孕产妇危重症评审方案

孕产妇危重症评审方案孕产妇危重症严重威胁孕产妇的生命安全。开展孕产妇危重症评审工作有助于提高医务人员对孕产妇危重症的早期识别、干预和依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》和《孕产期保健规范》，并结合我州的实际情况，制定孕产妇危重症评审方案。孕产妇危重症评审是由多学科专业人员应用“孕产妇危重症评审流程”（见附2-1）对在医疗机构救治的孕产妇危重症病例进行全程的回顾性分析、评审，直接、快速地获得充分、真实的医疗服务信息，增强多学科的交流，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和管理水平。本评审方案是开展孕产妇危重症评审工作的基本要求，适用于县级及以上提供助产技术服务的医疗保健机构。一、评审目的管理问题，总结成功经验，提出改进措施。知识技能水平，规范孕产期保健和产科服务流程，有效降低孕产妇危重症的严重程度和发生率。建立与执行，增强产科与其它相关科室的协作和应急能力。产妇死亡干预措施提供依据。二、评审范围本规范评审的孕产妇危重症是指：妊娠至产后42天内，因妊娠并发症或/和合并症导致孕产妇一个或多个脏器功能受损甚至危及生命的病例。“孕产妇危重症病例筛选标准”（见附2-2）。三、评审方法提供助产技术服务的医疗保健机构内部评审：助产技术服务机构依据“孕产妇危重症筛选标准”筛选病例，组织院内专家组按照“孕产妇危重症评审流程”进行院内评审。按照信息收集要求上报辖区内评审：由辖区内妇幼保健机构收集、审核、汇总辖区内各级医疗保健机构的评审信息，筛选典型病例，组织辖区内专家组进行病例审评。书写、上报评审总结。按照信息收集要求上报相关信息。省、州级专家组定期参加指导县级评审工作。四、组织机构和工作职责（一）州、县（市）级卫生行政部门的职责领导、组织、监督和协调本辖区内评审工作；将评审工作纳入产科质量管理日程；组建辖区内评审专家组；建立和完善相应的医疗管理规章制度并监督落实。（二）州、县（市）级妇幼保健机构的职责评审工作；作，定期组织辖区内的评审工作；负责收集、审核本辖区提供助产技术服务的医疗保健机构的孕产妇危重症病例相关信息，撰写评审工作总结，报同级卫生行政部门及上级妇幼保健机构，并向相关医疗保健机构反馈评审结果；政部门提出建议。（三）提供助产技术服务的各级医疗保健机构的职责将孕产妇危重症评审纳入医疗质量管理常规；组织专家定期对院内的孕产妇危重症病例进行评审；地妇幼保健机构上报相关信息；依照《孕产妇危重症评审个案记录表》（见附2-3）机构。（四）评审专家组职责评审专家组由卫生管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、内科、外科、重症监护、护理等人员组成，评审组专家应具备副高级以上职称且在当地具有一定学术影响力、权威性县（市）级医疗机构可为高年资中级以上职称，或聘请上级专家参与）。保健服务全过程进行评审；和落实相关医疗服务规范提供技术支持；训；级医疗保健机构的评审工作。五、评审要求和处理依据。改进医疗服务质量的相关信息。六、评审时间内评审。（市由辖区内各医疗保健机提供1-2份典型病例参加评审。七、信息收集各级提供助产技术服务的医疗保健机构每季度上报《孕产妇（见附《孕产妇危重症评审汇总表》（见附2-5）至辖区妇幼保健院；汇总，并报州妇幼保健院。州、县（市）级妇幼保健院按照《孕产妇危重症评审工作总（2-6）书写《评审工作总结部门及上级妇幼保健院，州妇幼保健院每半年按照妇幼保健信息统计时限将《孕产妇危重症评审汇总表》和《评审工作总结》的内容上报省妇幼保健院。附2-1：孕产妇危重症评审流程附2-2：孕产妇危重症病例筛选标准附2-3附2-4：孕产妇危重症病例登记表附2-5：孕产妇危重症评审汇总表附2-6：孕产妇危重症评审工作总结书写要点附2-1：孕产妇危重症评审流程一、医疗服务基本要素的审评入院症病例筛选标准”？到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？从到达医院后至收住院期间有无延误？诊断首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：①病人病史、症状、体格检查是否全面？病人状况的初步评估？②入院已有产科并发症/合并症或已为危重症者时，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？相关辅助检查是否全面？包括：①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）②是否做了所有必要的辅助检查？为什么？③是否所做的辅助检查是必须的？为什么？诊断是否正确？如不正确，为什么？做诊断的过程中有无延误？为什么？是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？医疗/管理/监测治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：①原因是什么？是否适时评估？②是否进行危重症病例讨论？③是否调整治疗方案？④调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？对必要的处理开医嘱时有无延误？（的延误或对治疗措施必要性认识上的延误），在执行医嘱时有无延误？（接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等）医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间或医生与麻醉师之间在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？护理、监测和随后的处理对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？是否按医嘱执行了监测？执行医嘱是否及时、准确？5.出院出院诊断是否正确？出入院诊断是否符合？为什么？出院时间是否恰当？为什么？出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？6.病历记录的信息病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？病历设置的项目是否完整？病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目）是否有各级医师的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等）7.其他情况下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/和病例记录）：转诊指征是否适当？为什么？转诊时机是否及时、恰当？为什么？转诊时处理是否正确？为什么？是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？在上转的途中，有无医务人员陪同？转诊前是否通知上级医院？为什么？转诊交通工具是什么？如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？转诊路途是否有延误？为什么？二、病例评审中其他需审查的项目1.医务人员资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）可用性：①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）③人员的登记（人员的人员）④值班室（时赶到医院）⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）医务人员的工作态度对下级医疗机构人员的督导沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）2.设备可用性：永久性（如产房内没有真空吸引器）临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）易获取性（所需物品被锁了拿不到）不能使用或损坏。要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。3.药物;急救药品在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）；暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其原因。针对此病的医疗常规/治疗指南没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；有相关医疗常规，但是没有参照执行医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容；组织和管理（包括转诊前医院和本院）是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。是否请示上级医生，请示时间是否有延误?是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？6.病人及其家庭经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。四、总结好的经验（成功经验）在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。附2-2：孕产妇危重症病例筛选标准1.妊娠并发症危重症病例筛选标准：五类严重产科并发症的筛选标并发症名称 必要条件 附加条件经后穹隆穿 至少有下列之一:①休克的临床刺或剖腹探 征(脉搏>100/分并收缩压产科 异出血 妊破裂

查术，诊断宫②导致输血腔外妊娠并有腹腔内出血至少有下列之一:①休克的临床体征(脉搏>100/分,收缩压<90mmHg)胎盘 妊娠>20周正常位置的胎盘，②导致输血早剥 有突发持续性腹痛阴道流血③胎儿窘迫或死亡④胎盘剥离面≥1/3①休克的临床体征(脉搏>100/分,前置 妊娠>28周，无诱因、无痛性缩压<100mmHg)胎盘 阴道流血，产后胎盘检查证②导致输血实。产后 产后24小时内生殖道出（出血 血量≥1000ml）晚期

至少有下列之一:①休克的临床体征(脉搏>100/分,收缩压<90mmHg)②导致子宫切除或栓塞手术③导致输血至少有下列之一:①失血量超过500ml分娩24小时后至42天内子宫②休克的临床体征(脉搏>100/分,产后 出血 缩压<90mmHg)出血 ③导致子宫切除或栓塞④最低血Hb≤60g/l子痫 在妊娠高血压疾病的基础上抽搐,以往无抽搐重度子痫前期（收缩压≥160mmhg或舒伴有脏器功能损伤重度子痫前期张压≥110mmhg），蛋白尿>2g/24h或(++)）2-3：

年孕产妇危重症评审个案记录表（编号： 县）常住址：姓名 年龄 岁 户末次诊断疾病孕周月经

文化 生程度 计初检 产检孕周 次数诊断疾

孕产次产检机构名称分娩时间孕产妇危重症诊断

分娩 分娩方式 地点调查家属或知情者

病医疗机构

转院情况调查经治医生或病历主要病史和救治经过县级专家评审诊断：决定就诊的延误：是、依据 否交通延误： 是、依据 否评审结论 医疗处理的延误：是、依据 否有医疗处理的延误为（可多项选择）村级 乡卫生院 区、县级医院 市级医院 省级医院计划生育指导站的评审内容入院诊断医疗//监测护理、监测和随后的处理出院病历记录的信息转诊病人的转诊情况其它情况（药物、针对此病的医疗常规/治（包括转诊前医院和本院经验教训：

医院自评意见

县级专家组意见 州级专家组意见县级评审专家评审意见

干预措施：专家签名： 评审时间：年孕产妇危重症评审个案记录表（编号： 县）姓名 年龄 岁 户末次诊断疾病孕周月经

文化程度初检 产检孕周 次数诊断疾

常住址：生育计划

孕产次产检机构名称分娩时间孕产妇危重症诊断

分娩 分娩方式 地点情者

病医疗机构

转院情况调查经治医生或病历主要病史和救治经过市级专家评审诊断：决定就诊的延误：市级专家评审诊断：决定就诊的延误：是、依据否交通延误：是、依据否医疗处理的延误：是、依据否有医疗处理的延误为（可多项选择）村级 乡卫生院 区、县级医院 市级医院 省级医院计划生育指导站医疗服务基本要素的评审内容入院诊断医疗//监测护理、监测和随后的处理出院病历记录的信息转诊病人的转诊情况（药物、针对此病的医疗常规/（包括转诊前医院和本院、病人及其家庭）

医院自评意见

区、县级专家组意见 市级专家组意见经验教训：州级专家评审意见

干预措施：专家签名： 评审时间：2-4

孕产妇危重症病例登记表编号姓名编号姓名年龄病历号转入医院转出医院孕产妇危重现症诊断医院负责人： 填报人：2-5

孕产妇危重症评审汇总表孕产妇危重症病例妊♘并发症孕产妇危重症病例妊♘并发症医疗活产数产妇数孕产妇死亡数（原因产科出血妊♘高血压综合症瘢痕子宫/梗阻性难产心羊水栓塞呼吸系统疾病管异位 胎盘