ICU镇痛镇静演示文稿

ICU镇痛镇静演示文稿现在是1页\一共有49页\编辑于星期一现在是2页\一共有49页\编辑于星期一摘要1.镇静镇痛在ICU中的地位2.ICU镇静镇痛的现状3.ICU镇静镇痛指南更新现在是3页\一共有49页\编辑于星期一一、镇静镇痛在ICU中的地位现在是4页\一共有49页\编辑于星期一重症患者处于强烈的应激环境中…疼痛、焦虑、躁动、谵妄、睡眠障碍现在是5页\一共有49页\编辑于星期一我们成了恐怖分子？？！！NoplaceismorephobicthanICU.下辈子打死也不去ICU现在是6页\一共有49页\编辑于星期一ICU患者需要镇静/镇痛吗？重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》现在是7页\一共有49页\编辑于星期一镇痛镇静治疗应作为

ICU治疗的重要组成部分

解除焦虑、恐惧减少不良刺激，减轻生理应激反应解除疼痛、不适降低代谢速率，减少氧耗更好的配合治疗恢复患者的昼夜生理节律现在是8页\一共有49页\编辑于星期一邱海波.今天的镇静镇痛与器官功能保护“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》现在是9页\一共有49页\编辑于星期一二.ICU镇静镇痛的现状现在是10页\一共有49页\编辑于星期一现在是11页\一共有49页\编辑于星期一镇静治疗中医生顾虑多马朋林的调查:镇静治疗中医生存在的很多顾虑，如呼吸抑制，血压下降，需要额外的人力观察病情等。都是医生不愿镇静，不能做好镇静的原因。现在是12页\一共有49页\编辑于星期一一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为20％～40％中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7％，而且有37.4％的患者未给予任何镇静、镇痛治疗*镇静不足:人机对抗.通气血流比值失调.意外拔管.导管移位.CV应激缺血焦虑、觉醒.创伤后应激障碍*镇静过度:耐受.停药综合征.谵妄.延长机械通气.CV抑郁.神经反应性增加.睡眠障碍.在ＩＣＵ中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键现在是13页\一共有49页\编辑于星期一如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊？

利弊现在是14页\一共有49页\编辑于星期一三、ICU镇静镇痛指南更新

Pain,Agitation,Delirium2013,PADguidelinesCritCareMed2002,30:119~141CritCareMed2013,41:263~306现在是15页\一共有49页\编辑于星期一疼痛与镇痛

PainandAnalgesia现在是16页\一共有49页\编辑于星期一疼痛评估——推荐对所有ICU患者应常规进行疼痛监测指南反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同时建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索(+2C)。现在是17页\一共有49页\编辑于星期一患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（B）

病人可以主诉疼痛程度现在是18页\一共有49页\编辑于星期一病人不能主诉疼痛对于不能自行描述疼痛但运动功能，正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BPS)和重症监护疼痛观察工具(CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。现在是19页\一共有49页\编辑于星期一BPS&CPOT疼痛行为量表(BPS)：

面部表情

上肢运动

呼吸机耐受性

每项指标评分范围：1~4分

1分——没有疼痛

4分——极度疼痛

总分——3~12分重症监护疼痛观察工具(CPOT)：

面部表情肢体动作呼吸机耐受性肌肉紧张度

每项指标评分范围：0~2分

0分——没有疼痛

2分——极度疼痛现在是20页\一共有49页\编辑于星期一TheBehavioralPainScale(BPS)面部表情上肢运动呼吸机耐受性放松部分绷紧完全绷紧疼痛难忍不动部分弯曲完全弯曲、手指弯曲持续弯曲耐受不对抗有对抗但可耐受人机对抗无法机械通气现在是21页\一共有49页\编辑于星期一TheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)面部表情肢体动作呼吸机耐受性肌肉紧张度放松紧张痛苦正常体位防护状态焦躁不安对被动运动无抵抗抵抗被动运动对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动针对气管插管患者针对无气管导管患者通气顺畅，无呼吸机报警

呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停人机不同步、呼吸机频繁报警

说话时语调平稳或不出声

叹息、呻吟

哭喊、抽泣

现在是22页\一共有49页\编辑于星期一疼痛治疗——指南推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。指南建议在实施其他介入的或可能导致疼痛的操作时，应预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）指南建议所有行机械通气的ICU患者应采用镇痛优先的镇静方法（+2B)。指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。指南不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似现在是23页\一共有49页\编辑于星期一现代ICU患者镇痛镇静治疗的目标安全，适度安全是ICU综合治疗的基础，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复；适度治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间遗忘效应没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）舒适无痛保证休息睡眠；减少谵妄与躁动；减轻应激反应有利呼吸运动，减少肺功能障碍现在是24页\一共有49页\编辑于星期一阿片类（Opioids）：上帝的礼物Isolatedin1803bytheGermanpharmacistFriedrichAdam.

1803年由德国药剂师FriedrichAdam分离出来Namedit'morphium'afterMorpheus,theGreekgodofdreams.

药物的选择现在是25页\一共有49页\编辑于星期一快速诱导：静脉注射0.2-0.3g/kg“清醒”气管内插管：舒芬太尼5μg复合咪唑安定1mg单次追加：静脉注射10g/次TCI模式：0.3－0.5ng/ml恒速输注：0.2μg/kg/h;手术结束前45-60min停药PACU镇痛单次静脉注射：0.05-0.1g/kg，按镇痛效果滴定连续静脉输注：0.02-0.05g/kg/h最大量：0.1-0.2

g/kg/h●负荷量：5

g●持续输注量：2ml/h（1~1.5

g/ml）●单次追加量：0.5ml●锁定时间：15min

舒芬太尼的临床应用全麻诱导插管与维持（推荐方案）术后静脉镇痛现在是26页\一共有49页\编辑于星期一受体亚型分布机体位置功能代表药物mu(μ)

OP3

(I)μ1

μ2脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核脊髓:脊髓胶质区μ1:

脊髓上镇痛μ2:

呼吸抑制,较少胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢，药物依赖性吗啡，哌替啶，芬太尼类，羟考酮kappa(κ)

OP2

(I)κ1,κ2,κ3脑脊髓

spinalanalgesia脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛，布托啡诺，地佐辛delta(δ)

OP1

(I)δ1,δ2脑analgesia镇痛平滑肌效应，缩瞳

（内源性脑啡肽）地佐辛的临床应用强效阿片类镇痛药，激动κ受体，对δ受体活性弱，对μ1有着微弱的激动作用，对μ2有一个拮抗作用现在是27页\一共有49页\编辑于星期一单支剂量地佐辛5mg静注镇痛疗效优于5mg吗啡药理特性：强效镇痛美国密歇根大学医学中心：术后206例中重度疼痛患者平均疼痛缓解分值*P<0.05JClinPharmacol.1986,26:275现在是28页\一共有49页\编辑于星期一舒适镇痛镇痛效果满意率（%）医生和病人对加罗宁的镇痛满意率高于吗啡现在是29页\一共有49页\编辑于星期一

快速起效持久有效

.ClinPharmacolTher.1987,42:210用药时间视觉模拟评分方法：地佐辛10mg；布托啡诺2mg；安慰剂；肌肉注射(60例恶性肿瘤患者)结论：地佐辛镇痛分数高于布托啡诺，镇痛效果强现在是30页\一共有49页\编辑于星期一

绿色镇痛—安全性高大鼠试验。LD50和ED50的比值，大约为90倍（po）或1000（im）猴子试验。单次有效镇痛剂量的30倍（po）均未见明显毒性作用人体给药每天最高剂量可达120mg(24支)，是正常给药量的6倍安全性高现在是31页\一共有49页\编辑于星期一不良反应少StambaughJEJr,etal..ClinPharmacolTher.1987,42(2):210-9现在是32页\一共有49页\编辑于星期一33地佐辛的身体依赖性低于吗啡和喷他佐辛地佐辛的精神依赖性与吗啡相当，低于丁丙诺啡和布托啡诺1.王宇伟申秀萍贺奇刚等，地佐辛身体依赖性和精神依赖性动物试验2.MalljL,RosenthaleMEandGluckmanMI.AnimalpharmacologyofWy-16225,anewAnalgesicagent.JPharmacoExperTher.194(3):488-498,1975.3.PickerMJ.Discriminativestimuluseffectsofthemixed-opioidagonist/antagonistdezocine:cross-substitutionbymuanddeltaopioidagonists.JPharmacoExperTher,283(3):1009-1017低依赖性现在是33页\一共有49页\编辑于星期一地佐辛特点地佐辛低依赖低危害高效镇痛现在是34页\一共有49页\编辑于星期一躁动与镇静

AgitationandSedation现在是35页\一共有49页\编辑于星期一指南推荐患者镇静用药应该滴定式镇静方式以维持轻度镇静水平，而不是深度镇静水平，除非存在临床反指征（+1B）

镇静深度与临床结局

Depthofsedationvs.clinicaloutcomes

现在是36页\一共有49页\编辑于星期一怎样评估镇静？

Howdoweassesssedation?现在是37页\一共有49页\编辑于星期一镇静深度监测

Monitoringdepthofsedation“Richmond躁动-镇静评分（RASS）”与“镇静-躁动评分（SAS）”是ICU患者测量镇静质量与镇静深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。指南不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位[AEPs],脑电双频指数[BIS]）用于非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法（-1B）

现在是38页\一共有49页\编辑于星期一+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitation-SedationScale)

现在是39页\一共有49页\编辑于星期一分值描述定义

7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

4安静合作安静，容易唤醒，服从指令

3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟镇静-躁动评分

Sedation-Agitationscale,SAS现在是40页\一共有49页\编辑于星期一简单可行的方法openeyes（眼）maintaineyecontact（目光）squeezehand（手）stickouttongue（舌）wiggletoes（脚趾）建议：护理床旁实时评估，调整用药；（每日唤醒）每日查房就以上5条进行评估，满足3条现在是41页\一共有49页\编辑于星期一镇静药物的选择

ChoiceofSedativesinICUPatients指南建议机械通气的患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪啶均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。

解读说明：新指南不再建议首先使用苯二氮卓类药物，无论镇静时间长短，推荐异丙酚或右美托咪啶。现在是42页\一共有49页\编辑于星期一DELIRIUM谵妄现在是43页\一共有49页\编辑于星期一谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ICU）现在是44页\一共有49页\编辑于星期一指南不推荐在ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为没有明确的证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间。（0，C）

ICU谵妄的预防

DeliriumpreventioninICU

指南不建议在成人ICU患者中使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄。（-2C）

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