哮喘药物治疗进展专家讲座

哮喘药品治疗进展修清玉上海长征医院哮喘药物治疗进展第1页当前治疗哮喘主要药品吸入性糖皮质激素短效β2受体激动剂长期有效β2受体激动剂白三烯调整剂色甘酸钠与奈多罗米茶碱类药品抗胆碱能药品抗IgE抗体哮喘药物治疗进展第2页吸入装置吸入给药仍是哮喘药品最常见给药方式氯氟烷烃（CFC）抛射剂MDI逐步淘汰氢氟烷烃（HFA）抛射剂MDI逐步取代

CFC破坏臭氧层MDI联合单向储雾器（ValveHoldingChamber,VHC）适合于儿童及老年患者有利于提升药品利用率哮喘药物治疗进展第3页吸入装置单向储雾器（VHC）及其使用方法哮喘药物治疗进展第4页吸入装置干粉吸入器（Drypowderinhaler,DPI）呼吸驱动装置适合用于可进行快速深吸气患者雾化器（Nebulizer）联合咬嘴或面罩对协调性要求不高但花费时间哮喘药物治疗进展第5页吸入装置雾化器（Nebulizer）联合咬嘴雾化器（Nebulizer）联合面罩哮喘药物治疗进展第6页吸入性糖皮质激素1.长久使用最有效控制药品不论年纪大小不论严重程度怎样2.在改进肺功效、预防急性发作以及降低哮喘病死率方面均显著优于白三烯调整剂、LABA、色甘酸钠以及茶碱类药品—多项随机、对照研究证实

3.只需相对低剂量吸入即可取得绝大多数临床受益最正确吸入剂量应为到达哮喘控制最低剂量哮喘药物治疗进展第7页吸入性糖皮质激素

副作用1.局部副作用：鹅口疮、声嘶、反射性咳嗽、支气管痉挛

使用单向储雾器（VHC）吸入后及时漱口2.全身副作用生长受抑：即使低剂量或中等剂量ICS不影响下丘脑-垂体-肾上腺轴功效，但儿童用药时仍需监测生长情况骨质疏松白内障可显著降低局部副作用高剂量ICS吸入患者需监测哮喘药物治疗进展第8页ICS临床应用剂量换算

吸入激素相当剂量(小剂量ug)相当剂量(中剂量ug)相当剂量(大剂量ug)

成人儿童成人儿童成人儿童氟替卡松100-250100-200250-500250-500＞500-1000＞500布地奈德200-400100-200400-800200-400＞800-1600＞400丙酸倍氯米松

250-500100-200500-1000200-400＞1000-＞400哮喘药物治疗进展第9页新型吸入性糖皮质激素环索奈德

(Ciclesonide)特点：1.抗炎活性强：肺内沉积率高、脂溶性高2.局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体去除快3.安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量10倍(1600μg)时，也未出现下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制

哮喘药物治疗进展第10页短效β2受体激动剂(SABA)1.按需治疗急性哮喘发作、缓解症状首选药品2.也是预防运动型哮喘发作首选药品

3.过于依赖SABA哮喘患者有增加死亡率风险4.惯用SABA：沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇和吡布特罗

哮喘药物治疗进展第11页短效β2受体激动剂(SABA)副作用矛盾性支气管痉挛心动过速或其它心血管系统症状骨骼肌颤动头痛低血钾高血糖

副作用并不常见，但高剂量吸入或者老年患者使用时发生率相对升高

哮喘药物治疗进展第12页新型SABA左旋沙丁胺醇

(Levalbuterol)沙丁胺醇是：等浓度左旋体（R-）和右旋体（S-）组成消旋体左旋体－舒张支气管平滑肌右旋体－与β受体结合产生相关副作用左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用降低，相同剂量条件下，疗效也有了深入提升。研究证实，哮喘急性发作时，1.25mg左旋沙丁胺醇所产生支气管扩张作用要强于2.5mg沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇[1]。[1]AmJEmergMed,,24(3):259-267

哮喘药物治疗进展第13页长期有效β2受体激动剂(LABA)常与ICS联合使用，在控制哮喘方面优于单一ICS治疗不宜作为缓解药品使用，且不推荐其单独作为哮喘治疗药品代表药品：沙美特罗和福莫特罗最正确使用方法是与ICS混合成复合制剂：氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗哮喘药物治疗进展第14页长期有效β2受体激动剂(LABA)副作用肌颤、低血钾、高血糖以及心动过速和QT间期延长等心血管副作用LABA联合ICS在少数哮喘患者中会引发β-2受体下调，使得SABA在缓解症状时出现不一样程度失效[1]LABA单独使用会增加哮喘相关死亡风险（尤其是沙美特罗）[1]NEnglJMed.Aug24;355(8):852-3哮喘药物治疗进展第15页白三烯调整剂(LTM)除ICS外唯一可单独应用长期有效控制药，但疗效低于ICS可作为轻度哮喘ICS替换治疗药品和中重度哮喘联合治疗用药ICS＋LTM疗效差于ICS＋LABA代表药品白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特、扎鲁司特

5-脂氧化酶抑制剂：本噻羟脲（齐留通）哮喘药物治疗进展第16页白三烯调整剂(LTM)孟鲁司特（顺尔宁）半胱氨酰白三烯受体拮抗剂白三烯调整剂疗效数据大都起源于孟鲁司特临床研究FDA同意唯一可用于预防运动型哮喘白三烯调整剂副作用少，长久服用被认为是安全Churg-Strauss综合症：很可能是糖皮质激素撤药后引发偶有精神方面副作用报道，如自杀倾向引发药品间相互作用或药品性肝炎几率小哮喘药物治疗进展第17页白三烯调整剂(LTM)扎鲁司特（安可来）半胱氨酰白三烯受体拮抗剂也有引发Churg-Strauss综合症报道细胞色素P2C9中等程度抑制剂，能影响华法林等药品代谢有引发致命性肝损害报道哮喘药物治疗进展第18页白三烯调整剂(LTM)本噻羟脲（齐留通）5-脂氧化酶抑制剂细胞色素P1A2中等程度抑制剂，能够干扰茶碱等药品代谢也有引发致命性肝损害报道，使用时应监测ALT一旦出现腹痛、恶心、黄疸、瘙痒等症状时应马上停药哮喘药物治疗进展第19页色甘酸钠和奈多罗米一类独特非激素类吸入抗炎剂，确切作用机理还未完全揭示，认为最终步骤是阻滞肥大细胞活化。色甘酸钠疗效欠佳，经常需要数周才能观察到轻微效果，当前已不惯用于哮喘治疗安全性非常好，除了偶然会引发咳嗽或兴奋外，基本没有副作用。奈多罗米作用机制以及疗效与色甘酸钠相同，当前也极少用于哮喘治疗。哮喘药物治疗进展第20页茶碱类抑制体内磷酸二酯酶，降低支气管平滑肌张力，使气道扩张口服缓释茶碱在哮喘治疗中使用较前显著降低，如使用则应监测血清茶碱浓度，使其维持于5-15μg/ml静脉使用茶碱仅在重症哮喘急性发作时考虑使用茶碱能够与许多其它合并使用药品发生相互作用增加茶碱代谢：降低其血浆浓度影响其疗效降低茶碱代谢：血浆浓度升高引发毒性反应哮喘药物治疗进展第21页茶碱类副作用恶心、呕吐、神经过敏、头痛以及失眠中毒浓度时（＞20μg/ml）会出现低血钾、高血糖、心动过速、心律失常、神经肌肉兴奋性升高、诱发癫痫发作甚至死亡哮喘药物治疗进展第22页新型茶碱类药品多索茶碱新一代甲基黄嘌呤衍生物在氨茶碱分子结构N-7位增加了3-二氧戊环结构松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱10-15倍，起效快，仅需30分钟，药效连续时间长达12小时对肺外其它系统如心血管系统、中枢神经系统、消化系统等腺苷受体亲和力仅是氨茶碱十分之一，因而副作用更少。

哮喘药物治疗进展第23页抗胆碱能药品异丙托溴胺一个吸入性短效抗胆碱能支气管扩张剂舒张支气管作用比SABA弱,起效也较慢,但长久应用不易产生耐药,对老年人疗效不低于年轻人主要用于治疗COPD，也可作为不能耐受SABA哮喘患者一个缓解药不应常规用于连续性哮喘患者治疗，而且当前还未被FDA同意用于哮喘治疗哮喘药物治疗进展第24页抗胆碱能药品噻托溴铵一个新型长期有效吸入性抗胆碱能药品选择作用于副交感神经毒蕈碱受体亚型M1、M3受体，减轻了因M2受体阻断而造成唾液分泌和瞳孔散大等副作用。每日1次，比异丙托溴铵天天3-4次用药更方便。也主要用于治疗COPD，对于哮喘疗效尚无大规模随机对照研究资料，一样未被FDA同意用于哮喘治疗。哮喘药物治疗进展第25页抗胆碱能药品主要副作用口干咽部刺激症状尿潴留眼内压升高青光眼、前列腺肥大以及膀胱颈梗阻患者需慎用

哮喘药物治疗进展第26页

抗IgE抗体－奥马珠单抗（Omalizumab）

商品名“索雷尔”（Xolair），重组抗人免疫球蛋白IgE单克隆抗体阻止IgE与肥大细胞以及嗜碱性粒细胞结合，抑制炎性介质释放FDA要求，12岁以上、有明确致敏原、中重度哮喘患者，在ICS或ICS/LABA治疗不能有效控制时方可使用研究显示，每2-4周皮下注射一次可显著降低哮喘急性发作，也能够降低ICS使用量[1][1]NEnglJMed,,354(25):2689-2695哮喘药物治疗进展第27页

抗IgE抗体－奥马珠单抗（omalizumab）副作用注射部位疼痛、肿胀：发生率20％过敏反应：发生率约0.2％，常发生在注射后2小时内，但也有一些人会在4天后出现提议：最初三次注射时，最少亲密观察2小时，以后每次注射观察30分钟，且应教会患者怎样发觉过敏反应并在必要时及时自我皮下注射肾上腺素以进行抢救。血清病以及Churg-Strauss综合症：极少发生恶性肿瘤