显示经典“蜂腰状”缺损，根袖受压及阶段性狭窄等影像。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症68/105诊疗继发性腰椎管狭窄：诊疗关键点与原发性腰椎管狭窄相同，均继发于各种病变之后，所以在诊疗次序上，应将原发病置于继发性椎管狭窄之前。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症69/105判别诊疗椎间盘突出症：为最易混同疾患。其判别关键点为：

1、本病普通不含有三大症状。2、根性症状十分猛烈，且出现对应体征改变。3、屈颈试验和直腿抬高试验多阳性，椎管狭窄症是则阴性，但根管严重狭窄者可为阳性。4、必要时可行MRI或脊髓造影检验。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症70/105判别诊疗椎间盘突出症：在临床上二者伴发并不少见，约占15%到25%。如将临床上无症状“突出”包含在内，则伴发率更高，可达40%以上。在伴发情况下，患者同时出现两组症状与体征，如能认真检验，在诊疗上多无困难。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症71/105判别诊疗坐骨神经盆腔出口狭窄症：其判别关键点：腰部多无症状，腰椎后伸范围正常。压痛点主要位于环跳穴处。有经典坐骨神经干受累症状。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症72/105判别诊疗腰段继发性粘连性蛛网膜炎：本病同腰椎管狭窄有一定因果关系，椎管尤其当神经根管长久受压，可继发本病。并多从根袖处开始，逐步发展至全蛛网膜下腔。所以，对一个长久患腰椎管狭窄症病例，如拟手术，则不一定需要在术前判别。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症73/105判别诊疗其它：本病尚应与下腰椎不稳症、增生性脊椎炎、腰椎其它先天性畸形、腰椎感染及慢性腰肌劳损等判别。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症74/105判别诊疗马尾部肿瘤：早期难以判别，中、晚期主要临床表现为：以连续性双下肢及膀胱直肠症状为特点。疼痛呈连续性加剧，尤以夜间为甚，非用强效止痛剂方可入眠。腰穿多显示蛛网膜下腔梗阻，蛋白含量升高及潘氏试验阳性。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症75/105治疗一、保守治疗指征：适合用于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对生活、工作影响不严重者。普遍认为，腰椎管狭窄症总自然发展趋向不良，应尽早手术。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症76/105治疗一、保守治疗方法：1、卧床休息2、消炎止痛药品治疗3、物理治疗4、骨盆牵引5、腰背肌锻炼6、腰围保护腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症77/105治疗一、保守治疗：1、卧床休息：发病早期卧床休息是一个很好缓解症状方法。卧床后局部静脉回流改进，无菌性炎症反应（充血、水肿）消退，椎管内狭窄得以缓解，加上腰背肌放松，普通卧床2周主观症状会减轻。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症78/105治疗一、保守治疗：2、消炎止痛药品治疗：应用药品吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分缓解症状。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症79/105治疗一、保守治疗：3、物理治疗：局部可消除炎症，解除肌肉痉挛，缓解症状，局部热敷也可使用。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症80/105治疗一、保守治疗：4、骨盆牵引：可拉开关节间和椎间距离以缓解受压神经，消除充血、水肿以到达缓解症状。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症81/105治疗一、保守治疗：5、腰背肌锻炼：脊柱不稳定程度与腰背肌肌力、骨质疏松程度相关系。腰背肌锻炼目标在于加强腰椎稳定性，有助减缓脊柱退行性变速度。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症82/105治疗一、保守治疗：5、腰背肌锻炼：腰肌强壮者临床症状普通较轻，而且发作次数降低，手术后锻炼腰背肌又可加紧腰部功效恢复以到达很好疗效。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症83/105治疗一、保守治疗：6、腰围保护:目标在于加强脊柱稳定性，对滑脱继发椎管狭窄者效果很好，使用后症状能快速改进。但长久应用腰围可促使腰肌萎缩，会造成腰围依赖，所以，应防止长久使用腰围。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症84/105治疗二、手术治疗指征：1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗3个月以上显著无效者。2.神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。3.腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。4.椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。5.经椎管造影、CT、MRI证实有局部显著狭窄伴有对应临床症状者。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症85/105治疗二、手术治疗标准：（1）腰椎管狭窄症治疗以手术为主，对椎管及神经根管准确而彻底减压是治疗成功关键。（2）术前应明确定位，减压区域应是引发对应临床表现部位，对全部狭窄节段和部位进行充分减压。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症86/105手术治疗二、手术治疗标准：（3）在彻底解除压迫原因前提下，尽可能少破坏结构，尽可能保持脊柱稳定性。（4）对于多节段椎管狭窄病人，减压术后对脊柱稳定性影响较大时，应同时作腰椎内固定。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症87/105手术治疗二、手术治疗标准：（5）腰椎管狭窄合并腰椎不稳病人，在彻底减压同时亦行腰椎内固定术。（6）术中发觉硬膜囊增厚、纤维化等病变时，应切开硬膜，行神经探查、松解术。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症88/105手术治疗二、手术治疗方法：单纯黄韧带切除术不足腰椎管及根管后方减压术常规腰椎管减压术腰椎管扩大减压术腰椎管成形术腰椎管减压、内固定术腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症89/105腰椎管减压内固定术腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症90/105腰椎管减压内固定术腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症91/105腰椎管减压内固定术腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症92/105腰椎管减压内固定术腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症93/105康复训练一、康复训练意