学生健康档案表样表_第1页
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学生健康档案表学生基本资料姓名性别父亲姓名联系电话班级民族亲名母姓联系电话出生年月其他联系人联系电话庭址家住否读是走是否留守学生健康史一、你现在的身体状况如何？请在“口”内打口健康口重大疾病口重大伤害□特殊疾病的子在曾下病在丁打二你孩现或有列症中请“内VO疾病类别发生时间目前状况心脏病口肾病口糖尿病口癫痫口脑炎口高血压贫血 口白血病口血友病精神疾病口甲亢口输血史结核病口胃溃疡口哮喘病肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）口其它一请注明疾病名称 年—月―日口仍治疗中口己痊愈□手术史手祢： 年一月―日口仍治疗中口己痊愈□药物或食物过敏史 □过敏药物及食物名称 □残障者请注明部位及级别： 学生个人需注意事项：学生签字： 年月日家长结合医嘱须提醒孩子注意事项：家长签字： 年月日班主任须提醒学生在校应注意事项：班主任签字： 年月日年级部意见：年级主任签字： 年月日请学生、家长如实填写，如隐瞒不报，后果自负!

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