院前急救教学之意识障碍篇专家讲座

态度决定一切院前急救教学之意识障碍篇第1页眼观六路

耳听八方院前急救教学之意识障碍篇第2页意识障碍（consciousdisorder

）

郑州市第三人民医院急诊科马婉前急救教学之意识障碍篇第3页意识障碍＝昏迷吗意识障碍＝昏迷吗＝意识丧失吗意识障碍怎么检验意识障碍怎么处理意识障碍怎么通知院前急救教学之意识障碍篇第4页病例（代）主诉：意识丧失10分钟。现病史：10分钟前生气后跌倒于地，意识丧失，呼之不应，伴抽搐及恶心，呕吐一次，喷射状。呼120.体检：血压：180/110mmHg.意识丧失，昏迷，双重瞳孔等大，直径1.0mm,对光反射消失,心肺未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，右侧肢体瘫痪，肌力0级，肌张力高，腱反射亢进，双侧巴彬斯基征阳性。诊疗：脑出血。院前急救教学之意识障碍篇第5页定义：

意识---是中枢神经系统对内、外环境中刺激含有应答能力（意识清楚，反应敏锐准确，思维活动正常，语言流畅准确，表示能力机敏）。院前急救教学之意识障碍篇第6页发生机制：

意识有两个组成部分，即意识内容和觉醒状态(意识内容及其“开关”系统)。

意识内容即大脑皮质功效活动，包含定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，还有经过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联络能力。意识“开关”系统包含经典感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。院前急救教学之意识障碍篇第7页院前急救教学之意识障碍篇第8页意识障碍解剖与生理基础院前急救教学之意识障碍篇第9页意识障碍：（consciousdisorder

）

指不能正确认识本身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应一个病理过程

。

因为高级神经中枢功效活动受损引发，

严重意识障碍表现为昏迷。可见，意识障碍是一个谱，而不是一个点。

院前急救教学之意识障碍篇第10页意识障碍解剖与生理基础一大脑皮层:

由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功效活动最高调整器。院前急救教学之意识障碍篇第11页意识障碍解剖与生理基础二丘脑:

由许多核团组成，依据核团功效可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递特异性感觉信息；

非特异丘脑核接收脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，组成非特异性投射系统，参加维持大脑皮层觉醒状态。

院前急救教学之意识障碍篇第12页意识障碍解剖与生理基础三、脑干ARAS:主要作用是维持大脑皮层兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动

院前急救教学之意识障碍篇第13页发生机制：

意识维持是经过桥脑以上脑干上行性网状激活系统---及其投射至双侧丘脑纤维---以及双侧大脑半球大脑皮层之间功效活动相互联络结果。网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层与意识内容相关，是完整意识高级中枢。院前急救教学之意识障碍篇第14页发生机制：

意识正常取决于大脑皮质功效完整性和意识“开关”系统。

凡能引发大脑皮质和“开关”系统不一样部位与不一样程度损害，均可发生不一样程度意识障碍。院前急救教学之意识障碍篇第15页1.脑干上行网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)维持意识清醒主要结构

发生机制院前急救教学之意识障碍篇第16页意识障碍临床表现一觉醒度改变为主意识障碍：1.嗜睡2.昏睡

3.昏迷院前急救教学之意识障碍篇第17页意识障碍临床表现一觉醒度改变为主意识障碍：1.嗜睡（somnolence）

是最轻、早期意识障碍表现，是一个病理性倦睡，患者陷入连续睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答下列问题和做出各种反应，但当刺激除去后很快又再次入睡。院前急救教学之意识障碍篇第18页临床表现（二）2.昏睡（stupor）

是靠近于不省人事意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。院前急救教学之意识障碍篇第19页3.昏迷（coma）

意识水平严重下降，是一个睡眠样状态，对刺激无意识样反应，不能被唤醒。患者起病状态、症状和体征可能提醒昏迷病因。

按昏迷程度可分为三个阶段：

院前急救教学之意识障碍篇第20页

①

轻度昏迷：

意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。院前急救教学之意识障碍篇第21页②中度昏迷：

对周围事物及各种刺激均无反应，对于猛烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有改变。

院前急救教学之意识障碍篇第22页

③深度昏迷：

全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。

院前急救教学之意识障碍篇第23页包含觉醒与认知两方面障碍，为早期觉醒功效低下，并有认知障碍、心烦意乱、思索力下降、记忆力减退等，表现为注意力力涣散，感觉迟钝，对刺激反应不及时、不确切，定向不全。二意识内容改变为主意识障碍

1意识含糊-----恍惚院前急救教学之意识障碍篇第24页患者对周围环境接触程度障碍：认识自己能力减退，思维、记忆、了解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。二意识内容改变为主意识障碍

2精神错乱

院前急救教学之意识障碍篇第25页意识内容清楚度降低，伴有睡眠一觉醒周期紊乱和精神运动性行为。精神错乱+显著幻觉、错觉和妄想。幻觉以视幻觉最为常见，其次为听幻觉。幻觉内容极为鲜明、生动和逼真，常含有恐怖性质。患者表情恐惧，发生躲避、逃跑或攻击行为，以及运动兴奋等，言语能够增多，不连贯或不易了解，有时则大喊大叫。3谵妄状态-----较前者严重院前急救教学之意识障碍篇第26页晚间加重，含有波动性，发作时意识障碍显著，间歇期可完全清楚，随病情改变而改变，连续时间数小时、数日甚至数周不等。

3谵妄状态(deliriumstate)

-----较前者严重院前急救教学之意识障碍篇第27页三特殊类型意识障碍-----

去皮质综合征无动性缄默症，也称为：

醒状昏迷或睁眼昏迷院前急救教学之意识障碍篇第28页一去皮质状态：①无意识睁眼闭眼，或出现无目标眼球游动；②对言语及外界刺激缺乏有意识反应或有目标肢体活动；③脑干反射及自主神经功效存在；

院前急救教学之意识障碍篇第29页④因脑干网状上行激活系统未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识咀嚼和吞咽。⑤缺乏情感反应；⑥可出现上肢屈曲、下肢伸直去皮质强直姿势，常有病理征；------见于缺氧性脑病、脑血管病及外伤造成大脑皮质广泛受损。院前急救教学之意识障碍篇第30页二无动性缄默（脑干上部或丘脑网状激动系统、前额叶－边缘系统损害）：

①患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，肌肉松弛，无锥体征；可出现自发无目标眼球运动；②没有或几乎没有自发言语或活动能力；

院前急救教学之意识障碍篇第31页

③伴自主神经功效紊乱，如体温高、心率或呼吸节律不规则、多汗、尿储留或失禁

④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；⑤肢体无痉孪或强直发生；⑥睡眠－觉醒周期保留或呈过分睡眠，；⑦EEG呈广泛慢波。院前急救教学之意识障碍篇第32页判别诊疗三闭锁综合征---因为双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，造成几乎全部运动功效受丧失，桥脑及以下脑神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话及吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为清醒，脑电图正常，多见于脑血管病引发脑桥基底部病变。院前急救教学之意识障碍篇第33页四失语

院前急救教学之意识障碍篇第34页1.精神抑制状态强烈精神刺激后，患者表现出僵卧不语，对外界刺激如呼唤、甚至疼痛刺激常不发生反应。双目紧闭，扳开眼睑时有显著抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼快速紧闭。瞳孔大小正常，光反应灵敏，眼脑反射正常，无病理反射。经适当治疗可快速复常。(二)精神疾病所致几个貌似昏迷状态院前急救教学之意识障碍篇第35页2.木僵

见于精神分裂症、反应性精神病。不语不动，不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似昏迷或无动性缄默，大多伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴奋躁动交替出现。部分病人有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功效失调症状，脑干反射正常。脱离木僵后，病人能回想木僵时期所受环境刺激，。院前急救教学之意识障碍篇第36页3.发作性睡病

一个睡眠障碍性疾病。病人在正常人不易人睡场所下，如行走、骑自行车、工作、进食、驾驶车辆等时均能出现难以控制睡眠，其性质与生理性睡眠无异，连续数分钟至数小时，但可随时唤醒。院前急救教学之意识障碍篇第37页

意识障碍分级及判别关键点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，显著）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)

浅昏迷+可有++无改变中昏迷重刺激极少迟钝轻度改变深昏迷显著改变院前急救教学之意识障碍篇第38页检验项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以了解2能了解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生手5正常（执行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷院前急救教学之意识障碍篇第39页我们处理了意识障碍＝昏迷吗＝意识丧失吗院前急救教学之意识障碍篇第40页昏迷患者(Patientwithcoma)检验

病情危重,首先对症抢救同时进行详细全身&神经系统检验,

以及必要辅助检验尽快明确病因&确诊有效治疗院前急救教学之意识障碍篇第41页病史采集(Tackingthehistory)昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药品\毒物\农药中毒史引发昏迷内科疾病短暂昏迷需问询癫痫史并注意与晕厥判别院前急救教学之意识障碍篇第42页意识障碍诊疗思绪诊疗程序：1、先问会不会死？有没有呼吸道阻塞、严重休克、外伤出血、脑疝等，有－－紧急抢救处理。最快速度完成：呼吸、大动脉搏动、血压、脉搏、血糖、心电图检验。院前急救教学之意识障碍篇第43页诊疗思绪2、再问（1）是不是昏迷？（2）昏迷程度怎样?（3）引发昏迷病因是什么?是颅内疾病抑(或)全身性疾病？是颅内不足病变抑(或)弥漫性病变?是位于幕上抑或幕下?

详细病因是什么？若是全身性疾病，详细病因是什么?院前急救教学之意识障碍篇第44页.昏迷病因推断主要从以下几方面进行：

(1)起病形式：急性起病：脑卒中、心肌梗死、药品中毒、颅脑外伤。亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症。逐步发病：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿。阵发性：肝性脑病、问脑部位肿瘤。一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stok·s综合征。院前急救教学之意识障碍篇第45页昏迷病因推断（2）首发症状

猛烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高。

高热、抽搐起病：。脑炎、各系统严重感染、癫痫。

早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病。

眩晕起病：后颅凹出血、梗死、第四脑室肿瘤。

院前急救教学之意识障碍篇第46页昏迷病因推断

（3）发病环境：

高温环境：中暑密团不通风环境：缺氧性脑病等。电源接触史；药品毒物中毒：尤其注意问询分析车祸、高空作业。院前急救教学之意识障碍篇第47页昏迷病因推断

(4)既往史：高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死。颅脑外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。糖尿病史：低血糖昏迷、高渗性昏等;院前急救教学之意识障碍篇第48页昏迷病因推断肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中。心脏病史：心肌梗死、心脑综合征、脑栓塞。肝脏病史：肝性脑病、门脉侧支循环脑病。慢性肺部疾病史：肺性脑病。恶性肿瘤病史：脑转移瘤。中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿。内分泌病史：艾迪生病危象、甲状腺危象、垂体昏迷。院前急救教学之意识障碍篇第49页【急诊辅助检验】1.床旁快速血糖糖代谢异常造成各种急症－－－急诊意识障碍误诊常见疾病：低血糖昏迷误诊为脑血管病、精神病等。糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸中毒误诊急腹症等。2、心电图院前急救教学之意识障碍篇第50页昏迷患者普通检验高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功效低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温院前急救教学之意识障碍篇第51页昏迷患者普通检验先发烧后有意识障碍----重症感染性疾病；先有意识障碍后有发烧--------见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药品中毒等；1.体温院前急救教学之意识障碍篇第52页

迟缓有力：颅内压增高过缓(<40次/min)：房室传导阻滞\心肌梗死过速：休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐：心脏病微弱无力：休克\内出血2.脉搏昏迷患者普通检验院前急救教学之意识障碍篇第53页3.呼吸伴呼吸迟缓：

是呼吸中枢受抑制表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；昏迷患者普通检验院前急救教学之意识障碍篇第54页3.呼吸外周性深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药品中毒昏迷患者普通检验院前急救教学之意识障碍篇第55页3.呼吸中枢性—多有呼吸节律改变①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过分呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过分呼吸中脑被盖部病变昏迷患者普通检验院前急救教学之意识障碍篇第56页③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一周期性呼吸脑桥下部病变⑤共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者普通检验院前急救教学之意识障碍篇第57页A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过分呼吸昏迷患者普通检验3.呼吸--异常节律院前急救教学之意识障碍篇第58页C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸昏迷患者普通检验3.

呼吸--异常节律院前急救教学之意识障碍篇第59页过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者普通检验院前急救教学之意识障碍篇第60页袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性院前急救教学之意识障碍篇第61页快速而有效

判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈总动脉

SBP>60mmHg院前急救教学之意识障碍篇第62页5.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者普通检验院前急救教学之意识障碍篇第63页患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药品中毒发绀:心肺疾病等引发缺氧

多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者普通检验院前急救教学之意识障碍篇第64页望诊可见

①眶周淤斑称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者普通检验院前急救教学之意识障碍篇第65页常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征昏迷患者普通检验屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征院前急救教学之意识障碍篇第66页昏迷患者神经系统检验①瞳孔一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征院前急救教学之意识障碍篇第67页②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提醒双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检验1.眼征院前急救教学之意识障碍篇第68页定位脑功效障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有没有偏瘫面部疼痛表情可判断有没有面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检验用力压眼眶上缘并观察昏迷患者疼痛反应院前急救教学之意识障碍篇第69页2.疼痛反应昏迷患者神经系统检验去脑强直中脑损害致大脑与脑干联络中止。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引发角弓反张。去皮层强直弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。院前急救教学之意识障碍篇第70页观察昏迷患者自发活动降低--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提醒该侧面肌瘫痪3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检验院前急救教学之意识障碍篇第71页损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过分中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲病变受累水平可依据呼吸模式\瞳孔改变\反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位4.脑干功效昏迷患者神经系统检验院前急救教学之意识障碍篇第72页下行性小脑幕疝（大脑中心疝）昏迷神经体征4.脑干功效昏迷患者神经系统检验院前急救教学之意识障碍篇第73页处理标准—有所为有所不为一：最初处理标准：1保持呼吸道通畅2维持循环功效3控制过高血压及过高体温、颅高压4纳洛酮应用5纠正水电解质平衡、补充营养6控制癫痫发作二：病因治疗三：并发症处理四：脑保护与代谢活化剂应用院前急救教学之意识障碍篇第74页昏迷最初处理

保持呼吸道通畅

窒息常是昏迷患者致死常见原因之一。分泌物填塞、舌质坠、呼吸麻痹等。有效方法是：舌后坠－－改变头部位置、仰抬额颌、使用开口器，用钳子将舌拉出并保持于伸位。下部气道被痰、血液或呕吐物填塞，－－－吸引器、通气管、气管插管，同时应给予吸氧。

院前急救教学之意识障碍篇第75页二、开放气道及检验呼吸

仰头抬颏法（headtilt-chinlift）院前急救教学之意识障碍篇第76页人工呼吸院前急救教学之意识障碍篇第77页维持循环功效脑血液灌注不足直接影响脑对糖和氧等能源物质摄取与利用，加重脑损害。尽早开放静脉，选取大号针头，建立输液通路(1～3个)有休克，快速扩充血容量，使用血管活性药物，有心律失常者应给予纠正；心跳骤停，马上行心肺复苏。院前急救教学之意识障碍篇第78页纳洛酮应用纳洛酮，吗啡受体拮抗剂，有效拮抗内啡肽对机体产生不利影响。麻醉药过量、酒精中毒、卒中等应激情况下，常伴有内啡肽释放增加，使用纳洛酮后可使昏迷和呼吸抑制减轻。惯用剂量每次0.4～0.8mg，静脉注射或肌注，无反应可隔10～15min重复用药；