凶险性前置胎盘

凶险性前置胎盘定义：

凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，是造成产前、产时及产后大出血主要原因之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝(DIC)等严重并发症。背景：剖宫产率居高，凶险型前置胎盘植入发病率也不停升高，研究表明，不孕治疗史、剖宫产史以及孕妇年纪增加均是前置胎盘独立危险原因。凶险型前置胎盘中胎盘植入发生率高。其发生率随剖官产次数增加而增加。凶险性前置胎盘2/13分娩前诊疗：主要依据高危原因、症状、体征及辅助检验。凶险性前置胎盘患者产前出血较多见，但伴有完全性胎盘植入患者临床症状和体征在分娩前较为少见。所以，凶险性前置胎盘可依据妊娠中、晚期出现无显著诱因、无痛性阴道流血、先露高浮和胎位异常等情况初步判断。高危原因主要为有剖宫产史，但有宫腔操作史，如肌瘤剔除术或刮宫术史等患者，当高度怀疑前置胎盘伴有胎盘植入可能、临床上不能确定诊疗时，应深入行相关辅助检验。凶险性前置胎盘3/13影像学检验：主要包含超声检验和MRI。超声检验含有没有创、费用较低、可重复检验等优点，故可作为疑为凶险性前置胎盘患者首选检验方法。超声检验对前置胎盘诊疗价值高。MRI可显示胎盘与子宫瘢痕和子宫位置关系，以及胎盘侵犯子宫深度，对于评价子宫后壁胎盘、肥胖和多胎妊娠患者时，MRI显著优于超声检验。凶险性前置胎盘4/13凶险性前置胎盘处理凶险性前置胎盘患者往往有剖宫产史以及腹腔脏器手术史，手术后腹腔粘连、妊娠后胎盘膀胱植入增大再次手术困难。凶险性前置胎盘患者出血可发生于产前、产时和产后，且出血快速、出血量大，所以凶险性前置胎盘患者临床处理需要针对以上情况，往往需要多学科团体合作，包含产科、泌尿外科、新生儿科、麻醉科、血液科和重症医学科等。依据患者阴道出血量、孕周、生命体征以及胎儿宫内存活情况等进行个体化处理，其处理普通包含期待治疗和终止妊娠。凶险性前置胎盘5/13（一）期待治疗主要是在确保孕产妇安全前提下，尽可能延长孕周，尽最大可能提升围产儿成活率。此时处理标准与普通前置胎盘类似，包含抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染和适当使用糖皮质激素促进胎肺成熟。期待治疗适合用于阴道出血量不多、患者生命体征平稳、胎儿未成熟、胎儿存活者。凶险性前置胎盘6/13（二）终止妊娠终止妊娠方式与时机：1.凶险性前置胎盘患者应到有重症孕产妇救治能力医疗中心进行期待治疗。2.终止妊娠方式依据前置胎盘类型、患者普通情况以及胎儿情况决定。3.中央型前置胎盘或产前出血较多，以及具备其它剖宫产指征患者多项选择择剖宫产术。凶险性前置胎盘7/134.终止妊娠时机主要依据患者阴道出血量、生命体征和胎儿情况。5.当患者出现显著活动性出血时，不论孕周大小，都应马上终止妊娠。6.对不伴有产前出血凶险性前置胎盘患者，虽分娩孕周仍有争议，但为降低这类患者严重并发症发生率，推荐择期剖宫产。为降低急诊剖宫产率，推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术。

凶险性前置胎盘8/13围手术期准备：建立凶险性前置胎盘患者处置路径，组成多学科团体，进行重复演练，由有经验上级医师担任术者，同时配置麻醉科、新生儿科、泌尿外科和介入科等专科医师，是降低并发症关键。建立静脉通道，准备抢救设备和血源是保障严重产后出血患者安全有效办法。术前做好充分医患沟通，通知术中、术后可能出现并发症，取得患者和家眷知情同意，是防止医疗纠纷前提。凶险性前置胎盘9/13手术方法：剖宫产虽已成为最常见手术之一，但凶险性前置胎盘患者剖宫产手术存在腹腔粘连程度、胎盘植入程度、出血速度与出血量“三大不确定性”，术者在选择腹壁竖或横切口时可采取“三参考”标准，即参考前置胎盘临床诊治指南，参考术者临床经验，并参考患者意愿选择腹壁切口。子宫切口标准上应尽可能避开胎盘，以到达降低术中出血量、方便手术目标。因为凶险性前置胎盘患者胎盘附着于子宫瘢痕处，易发生胎盘植入累及膀胱，增加分离子宫膀胱腹膜反折困难，应防止无须要膀胱损伤。对手术过程中发生产后出血患者，行B-Lynch缝合、“8”字缝扎止血、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎或/和子宫动脉栓塞术等仍是临床上惯用方法。

凶险性前置胎盘10/13凶险性前置胎盘伴胎盘植入处理：近年来，胎盘植入患者胎盘原位保留或者延迟切除子宫已经成为常见治疗方法，主要适合用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入而无活动性出血、生命体征平稳以及有生育要求并愿意接收随访患者。胎盘原位保留即使可降低子宫切除率，降低红细胞输血量，但孕妇发生晚期产后出血、严重感染概率增加。近年来，有学者在血管阻断（血管栓塞、子宫血管阻断）情况下尽可能去除植入胎盘组织后保留子宫，发觉能够降低患者手术后感染、晚期产后出血发生率，是值得尝试与借鉴方法。

凶险性前置胎盘11/13子宫切除：主要针对手术过程中严重产后出血、生命体征不平稳，或者保守治疗过程中晚期产后出血、感染，经治疗后效果不显著，危急患者生命者。切除出血灶是凶险性前置胎盘患者行全子宫或部分子宫切除标准。凶险性前置胎盘12/13总结：凶险性前置胎盘可造成不良妊娠结局。极大程度降低首次剖宫