护理评估医学宣教专家讲座

护理评定

郑艳萍护理评估医学宣教专家讲座第1页相关知识回顾实施评价计划诊疗评定护理程序概述护理评估医学宣教专家讲座第2页课程介绍内容身体评定常见症状体征正确利用会谈及身体评定基本方法和技巧；依据评定所见区分正常与异常体征；全方面系统地搜集病人主、客观资料；概述护理评估医学宣教专家讲座第3页护理评估搜集资料分析整理资料统计资料护理评估医学宣教专家讲座第4页护理评估资料起源资料分类资料内容搜集资料方法护理评估医学宣教专家讲座第5页一、资料起源第一起源：病人第二起源：与护理对象相关人员：如亲属、同事其它保健人员：医生、护士护理对象健康统计：住院病历统计试验室检验汇报医疗和护理相关文件护理评估医学宣教专家讲座第6页二、资料分类依据资料起源主观资料：是人主观感受客观资料：经过观察者观察或借助医疗仪器检验出症状和体征。护理评估医学宣教专家讲座第7页二、资料分类依据资料时间既往资料：过去健康资料，如既往史、治疗史、过敏史等。现时资料：现在发生疾病相关资料，如现在T、P、R、BP。护理评估医学宣教专家讲座第8页普通资料：姓名、性别、年纪、婚姻、职业、民族、信仰等现在健康情况：包含现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、试验室检验结果。三、资料内容护理评估医学宣教专家讲座第9页三、资料内容既往健康情况：既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等心理方面：包含情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等社会方面：包含主要社会关系及亲密程度、社会组织关系与支持程度等。护理评估医学宣教专家讲座第10页四、搜集资料方法观察法：利用感官、知觉获取资料交谈法：护理体格检验：视触叩听查阅相关资料和文件：护理评估医学宣教专家讲座第11页交谈法：护士与病人沟通思想和治疗信息有效方法。

（1）目标：有利于取得可靠、全方面病人健康资料；沟通感情，建立良好护患关系；及时向病人反馈相关病情、检验、治疗、康复等方面信息；为病人提供心理支持。护理评估医学宣教专家讲座第12页交谈法：（2）方式①正式交谈：按护患双方预先确定计划进行交谈。惯用于病史采集。②非正式交谈：在日常工作中与病人进行随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有利于护士了解病人真实感受。护理评估医学宣教专家讲座第13页交谈法：（3）交谈关键点：交谈环境舒适、平静，有利于保护病人隐私；向病人明示谈话目标和所需时间；抓住主题，引导交谈；注意倾听，及时反馈；语句表示清楚，语意明确，语速适当；谈毕小结。护理评估医学宣教专家讲座第14页五、护理评定步骤搜集资料组织资料核实资料统计资料护理评估医学宣教专家讲座第15页身体评定

PhysicalAssessment护理评估医学宣教专家讲座第16页概念用自己感官或传统工具找出正常或异常征象细致观察

系统检验

护理评估医学宣教专家讲座第17页操作过程中需注意事项

要有“爱伤”精神适宜环境检验者与被检验者准备手法准确、规范内容全方面、又要重点突出按次序依次进行手脑并用动态观察护理评估医学宣教专家讲座第18页基本评定法护理评估医学宣教专家讲座第19页一、视诊概念：以视觉来观察患者全身或局部状态检验方法。适用范围全身普通状态：年纪、性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。局部表现：皮肤、黏膜颜色、关节外形等护理评估医学宣教专家讲座第20页二、触诊概念检验者经过手与被检验者体表局部接触后感觉或被检验者反应发觉其身体某部有没有异常评定方法。惯用部位—指腹和掌指关节掌面适用范围是腹部评定主要方法护理评估医学宣教专家讲座第21页方法

目标不一样→施加压力不一样浅部触诊：体表潜在病变深部触诊：腹腔脏器大小及腹部包块二、触诊护理评估医学宣教专家讲座第22页三、叩诊概念：手指叩击或手掌拍打被检验部位体表，使之震动而产生音响，依据听到震动和音响特点判断所在脏器有没有异常方法。适用范围：区分部位或器官位置、大小、形状及密度。叩诊方法：间接叩诊法：直接叩诊法：护理评估医学宣教专家讲座第23页间接叩诊法叩诊关键点手姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作要灵活、短促、富有弹性。护理评估医学宣教专家讲座第24页间接叩诊法正误图护理评估医学宣教专家讲座第25页直接叩诊法方法：右手中间三指掌面直接拍打被检验部位，借拍击反响和指下震动感来判断。适用范围：胸部、腹部面积大病变，如大量胸水或腹水。护理评估医学宣教专家讲座第26页叩诊音影响叩诊音原因叩诊组织密度、弹性、含气量距体表距离叩诊音种类清音：正常肺部浊音心肺界、肺肝界等护理评估医学宣教专家讲座第27页叩诊音实音肝、脾、心脏等鼓音胃泡区、腹部等过清音肺气肿护理评估医学宣教专家讲座第28页叩诊音清音：音调低，音响较强，震动时间较长浊音：音调较高，强调较弱，震动时间较短实音：音调更高，强调更弱，震动时间更短鼓音：音响较清音更强，震动时间亦较长过清音：介于鼓音与清音之间护理评估医学宣教专家讲座第29页不一样叩诊音性质比较鼓音过清音清音浊音实音音调 音响 连续时间

低 强 长高 弱 短护理评估医学宣教专家讲座第30页叩诊注意事项环境平静充分暴露、肌肉放松对称部位比较叩诊音与振动感相结合护理评估医学宣教专家讲座第31页四、听诊概念：听觉听取身体各部声音适用范围：心肺检验

方法

直接听诊法间接听诊法注意事项

听诊器使用：耳件、体件和软管。护理评估医学宣教专家讲座第32页五、嗅诊概念：嗅觉适用范围：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道呕吐物和排泄物，脓液或血液。方法：汗液味、呼气味、呕吐物、痰液味、粪便味、尿液味护理评估医学宣教专家讲座第33页普通评定全身状态评定皮肤评定淋巴结评定护理评估医学宣教专家讲座第34页一、全身状态生命体征意识状态生长发育营养状态面容与表情体位姿势与步态语言沟通能力学习能力护理评估医学宣教专家讲座第35页(一)意识状态正常人

意识清楚、定向力正常、反应灵敏准确、思维和情感正常、语言流畅准确意识障碍护理评估医学宣教专家讲座第36页意识障碍不一样表现嗜睡病理性睡眠状态轻刺激可唤醒，但很快又入睡能正确反应，但反应迟钝意识含糊有简单精神活动定向力障碍护理评估医学宣教专家讲座第37页意识障碍不一样表现3.昏睡病理性睡眠状态强刺激可有反应对问话不能正确反应昏迷浅昏迷深昏迷护理评估医学宣教专家讲座第38页意识障碍不一样表现谵妄

兴奋性增高home浅昏迷深昏迷疼痛刺激+-深浅反射+-肌肉担心度+-护理评估医学宣教专家讲座第39页(二)生长发育评价方法年纪与智力、体格成长状态关系体型无力型（瘦长型）超力型（矮胖型）正力型（均称型）

腹上角,即胃与胸口相接部位，为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成夹角，又称胸骨下角，相当于横膈穹隆部。其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。

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next护理评估医学宣教专家讲座第40页体型无力型（瘦长型）：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度正力型（匀称型）：身高与体重百分比适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。护理评估医学宣教专家讲座第41页(二)生长发育生长发育异常内分泌系统疾病、营养缺乏Home

next护理评估医学宣教专家讲座第42页(三)营养状态判断健康情况及疾病严重程度主要指标之一判断方法综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况。护理评估医学宣教专家讲座第43页判断方法皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满坚固润泽营养中等介于二者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏护理评估医学宣教专家讲座第44页(三)营养状态身高与体重关系

(1)标准体重(kg)=身高(cm)-105(男)

-105-2.5(女)肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上恶病质:home护理评估医学宣教专家讲座第45页(三)营养状态(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)肥胖标准男性：＞27女性：＞25皮下脂肪厚度护理评估医学宣教专家讲座第46页(四)面容与表情正常人面色红润、表情自然、神态安逸

患病后痛苦、忧郁、疲惫等临床常见病容

急性病容home护理评估医学宣教专家讲座第47页(四)面容与表情慢性病容home贫血面容二尖瓣面容甲亢面容护理评估医学宣教专家讲座第48页(四)面容与表情护理评估医学宣教专家讲座第49页(五)体位临床常见体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或改变位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置home护理评估医学宣教专家讲座第50页强迫体位：强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功效不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎护理评估医学宣教专家讲座第51页(六)姿势与步态正常人

躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫home护理评估医学宣教专家讲座第52页护理评估医学宣教专家讲座第53页(七)语言沟通能力

注意有没有语言沟通障碍可能原因神经和发音器官病变；情绪、情感或思维异常；语言不一样home护理评估医学宣教专家讲座第54页(八)学习能力计算力、了解力、记忆力、判断力、集中精力等home护理评估医学宣教专家讲座第55页二、皮肤评定护理评估医学宣教专家讲座第56页(一)颜色正常人主要改变苍白原因发红原因护理评估医学宣教专家讲座第57页(一)颜色黄染原因紫绀原因护理评估医学宣教专家讲座第58页(二)弹性弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后马上复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病护理评估医学宣教专家讲座第59页(三)温、湿度温度湿度出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗护理评估医学宣教专家讲座第60页(四)皮肤损伤皮肤溃破、外伤等皮疹临床意义评定内容出现及消失时间、发展次序、分布特点、形态大小、颜色等护理评估医学宣教专家讲座第61页(四)皮肤损伤常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等不足水肿疱疹水疱疹脓疱疹护理评估医学宣教专家讲座第62页(四)皮肤损伤护理评估医学宣教专家讲座第63页(四)皮肤损伤皮下出血瘀点：直径<2mm紫癜：直径3～5mm

瘀斑：直径>5mm血肿：片状+显著隆起护理评估医学宣教专家讲座第64页(四)皮肤损伤护理评估医学宣教专家讲座第65页(五)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣

—皮肤小A分支性扩张肝掌护理评估医学宣教专家讲座第66页(六)水肿皮下组织细胞内、组织间隙液体潴留过多.可凹性水肿 —指压后可出现凹陷检验方法及部位分度轻度：眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷，平复较快中度：全身，较深凹陷，平复迟缓重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出护理评估医学宣教专家讲座第67页三、淋巴结检验部位及次序

颌下→颈部→锁骨上窝→腋窝→腹股沟

颌下淋巴结颈部淋巴结锁骨上窝淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结

护理评估医学宣教专家讲座第68页三、淋巴结检验方法

滑动触诊检验内容

大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动度护理评估医学宣教专家讲座第69页三、淋巴结临床意义依据引流区域寻找原发病灶常见病因不足淋巴结肿大非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、肿瘤转移全身淋巴结肿大淋巴腺炎、淋巴瘤、白血病等护理评估医学宣教专家讲座第70页头部及其器官

护理评估医学宣教专家讲座第71页一、头颅头发头皮头颅大小及形状“头围”护理评估医学宣教专家讲座第72页二、眼眼睑水肿、闭合障碍结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等护理评估医学宣教专家讲座第73页眼睑翻转方法护理评估医学宣教专家讲座第74页二、眼巩膜黄染角膜透明度、溃疡、云翳瞳孔大小形状正常等大等圆直径3～4mm护理评估医学宣教专家讲座第75页二、眼常见异常扩大缩小大小不等对光反射直接～间接～

描述语：灵敏/快速、迟钝、消失护理评估医学宣教专家讲座第76页二、眼眼球突出、下陷运动视觉功效视力、视野、色觉护理评估医学宣教专家讲座第77页三、耳耳廓外耳道异常分泌物乳突压痛听力粗测听力护理评估医学宣教专家讲座第78页四、鼻外形鼻翼扇动鼻衄鼻腔是否通畅、有没有异常分泌物护理评估医学宣教专家讲座第79页四、鼻鼻窦压痛额窦上颌窦护理评估医学宣教专家讲座第80页五、口腔口腔气味口唇口腔粘膜有没有溃疡、出血、粘膜疹牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等护理评估医学宣教专家讲座第81页牙齿病变标注格式1.中切牙2.侧切牙3.尖牙