糖尿病和肾功能病变专业知识培训专家讲座

糖尿病与肾脏病变糖尿病和肾功能病变专业知识培训第1页一概述糖尿病是由最常见慢性病之一，伴随人们生活水平提升，人口老龄以及肥胖发生率增加，糖尿病发病率呈逐年上升趋势。糖尿病在中国发病率到达2%，据统计，中国已确诊糖尿病患者达4000万，并以每年100万速度递增。糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引发常见病，临床以高血糖为主要标志，常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病若得不到有效治疗，可引发身体多系统损害。如引发肾脏病变等。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第2页

糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变是糖尿病患者一个主要并发症，其中最特征性乃是糖尿病肾小球硬化症，即所谓糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)，是糖尿病患者最主要微血管慢性并发症之一。另外，糖尿病尚可造成肾动脉和肾小动脉硬化和使泌尿道感染及造影剂性肾病等发生机会显著增加。

糖尿病和肾功能病变专业知识培训第3页糖尿病和肾功能病变专业知识培训第4页•症状体征

•疾病病因

•病理生理

•诊疗检验

糖尿病和肾功能病变专业知识培训第5页一症状体征

糖尿病和肾功能病变专业知识培训第6页1.蛋白尿早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。2.水肿临床糖尿病肾病早期普通没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿。若大量蛋白质，血浆蛋白低下，水肿加重，多为疾病进展至晚期表现。3.高血压在1型无肾病糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压百分比也升高，在有肾病综合征时病人伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第7页4.肾功效衰竭糖尿病肾病进展快慢有很大差异。有病人轻度蛋白尿可连续多年，但肾功效正常，有病人尿蛋白极少，可快速发展出现肾病综合征，肾功效逐步恶化，最终出现尿毒症。5.贫血有显著氮质血症病人，可有轻度贫血。6.其它脏器并发症表现心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有显著肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第8页二疾病病因糖尿病肾脏病变病因和发病机制当前尚不十分明确，普通认为可能为多原因所致，主要包含代谢紊乱、肾小球血流动力学改变和遗传易感性等，其中代谢紊乱可能为其先决条件。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第9页三病理生理

1.代谢紊乱包含糖代谢紊乱和脂代谢紊乱，主要为高血糖。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第10页2.高脂血症脂质代谢紊乱参加了肾小球硬化(包含DN)和肾小管损伤，近年来对此已引发广泛重视。糖尿病患者常伴有脂质代谢紊乱，DN出现深入加重之，尤其糖尿病患者与非糖尿病患者相比常伴氧化和糖化修饰LDL增高。3.肾小球血流动力学改变对DN影响1982年Brenner和Hostetter等提出肾小球高滤过学说，他们认为：在各种基础疾病引致肾小球高滤过后，连续肾小球高灌注、高滤过，其中尤其是肾小球跨壁毛细血管静水压升高，可损害肾小球，加速肾小球硬化和肾功效衰竭。近年来许多动物试验和临床研究提醒肾小球血流动力学改变在DN发生和发展中起着主要作用，甚至可能是DN始动原因。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第11页四诊疗检验

糖尿病肾病没有特殊临床和试验室表现。在新诊疗糖尿病人，经过准确肾功能检验、X射线及超声测量肾体积，可发觉有GFR增高和肾脏体积增大，这种改变是可逆，还不能据此诊疗为糖尿病肾病。不过早期有GFR增高糖尿病人比无此改变者以后更轻易发展为糖尿病肾病。和GFR上升和肾脏体积增大相比，尿蛋白仍是诊疗糖尿病肾病主要线索，尤其微量自蛋白测定(UAE)，能在常规方法测出尿蛋白之前，早期发觉肾脏损害糖尿病和肾功能病变专业知识培训第12页糖尿病肾脏病变糖尿病和肾功能病变专业知识培训第13页五治疗方案

1.内科治疗

(1)对糖尿病治疗：高血糖是造成糖尿病肾病主要原因，美国糖尿病控制与合并症试验研究(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果均表明严格控制高血糖能够降低糖尿病肾病发生糖尿病和肾功能病变专业知识培训第14页(2)抗高血压治疗：高血压是加速糖尿病肾病进展重要原因。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压发生率显著高于同年纪和性别组正常人。(3)其它药品治疗探索：如前所述，动物试验证实慢性高血糖状态下醛糖还原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使胶原非酶糖化增加，这些是使糖尿病肾病GBM增厚原因之一。醛糖还原酶抑制剂如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改变恢复正常。另外，糖尿病病人前列腺素合成也增加，并可能参加糖尿病肾病早期肾脏高灌注和肾小球高滤过，所以，前列腺素合成抑制剂可消除糖尿病肾病早期肾小球血流动力学改变糖尿病和肾功能病变专业知识培训第15页2.透析治疗对终末期糖尿病肾病当前比较理想治疗办法是同时进行胰、肾移植，但限于各种条件只有极少病人能得到这种治疗，而多数终末期糖尿病肾病人，只能接收透析治疗以延长生命。糖尿病肾病透析治疗当前主要有2种方式，即长久血透和不卧床连续腹膜透析(CAPD)。3.肾或胰-肾联合移植对终末期糖尿病肾病病人，肾移植是当前有效治疗方法，在美国约占肾移植病人20%，欧洲稍低，约占11%。从1969年开始对终末期糖尿病肾病病人行肾移植，最初报道用尸体肾移植2～3年存活率与非糖尿病人相同，1978年以前2年存活率仅54%，比单纯透析治疗存活率74%为低。近年来，糖尿病肾移植有了很大改进，尤其是自采取环孢素(cyclosporine)作为主要抑制剂以来，5年存活率尸体肾移植为79%，活体肾移植为91%，对比透析5年存活率仅43%。活体肾尤其是亲属供肾者存活率显著高于尸体肾移植。但总来讲肾移植存活率糖尿病人约比非糖尿病人低10%。单纯肾移植并不能预防糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改进，如已经有报道将非糖尿病人肾移植给糖尿病人后，移植肾再度发生糖尿病肾病而造成尿毒症。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第16页六并发症临床糖尿病肾病多合并有糖尿病视网膜病变，出现糖尿病肾病综合征者，几乎都合并有糖尿病视网膜病变。所以，对没有视网膜病变而病程又短于10年糖尿病肾病综合征病人，应考虑作肾活检，以除外其它原因肾小球疾病。但应注意给糖尿病人作一些诊疗检验如静脉肾盂造影和血管造影时，尤其轻易引发肾脏损害和急性肾功效衰竭，尤其是年纪较大(＞50岁)、病程较长(＞10年)和事先已经有肾功效不全及其它糖尿病合并症者，应尤其慎重，肾功效衰竭普通发生在造影剂或其他检验操作后48～72h之内。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第17页七预后及预防

糖尿病肾脏病变预后：糖尿病肾脏病变预后不良，因为其肾脏病变为慢性进行性损害，临床症状出现较晚，普通出现尿蛋白时病程多在10年以上。现已必定在糖尿病肾病早期有“隐匿期”，肾小球已经有病变，但无任何临床表现，惟一改变只是UAE增加。临床糖尿病肾病一旦出现连续性蛋白尿，其肾功效将不可遏制地进行性下降，约25%病人在6年内，50%病人在10年内，75%病人在15年内发展为终末期肾功效衰竭，从出现尿蛋白到死于尿毒症平均间隔10年，天天尿蛋白＞3.0g者多在6年内死亡。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第18页糖尿病控制不佳、高血糖、高血压和饮食高蛋白均能加速糖尿病肾病病人肾功效恶化。另外，近年来观察证实吸烟对糖尿病肾病也是一个危险原因，糖尿病吸烟者19%有蛋白尿，不吸烟者仅8%有蛋白尿。约5%～15%糖尿病人发生尿毒症，但年纪在50岁以下者为40%～50%，相对于年纪在26～45岁死亡率最高，是年轻糖尿病人死亡主要原因。美国糖尿病资料系统(USRDS)1990年年度汇报，糖尿病肾病1986～1988年在引发终末期肾病原发病中占第1位，为32.2%，年纪中位数为60岁。糖尿病肾病预后也与其它肾脏病理改变性质相关，弥漫型较结节型糖尿病肾病易进展至尿毒。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第19页预防

1)皮肤护理：糖尿病性肾病患者皮肤组织内含糖量增高，宜于细菌繁殖，再加上尿素霉沉积，对皮肤刺激，患者常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破皮肤后，极易感染，故可应用温水擦洗。保持皮肤清洁，忌用肥皂和乙醇。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第20页2)足部护理：糖尿病性肾病患者，通常伴有血管病变，可引发肢体缺血或血管阻塞，在感染或外伤基础上易发生组织坏死。所以，每晚用温水(39～42℃)泡脚20min，然后用软毛巾轻轻擦干，预防任何微小损伤。趾甲不宜过短，以免损伤甲沟引发感染，遇趾甲干燥变脆时，可涂植物油或复方硼砂溶液浸泡。经常观察足背动脉搏动，皮肤色泽弹性。不要穿太紧鞋，鞋通透性要好。一旦出现足部病变应尽早治疗。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第21页(3)水肿及褥疮护理：糖尿病性肾病患者因长久低蛋白血症，易发生水肿，加之血管病变引发精神营养不良，易造成皮肤破损，甚至发生褥疮。所以，应对症处理，对水肿轻者，限制活动；重者，卧床休息，抬高低肢，做各种穿刺前皮肤要严格消毒。肌内注射、皮下注射应先推开水分后进针，使穿刺点不在各层组织同一位置上，穿刺后用无菌棉球给予皮肤按压，至液体不外渗为止。预防褥疮，应经常更换体位，保持床位清洁、平整，经常按摩受压部位，对已出现褥疮患者，按常规治疗，可用红外线照射局部，必要时给予换药。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第22页2.饮食管理恪守糖尿病饮食标准：①肾功效正常有蛋白尿者，要适当增加蛋白质1～1.5g/(kg?d)。②肾功效不全时，蛋白质摄入要限制，方法是限量保质，取优质蛋白0.6～0.8g/(kg?d)。③肾病综合征，因全身水肿和严重蛋白尿而致低蛋白血症者，可增加蛋白摄入量1.5～2g/(kg?d)，并选择易吸收动物蛋白，必要时输注血浆、白蛋白。④禁食肝、肾、心、鱼卵等内脏食物，以免体内代谢为尿酸，加重肾脏负担。⑤氮质血症者，要注意摄入含必需氨基酸优质低蛋白-麦淀粉饮食，有利于改进氮质潴留，饮食要“二高四低一平”(高糖类、高粗纤维素、低糖、低盐、低脂、低胆固醇、蛋白质平衡)。低蛋白血症、水肿时，应限制钠盐1～2g/d，补充水溶性维生素。另外，应帮助患者做到主食，粗细粮搭配，副食荤素食搭配，以及参考食品交换法调整饮食结构等，使食谱设计切合实际，符合患者饮食习惯和经济条件，以确保患者摄取营养而平衡膳食，注射胰岛素患者必须按时按量进食，以免发生低血糖。

糖尿病和肾功能病变专业知识培训第23页糖尿病和肾功能病变专业知识培训第24页3.控制血糖护理糖尿病性肾病患者能正确选择非肾脏代谢药品格列喹酮和合理使用胰岛素对控制患者血糖，使血糖控制在7～8mmol/L。这对稳定病情非常主要，并能够预防高钾，防止因为高血糖引发患者口渴造成过多液体摄入。糖尿病和肾功能病变专业知识培训第25页4.控制血压护理高血压不是糖尿病性肾病发病原因，但高血压可加速糖尿病性肾病进展和恶化。抗高血压治疗在糖尿病性肾病早期能降低尿蛋白和延缓肾小球滤过率下降，要求控制糖尿病患者目标血压比非糖尿病性高血压患者低5～10mmH