第11章 职业病学（讲义）

内科主治医师考试辅导相关专业知识第1页职业病学急性一氧化碳中毒

理化性质

一氧化碳（CO）为无色、无臭、无刺激性的气体，比空气稍轻，空气中CO浓度达到12.5%时，有爆炸危险。极难溶于水，易溶于氨水。

职业接触

常见的接触机会有：炼钢、炼焦等冶金生产；煤气生产；煤矿瓦斯爆炸；氨、丙酮、光气、甲醇等的化学合成；内燃机使用；矿井、坑道内使用炸药等。

发病机制

中毒主要引起组织缺氧。

吸入体内的CO与血液中红细胞的血红蛋白结合，形成稳定COHb，不易解离，同时COHb能使血红蛋白氧解离曲线左移，阻碍氧的释放和传递。

CO可以与血液外的含铁蛋白发生可逆性结合，阻碍氧的利用，影响细胞呼吸和氧化过程。

氧解离曲线

临床表现

（一）急性中毒

1.轻型中毒血液中COHb为10%～20%。可有不同程度头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、四肢无力等。原有冠心病的患者可出现心绞痛。脱离中毒环境后，吸入新鲜空气，症状迅速消失。

2.中度中毒血液中COHb浓度为30%～40%。可出现胸闷、气短、呼吸困难、幻觉、视物不清、判断力降低、运动失调、嗜睡、意识模糊或浅昏迷。口唇黏膜可呈樱桃红色。氧疗后患者可恢复正常且无明显并发症。

3.重度中毒血液中COHb为浓度为40%～60%。迅速出现昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常或心力衰竭。患者可呈去皮质综合征状态。部分患者可合并吸入性肺炎。受压部位皮肤可出现红肿、水疱。眼底检查可发现视盘水肿。

去皮质综合症：患者睁眼闭眼均无意识，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征。（二）迟发性脑病急性一氧化碳中毒经过2～60天的“假愈期”，又出现一系列神经精神症状。

精神症状：痴呆木僵、谵妄

锥体外系障碍：表情淡漠、四肢肌张力增强、静止性震颤

锥体系障碍：偏瘫、病理反射阳性、小便失禁

脑局灶性损害：失语、失明、继发性癫痫

脑神经及周围神经损害实验室检査

1.血中碳氧血红蛋白测定血中COHb测定必须快速及时，脱离CO接触8小时后COHb即可降至正常。

2.脑电图可见弥漫性低波幅慢波，与缺氧性脑病进展相平行。

3.头部CT检查脑水肿时可见脑部有病理性密度减低区。诊断

参考《职业性一氧化碳中毒标准》（GBZ23-2002）

根据C0的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合血中COHb及时测定的结果，排除其他病因后，可诊断为急性一氧化碳中毒。分级标准

1.急性中毒根据临床表现和及时测量的血液COHb浓度，可分轻度中毒、中度中毒、重度中毒。

2.迟发性脑病急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，经2～60天的“假愈期”，又出现下列临床表现之一者：

（1）精神及意识障碍，呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮质状态。

（2）锥体外系神经障碍，出现帕金森综合征的表现。

（3）锥体系神经损害，如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等。

（4）大脑皮质局灶性功能障碍，如失语、失明等，或出现继发性癫痫。头部CT检查可发现脑部有病理性密度减低区；脑电图检查可发现中度及高度异常。

鉴别诊断

急性CO中毒应与脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。迟发性脑病要与帕金森病、脑血管病、其他精神病等鉴别。治疗

（一）终止CO吸入迅速将病人转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。

（二）氧疗

1.吸氧给予患者鼻导管和面罩吸氧，减少CO由COHb释放出半量所需时间。

2.高压氧舱治疗高压氧舱的主要参考标准：头痛、恶心，COHb浓度＞40%。

高压氧舱治疗

（三）生命脏器功能支持心电监测、纯氧吸入。

（四）防治脑水肿脑水肿可在24～48小时发展到高峰。20%甘露醇、糖皮质激素（如地塞米松）也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐者，首选地西泮静脉注射。抽搐停止后再静脉滴注苯妥英钠。

（五）防治并发症和后发症保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术。定时翻身，防止发生压疮和肺炎，注意营养支持。

急性有机磷杀虫剂中毒

主要职业接触

在0P的生产、包装、储存、搬运、供应、配制、喷洒、涂茎、施药工具修理等过程中，可经污染皮肤吸收和呼吸道吸入引起生产性中毒。

误服、误用、污染食物或自服等，可引起生活性中毒。理化性质

大都为油状液体，呈淡黄色至棕色，稍有挥发性，有大蒜臭味，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性环境中易分解失效。

甲拌磷和三硫磷耐碱，美曲膦酯遇碱能变成毒性更强的敌敌畏。

吸收、代谢及排泄

主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤或黏膜吸收。

吸收后其中以肝内浓度最高。OPI主要在肝内进行生物转化和代谢。

OPI吸收后6～12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。发病机制

OPI主要表现在抑制ChE。体内ChE分为真性胆碱酯酶或乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶两类。真性ChE水解ACh作用最强。

OPI的毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解ACh能力，ACh大量积聚引起一系列毒草碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。

迟发性多发神经病可能是由于OPI抑制神经靶酯酶，使其老化所致。

中间型综合征的发病机制与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。临床表现

（一）急性中毒

口服中毒在10分钟至2小时发病

吸入后约30分钟发病

皮肤吸收后2～6小时发病

中毒后，出现急性胆碱能危象1.毒蕈碱样症状又称M样症状

主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样作用，包括平滑肌痉挛、括约肌松弛、腺体分泌增加、气道分泌物增多等。

2.烟碱样症状又称N样症状

在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动、全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹，交感神经节节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现血压增高和心律失常。

3.中枢神经系统症状

脑AChE＜60%时，出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。

4.局部损害

过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎。污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。（二）迟发性多发神经病急性中重度OPI中毒者症状消失后2～3周出现迟发性神经损害，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。

（三）中间型综合征多发生在重度OPI中毒后24～96小时及复能药用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。实验室检査

（一）血ChE活力测定是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。

轻度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下

（二）尿中OPI代谢物测定尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。

（三）神经-肌电图检查迟发性多发神经病可见神经源性损害。中间型综合征可见肌诱发电位波幅进行性递减。诊断

参考《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》

根据短时间较大量接触史，以自主神经、中枢神经和周围神经系统症状为主临床表现，结合血液胆碱酯酶活性测定，进行综合分析，排除其他类似疾病后，方可诊断。分级标准

1.急性中毒

（1）轻度中毒：短时间内有较大量接触史，在24小时内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。

全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%～70%。

（2）中度中毒：在轻度中毒基础上。出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%～50%。

（3）重度中毒：除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者，可诊断为重度中度：

1）肺水肿。

2）昏迷。

3）呼吸衰竭。

4）脑水肿。

全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。2.中间期肌无力综合征急性中毒后1～4天，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现者。

（1）轻型中间期肌无力综合征

1）屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱。

2）部分脑神经支配的肌肉无力。

（2）重型中间期肌无力综合征

1）呼吸肌麻痹。

2）双侧第Ⅸ对及第Ⅹ对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。

高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出肌诱发电位波幅呈进行性递减。

全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30%以下。3.迟发性多发性神经病

在急性重度和中度中毒后2～4周，胆碱能症状消失，出现感觉、运动型多发性神经病。

神经-肌电图检查显示神经源性损害。

全血或红细胞胆碱酯酶活性可正常。鉴别诊断

急性中毒：急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒、巴比妥类药物中毒、中暑、急性胃肠炎和食物中毒。

中间期肌无力综合征：急性有机磷中毒“反跳”、中枢性呼吸衰竭、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力胆碱能危象、低血钾。

迟发性多发性神经病：其他原因引起多发神经病、中间期肌无力综合征。治疗

（一）迅速清除毒物撤离中毒现场，脱去污染衣服，清洗污染皮肤。口服中毒者，洗胃并导泻。

（二）紧急复苏清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。（三）解毒药在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。

1.用药原则早期、足量、联合和重复应用解毒药，选用合理给药途径及择期停药。

2.ChE复能药

（1）氯解磷定：首选解毒药。首次给药要足量。

（2）碘解磷定：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。

（3）双复磷：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。

ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒疗效好。

对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。

双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。

ChE复能药对中毒24～48小时后已老化的ChE无复活作用。3.胆碱受体阻断药联合应用外周与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。

（1）M胆碱受体阻断药：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。

根据病情，阿托品每10～30分钟或1～2小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。

（2）N胆碱受体阻断药：又称中枢性抗胆碱能药，如（东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等），对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。

盐酸戊乙奎醚（长托宁）对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M1、M2受体亚型，对位于心脏的M2受体作用极弱，对心率无明显影响。

轻度中毒可单用胆碱酯酶复能药。

中、重度患者可联合应用胆碱酶复能药与胆碱受体拮抗药。

对重度患者，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50%～60%后停药观察，通常至少观察3～7天再出院。

4.复方制剂是生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂，国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg）。（四）对症治疗包括酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等，特别是合并严重呼吸和循环衰竭时应及时给予生命支持。

（五）中间型综合征治疗立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定1.Og/次肌注，积极对症治疗。

（六）迟发性多发性神经病可给予中西医对和支持治疗及运动功能的康复锻炼。

亚硝酸盐中毒

发病机制

1.亚硝酸盐毒性较大，摄入量达0.2～0.5g时即可引起急性中毒，1～2g可致人死亡。

2.亚硝酸盐吸收入血后，可使血红蛋白的Fe2+氧化成Fe3+，形成高铁血红蛋白（高铁血红蛋白血症）。高铁血红蛋白没有携氧能力，当大于10%的血红蛋白转变为高铁血红蛋白时，可造成机体组织缺氧。

3.亚硝酸盐还可以阻止HbO2释放氧，进一步加重组织器官的缺氧。

4.亚硝酸盐对中枢神经系统，尤其对血管舒缩中枢有麻痹作用，还可直接作用于血管平滑肌，引起血管极度扩张，导致血压降低，甚至发生循环衰竭。

5.口服亚硝酸钠部分在胃中转变为亚硝酸，进而再分解出NO，引起胃肠刺激症状。临床表现

通常中毒的儿童最先出现症状，表现发绀、胸闷、呼吸困难、呼吸急促、头晕、头痛、心悸等。

中毒严重者可出现恶心、呕吐、心率变慢、心律不齐、烦躁不安、血压降低、肺水肿、休克、惊厥或抽搐、昏迷，最后可因呼吸、循环衰竭而死亡。

实验室检査

（一）剩余食物、呕吐物或者胃内容物作亚硝酸盐测定，含量超标。

（二）血液高铁血红蛋白测定，含量超过10%。

诊断

有摄入过多或误服工业用亚硝酸盐史，或进食大量叶菜类或腌制不久的蔬菜，存放过久的熟菜史，结合临床表现、血液中高铁血红蛋白的定量检验、剩余食物中亚硝酸盐的定量检验，综合分析，方可诊断。鉴别诊断

对于病史不清者，需与高还原血红蛋白及硫化血红蛋白血症相鉴别。还应注意排除苯的氨基和硝基化合物，农药杀虫脒、氯酸钠、除草醚等引起高铁血红蛋白的化合物中毒。治疗要点

（一）一般处理轻者在空气新鲜而通风良好的环境中，吸氧便能自行恢复。患者绝对卧床休息，注意保暖。

（二）清除毒物尽快用1：5000高锰酸钾液洗胃，导泻并灌肠。不能洗胃的神志清楚患者，宜先行催吐。

（三）特效疗法

1.亚甲蓝应用以1%亚甲蓝按1～2mg/kg溶入25%～50%葡萄糖液20～40ml中缓慢静脉注射，如发绀无消退，2小时后可重复一次。

2.应用高渗葡萄糖液和大剂量维生素C。

（四）高压氧治疗对于昏迷患者有特效。

（五）对症支持疗法

经上述处理后病情仍不缓解的要同时给予生命支持治疗和对症治疗，如应用细胞色素C防治呼吸循环衰竭，输新鲜血300～500ml行换血疗法。

酒精中毒

发病机制

（一）乙醇的代谢乙醇经胃和小肠在0.5～3小时内完全吸收，分布于体内所有含水组织和体液中，包括脑和肺泡气中。乙醇由90%在肝内代谢、分解。

乙醇（肝内由醇脱氢酶）→乙醛（醛脱氢酶）→乙酸→乙酰辅酶A→三羧酸循环→CO2和H20。

致死量为一次饮酒相当于纯酒精250～500ml。

（二）中毒机制

主要是对中枢神经系统产生抑制作用，作用机制可能与干扰细胞膜的离子转运有关，极高浓度乙醇可抑制延脑呼吸和循环中枢引起呼吸、循环衰竭。临床表现

（一）急性中毒一次大量饮酒中毒可引起中枢神经系统抑制。

1.兴奋期头痛、欣快、兴奋，健谈、饶舌、情绪不稳定、自负、易激怒，可有粗鲁行为或攻击行动，也可能沉默、孤僻。驾车易发生车祸。

2.共济失调期肌肉运动不协调，行动笨拙，言语含糊不清，眼球震颤，视力模糊，复视，步态不稳，出现明显共济失调。

3.昏迷期昏睡、瞳孔散大、体温降低。深昏迷，心率快、血压下降，呼吸慢而有鼾音，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。

重症患者可并发意外损伤，酸碱平衡失衡，水、电解质紊乱，低血糖症，肺炎，急性肌病，甚至出现急性肾衰竭。（二）戒断综合征

长期酗酒者在突然停止饮酒或减少酒量后，可发生下列4种不同类型戒断综合征的反应：

1.单纯性戒断反应在减少饮酒后6～24小时发病。出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠、心动过速、血压升高、大量出汗、恶心、呕吐。多在2～5天内缓解自愈。

2.酒精性幻觉反应患者意识清晰，定向力完整。以幻听为主，也可见幻视、错觉及视物变形。多为被害妄想，一般可持续3～4周后缓解。

3.戒断性惊厥反应往往与单纯性戒断反应同时发生，也可在其后发生癫痫大发作。多数只发作1～2次，每次数分钟。

4.震颤谵妄反应在停止饮酒24～72小时后，也可在7～10小时后发生。患者精神错乱，全身肌肉出现粗大震颤。谵妄是在意识模糊的情况下出现生动、恐惧的幻视，可有大量出汗、心动过速、血压升高等交感神经兴奋的表现。（三）慢性中毒长期酗酒可引起渐进性多器官系统损害

1.神经系统

（1）Wernicke脑病：眼部可见眼球震颤、外直肌麻痹。有类似小脑变性的共济失调和步态不稳。精神错乱显示无欲状态，少数有谵妄。

（2）柯萨可夫精神病：近记忆力严重丧失，时空定向力障碍，对自己的缺点缺乏自知之明，用虚构回答问题。病情不易恢复。

周围神经麻痹：双下肢远端感觉减退，跟腱反射消失，手足感觉异常麻木、烧灼感、无力。恢复慢。2.消化系统

（1）胃肠道疾病：可有反流性食管炎、胃炎、胃溃疡、小肠营养吸收不良、胰腺炎。

（2）酒精性肝病：由可逆的脂肪肝、酒精中毒性肝炎转化为肝硬化。脂肪肝有肝大、肝功能异常。肝硬化有门脉高压症和肝功能异常。

3.心血管系统可发生酒精中毒性心肌病，表现逐渐加重呼吸困难、心脏增大、心律失常以及心功能不全。

4.其他可发生巨幼细胞贫血或缺铁性贫血。男性可出现性功能低下，女性宫内死胎率增加，胎儿出现畸形、发育迟钝、智力低下。实验室检查

（一）血清乙醇浓度急性酒精中毒时呼出气中乙醇浓度与血清乙醇浓度相当。

（二）动脉血气分析急性酒精中毒时可见轻度代谢性酸中毒。

（三）血清电解质浓度急慢