人民医院工作制度与职责

《xx人民医院工作制度与职责（2023修订版）》编辑委员会组成人员名录主任编委：副主任编委：编委：编辑《xx人民医院工作制度与职责（2023修订版）》再修订说明2023年版的《xx人民医院工作制度与职责》，在推动我院各项工作有序开展，不断巩固我院“二级甲等医院”的创建成果中，发挥了其巨大的、历史性和阶段性的作用。随着国家不断深化的医疗卫生体制改革进程，国家卫生部、省卫生厅和各级人民政府与卫生行政主管部门不断出台的各种利民新政也陆续在医院实行。我院新开建的科室、新投入使用的设备和正如火如荼开展的“国家级三级乙等医院”的创建工作，也都需要有新的制度、新的职责来对此加以规范、指导与约束。在这样的新形势下，2023年版的《xx民医院工作制度与职责》已显然不能完全适应医院发展的需要，因之，2023年修订版的《xx人民医院工作制度与职责》就这样因应历史而必然地诞生了。2023年修订版的《xx人民医院工作制度与职责》，仍然是以卫生部2023年《三级综合医院评审标准》为主线，在2023年版的《xx人民医院工作制度与职责》的基础上，参照了《三级综合医院评审标准实行细则》、《医院注册护士管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《中华人民共和国药品管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规的规定，结合我院创建“三乙”的实际需要，对已在我院执行了两年的《xx县人民医院工作制度与职责》进行了较大幅度的增删。在新修订的《xx县人民医院工作制度与职责（2023版）》中，我们删除了只在“二级医院”中实行的条款部份，新增长了过去尚未编入制度中的全国各级医院都必须执行的条款和只在“三级医院”中执行的条款。例如，在这次新版的《xx县人民医院工作制度与职责》中，我们即以厚重的笔墨，对防范医院内感染的内容作了极大的充实，更是以一个章节，三十八个条目的内容，填补了过去漏编的《药事管理制度》，从而使2023年修订版的《xx县人民医院工作制度与职责》真正成为了一部促进我院科学化、规范化管理和对临床医疗工作更具指导性和可操作性与可控性的制度大全。相信这部“制度大全”必将为提高我院医疗服务质量，保证医疗安全发挥更重要的作用，成为推动我院医疗卫生工作朝向更加有利民生，有利事业发展和我院创建“国家级三级乙等医院”的强力助推剂。《xx人民医院工作制度与职责（2023修订版）》修订组第一卷医疗药事管理第一部分医疗质量与安全管理制度1、xx人民医院患者身份辨认制度2、保障患者知情批准权的规定3、保障患者合法权益的规定（新修订）4、关于维护患者隐私权的规定（新修订）5、关于加强医务人员之间沟通的制度6、患者安全目的监控措施7、医疗技术临床应用管理制度8、医疗技术准入及监督管理制度9、高风险诊疗技术操作资格授权管理制度10、新技术、新项目准入制度（新修订）11、医疗技术风险管理和风险预警制度（新修订）12、人员紧急替代制度12、医疗纠纷（事故）解决制度13、与合作基层医疗机构预约转诊的规定14、院前急救与院内急诊有效衔接工作制度15、急危重症优先处置制度16、急诊抢救制度17、急诊会诊制度18、急诊与住院连贯的服务细则19、“三无”病人解决程序19、中医科中医与西医临床科室会诊、转诊制度20、三级医师查房制度（新修订）21、多学科联合查房制度22、危急值报告制度与工作流程23、临床用血管理制度（新修订）24、临床输血审批制度（新修订）25、医院紧急用血相关规定及审批流程26、缩短平均住院日的具体措施27、住院时间超过30天患者的管理与评价规范28、麻醉医师资格分级授权管理制度29、急诊手术管理制度30、术前讨论制度31、手术部位标示制度(新修订)32、骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估制度33、非计划再次手术管理规定（新修订）34、非计划再次手术监测流程35、住院病历封存管理规定36、记录工作制度37、记录员职责38、病案室信息报送流程39、医院记录信息工作流程40、病案保护及信息安全制度及处置流程41、医院病案服务管理细则42、病案室回避与保护患者隐私的规范与措施43、病案室安全防护制度44、病案回收制度45、病案（历）借阅制度46、病历复印管理细则47、选送赴上级医院进修审批制度48、安县人民医院便民措施细则49、门诊诊疗管理制度50、门诊预约服务细则51、预约诊疗服务工作制度52、门诊医疗资源调配方案53、放射科与临床科室紧急呼救与支援的机制54、腹泻病防治门诊工作制度55、危重病人转运规程56、高风险病人医疗服务规程57、临终关怀管理制度58、医疗证明管理细则59、出院病人随访制度第二部分药事管理制度1、挂网药品及新药入院工作流程2、药学部门与临床科室协调机制3、处方管理制度4、处方质量评价制度5、查阅处方制度6、处方点评制度7、三级药师处方点评监控安全用药制度8、越级使用抗菌药物流程9、越级使用抗菌药物临床科室相关规定10、围手术期防止性抗菌药物使用规范11、药品、器械不良反映监测报告制度12、医用耗材采购管理制度13、一次性卫生材料管理制度14、高值耗材管理制度15、植入医疗器械可追溯制度16、急抢救药品供应流程17、药剂科工作制度18、临床用药管理制度19、药品质量监控制度20、药品效期管理制度21、含兴奋剂药品临床使用管理制度22、合理用药制度23、麻醉药品及第一类精神药品管理制度24、高危药品管理制度25、贵重药品管理制度26、基本药物使用管理办法27、医院抗菌药物用量动态监控和预警制度28、特殊管理药品突发事件应急预案29、血液制剂使用的原则及管理制度30、激素类药物使用管理制度31、生物制剂临床使用管理制度32、易混淆药品的管理规定33、药品领用管理制度34、医院退药管理规定35、药品召回流程36、药品采购工作制度37、临床药师会诊制度38、合理用药征询制度第二卷护理院感管理制度第三章护理管理制度与职责第一部分护士行为管理规范一.2023年卫生部关于医疗机构从业人员的基本行为规范............................1二.2023年卫生部关于《护士行为规范》的规定....................................1三.护理人员工作守则..........................................................1四.护士职业礼仪..............................................................2五.护士的语言规范............................................................3附：护士文明用语示例........................................................4第二部分病人的权利与义务一.您享有的权利..............................................................8二.您承担的义务..............................................................8第三部分各级护理人员岗位职责一N4工作职责...........................................................10二N3级工作职责.............................................................10三N2级工作职责...........................................................11四N1级工作职责...........................................................11五N0级工作职责.........................................................12第四部分护理管理工作制度一.护士注册、执业管理制度....................................................22二．护理质量安全管理制度.....................................................23三.健康教育及质量管理制度...................................................24七.分级护理制度.............................................................25八.抢救制度................................................................28九.危急值报告制度..........................................................29十四.医嘱核对与解决流程....................................................32十五.病房医嘱计算机录入管理制度............................................35十六.护理文书书写基本规范与管理制度.........................................35十七.输血制度及流程.........................................................381.输血核对制度.............................................................382.输血前双人、双核对签字制度................................................383.输血管理制度.............................................................384.输血反映解决预案..........................................................405.输血、输液反映的解决报告制度..............................................406.输血操作流程.............................................................417.输血及输血反映解决流程....................................................428．临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度与流程...........................439.病房药品管理制度.......................................................4310.用药与治疗反映的制度与流程.............................................45二十.药物使用指引...........................................................47二十三.护理睬诊制度.........................................................51二十四.护理不良事件管理和报告制度...........................................52二十五.患者护理意外事件危险因素评估及相关告知管理制度.......................55三十一.实行制动/约束病人的有关管理规定......................................59三十二.病人腕带辨认标示制度.................................................60三十三.患者身份辨认制度及重点护理环节的流程程序.............................60三十四.患者院内转科护理交接管理制度.........................................62三十六.围手术期护理评估制度与处置流程.......................................65三十七.交接班制度...........................................................68四十二.应急调配制度及实行预案...............................................72四十三.二线、三线护理值班制度...............................................72四十八.标准防护的规定.......................................................75四十九.护士岗位职业防护制度.................................................76五十.消毒隔离制度...........................................................77五十一.病房消毒隔离制度.....................................................80五十五.医疗废物的管理与控制制度.............................................82五十九.护理睬议制度.........................................................86六十.早会制度..............................................................86六十一.患者膳食管理制度.....................................................87六十二.物资、器材管理制度...................................................87六十三.仪器、设备使用与保养制度.............................................88六十四.保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程.........................88六十五.病区医用冰箱管理制度.................................................90六十六.优质护理服务保障制度及措施...........................................90六十七.护理绩效分派管理制度.................................................91六十八.护理业绩测评管理制度.................................................92六十九.在职培训管理制度.....................................................92七十.夜班督导工作制度.......................................................93七十一.死亡病员料理事项.....................................................93第五部分特殊科室管理制度第一节：血液透析室护理管理制.................................................95一.血透析室护理工作制度.....................................................95二.血透析室护理质量管理制度.................................................95三.血透析室医院感染防止与控制制度...........................................95四.血透室消毒隔离制度.......................................................96五.血透室感染控制监测管理制度...............................................96六.血透室设备保养维修清洗消毒管理制度.......................................96七.血液净化患者登记及病案管理制度...........................................96八.患者健康教育制度.........................................................97九.血透室交接班制度.........................................................98十.血透室工作人员健康检查制度...............................................98十一.血透室工作人员学习培训制度.............................................98十二.血透患者陪护管理制度...................................................98十三.血透室工作人员自身防护制度.............................................98十四.血透室安全管理差错事故防范制度.........................................99十五.血透室水解决间制度.....................................................99十六.透析液配置室制度.......................................................99十七.血透室库房管理制度.....................................................99十八.血透室一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度..........................100十九.血透室医院感染管理及防控制度..........................................100二十.透析患者接诊制度......................................................100二十一.血透室透析液和透析用水质量监测制度..................................101二十二.透析器材提取使用制度................................................101第二节：急诊科护理制度.....................................................102一.护理人员行为规范........................................................102二.急诊科护理工作制度......................................................102三.绿色通道工作制度........................................................102四.急诊预检、分诊制度.......................................................103五.急诊抢救制度............................................................103六.急诊就诊制度............................................................103七.院前急救管理制度........................................................104八.急诊观测室工作制度......................................................105九.急诊抢救室工作制度......................................................105十.注射室工作制度..........................................................106十一.紧急外派抢救制度......................................................106十二.急诊科患者身份辨认制度................................................106十三.急诊病人接诊及护送入院制度............................................106十四.急诊病人须知..........................................................107十五.突发公共卫生事件和传染病报告制度......................................107十六.救护车管理制度和使用规定..............................................107十七.门诊导医护理制度......................................................108（一）门诊护理工作制度.....................................................108（二）门诊导医工作制度......................................................109（三）门诊分诊制度.........................................................109（四）导医服务组工作制度....................................................109（五）预检分诊管理制度.....................................................110（六）门诊危重患者优先处置措施.............................................110（七）突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度......................111（八）导医服务组组长职责...................................................111（九）导医服务成员工作职责.................................................111第三节：重症医学科护理管理制度..............................................112一.重症监护室工作制度......................................................112二.重症监护室消毒隔离制度..................................................112三.重症监护室（ICU）病房管理制度............................................113四.重症监护室护士准入管理制度..............................................113五.重症监护室护士的准入标准................................................114六.重症监护室护士设备仪器使用保管制度......................................114七.重症监护室特殊事件报告解决制度..........................................115八.重症监护室护理安全管理制度..............................................115九.重症监护室药物不良反映防范预案..........................................116十.麻醉恢复室护理工作制度..................................................116十一.防止重点部位医院感染的制度............................................116第四节：产科护理管理制度....................................................119一.产房护理工作制度........................................................119二.产房母婴同室护理工作制度................................................119三.产房工作制度............................................................119四.产房探视制度............................................................120五.产房消毒隔离制度........................................................120六.产房护士陪产工作制度....................................................120七.产房产妇管理制度........................................................120八.产房护理技术管理制度....................................................121九.产房分娩室护理管理制度..................................................121十.产房差错事故防范制度....................................................121十一.产房交接班制度........................................................121十二.产科母乳喂养宣教制度..................................................122第五节：胃镜室护理制度.....................................................123一.胃镜室护理工作制度......................................................123二.胃镜室护理工作标准......................................................123三.胃镜室工作制度..........................................................123四.胃镜室护士工作职责及规定................................................123五.胃镜室护士每日工作流程..................................................124六.胃镜室仪器管理制度......................................................124七.胃镜室仪器保养制度......................................................125八.胃镜室参观管理制度......................................................125九.胃镜室护理人员准入制度..................................................125十.胃镜室消毒隔离制度......................................................125十一.胃镜室感染防止与控制制度..............................................126十二.胃镜室清洗消毒灭菌制度................................................126十三.胃镜的清洗与消毒规程..................................................127十四.胃镜室消毒灭菌效果监测及登记制度......................................127第六节：手术室护理管理制度（详见手术室护理工作手册）第七节：消毒供应中心管理制度（详见消毒供应中心手册）第八节：新生儿室护理管理制度（详见新生儿室护理手册）医院感染及传染病管理制度职责第一部分医院感染管理医院感染管理委员会职责---------------------------------------------------------------------医院感染管理组织结构图---------------------------------------------------------------------医院感染管理委员会会议制度---------------------------------------------------------------医院环境卫生学监测制度--------------------------------------------------------------------消毒药器械管理制度-------------------------------------------------------------------------消毒隔离制度----------------------------------------------------------------------------------无菌技术操作规程---------------------------------------------------医务人员标准防止制度----------------------------------------------------------------------医务人员职业防护管理制度----------------------------------------------------------------医务人员职业暴露报告解决流程---------------------------------------围手术期防止性抗菌药物使用规范-------------------------------------------------------耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）医院感染防止与控制措施---------------------------------------------------------------------------------手术室医院感染控制制度------------------------------------------------------------------重症监护病房感染控制制度----------------------------------------------------------------新生儿室医院感染管理控制制度----------------------------------------------------------50内镜室医院感染控制制度-------------------------------------------------------------------55口腔科医院感染控制制度-------------------------------------------------------------------56营养科医院感染控制制度---------------------------------------------60感染性疾病科隔离与防止控制制度-------------------------------------------------------61门诊医院感染控制制度----------------------------------------------------------------------62病房消毒隔离制度-----------------------------------------------------------------------------66手术室消毒隔离制度-------------------------------------------------68产房消毒隔离制度-----------------------------------------------------------------------------69供应室消毒隔离制度--------------------------------------------------------------------------70重症医学科消毒隔离制度--------------------------------------------------------------------71新生儿病房消毒隔离制度--------------------------------------------------------------------72母婴同室消毒隔离制度-----------------------------------------------------------------------73内镜室消毒隔离制度-------------------------------------------------74血透室消毒隔离制度-------------------------------------------------75口腔科消毒隔离制度--------------------------------------------------------------------------76感染性疾病科消毒隔离制度-----------------------------------------------------------------77120救护车消毒管理工作制度--------------------------------------------------------------78朊病毒、气性坏疽和突发不明因素传染病的病原体污染物品和环境的消毒---79医院感染监测指标体系----------------------------------------------------------------------84第二部分传染病管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告制度-----------------------87传染病疫情报告管理制度---------------------------------------------88传染病网络直报制度-------------------------------------------------93传染病报告自查与奖惩制度-------------------------------------------94检查科、放射科异常结果反馈制度-------------------------------------97传染病知识培训制度-------------------------------------------------97传染病报告卡使用和保存制度-----------------------------------------97肺结核病登记、报告、转诊实行办法-----------------------------------98放射科肺结核登记、上报规定-----------------------------------------98肺结核病人管理制度--------------------------------------------------------------------------98性病疫情报告制度-----------------------------------------------------------------------------99艾滋病病人管理制度--------------------------------------------------------------------------100-传染病疫情值班制度-------------------------------------------------101不明因素肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度--------------------------------------101对患有特定传染实行医疗救助制度及保障措施---------------------------105xx人民医院法定传染病报告流程xx人民医院突发公共卫生事件、传染病疫情监测报告流程xx人民医院发热病人就诊流程图xx人民医院腹泻病人就诊流程图xx人民医院HIV阳性病例处置流程xx人民医院霍乱快诊阳性病例处置流程xx人民医院协助安县疾病防止控制中心对疫情调查、采样与解决的流程第三卷医技行政后勤管理第一部分医技、后勤管理制度营养食堂清洁消毒、卫生制度营养科质量安全管理制度住院患者膳食管理制度医学装备三级管理制度医学装备三级管理组织架构图医学装备使用评价制度医学装备的应急管理医学装备安全控制及风险管理制度实习生安全守则实习生请假制度实习生请宿舍管理制度实习生考核鉴定评估办法进修生管理制度教学质量管理制度评教评学制度教学设备管理制度教学考核奖惩制度科教科科长教学管理职责教研室主任职责各级带教教师职责科研经费管理办法

新技术新项目应用成果奖评估实行办法教学工作职责进修带教老师工作职责内科进修医师培养计划普外科进修医师培养计划医保领导小组工作职责医保办公室工作职责临床科室医保管理小组工作职责医保病案信息管理工作职责医保工作人员岗位职责医保医疗服务监管制度医保人员工作制度医保患者住院管理制度医保卫生材料审批管理制度医保财务管理制度医保病员转院转诊制度医保用药管理规定信息系统操作员维护流程信息系统信息修改流程信息查询流程信息系统补打印流程信息系统软件版本变更常规流程信息科数据库备份标准流程信息科故障解决流程业务网及办公网电脑初始配置流程信息科库房管理常规流程医学图书馆工作制度图书馆信息服务制度电子阅览室管理制度图书馆图书借还管理制度第二部分行政管理制度院科两级管理制度制度流程管理规定新闻发言人制度消防安全管理制度

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医德医风建设管理规定医院从业人员行为规范建立健全医德医风档案制度医德医风管理、教育及考核制度岗前职业道德教育制度社会监督制度发放《病人问卷调查表》制度病员信访制度院长接待制度医德医风投诉管理制度医德医风投诉内容分类工休座谈会制度职工挂牌、正规着装上岗制度服务制度汇总廉洁行医制度医德医风考核办法第一卷医疗药事制度第一部分医疗质量与安全管理制度患者身份辨认制度为了保证医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、以及为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行辨认，准确无误后方可从事诊疗活动。二、至少同时使用二种(或二种以上)患者身份辨认的方法。三、对所有来诊患者均要进行身份辨认，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡、农合卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。四、住院患者身份辨认采用患者姓名、床号、住院号和患者家属及陪护亲友辨认，不得仅以床号作为辨认的依据。特别注旨在使用患者姓名进行辨认时，要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。五、门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的辨认。出生日期、住址、电话号码可以作为病人辨认的补充信息，当使用辨认码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。六、对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员共同临时命名）和门诊号作为病人的标记码，在病人进行抢救室时记录在“腕卡”带上。七、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。八、各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、听力障碍、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术、输血、床头不便悬挂床头卡的患者，和所有重症监护室、急诊抢救室、新生儿室、母婴同室的患者佩戴腕卡。在进行各项诊疗操作前使用“腕卡”、“患者家属及陪护亲友”、“身份证明”三项中的两项作为各项诊疗操作前患者的辨识。九、认真贯彻关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房、新生儿室之间）的患者辨认措施、交接程序与记录。十、关键流程的患者身份辨认。(一)手术患者辨认：采用“腕卡”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”辨认。手术前由病房责任护士确认患者身份，戴“腕卡”。主管医生进行手术部位标记。手术患者核对：依据手术告知单和患者病历核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。接患者之前：手术室护士与病房护士核对；还必须与清醒的患者和或家属交谈核对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。进入手术间之后：麻醉医生、洗手护士核对。麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回、洗手护士还必须共同与清醒的患者交谈核对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”、病历进行核对。手术者切皮前：由手术医生、麻醉师与手术室巡回、洗手护士，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。患者离开手术室前：由手术医生、麻醉师与手术室巡回、洗手护士，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、所带管道等确认。(二)输血患者身份辨认：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”辨认。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核算后方可抽血配型。输血科须“双查双签（一人工作时要重做一次）”核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。病房护士检查输血单与血袋标签上血站的名称、血袋编号/条形码、血型(含Rh因子)、血液品种及质量（血液中有明显凝块，血浆呈乳糜状或暗灰色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒，红细胞呈紫红色，未摇动时血浆层与红细胞的界面还清或交界面上出现溶血等时严禁使用）、血量是否相符，交叉配血报告有无凝集；检查采血日期及时间或者制备日期及时间，有效期及时间；检查血袋有无破损、漏血。输血前由两名医护人员核对患者床号、姓名、住院号及交叉配血报告单和血袋标签上血站的名称、血袋编号/条形码、血型(含Rh因子)、血液品种及质量，血量，采血日期及时间或者制备日期及时间，有效期及时间，血袋包装完好无误后方可输血。输血时，由两名医护人员带病历、血液制品共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型、交叉配血报告单和血袋标签上血站的名称、血袋编号/条形码、血型(含Rh因子)、血液品种及质量，血量，采血日期及时间或者制备日期及时间，有效期及时间，血袋包装完好无误后实行输血。输血完后，医生将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，护士将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。(三)ICU患者身份辨认：采用“腕带”、“身份证明”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法辨认。(四)院前急救、病房、ICU之间的患者身份辨认1.由院前急救接回我院进入病房，由急诊科院前急救接诊医生护士、病房值班医生护士共同确认患者身份并双署名于院前急救护理记录中。2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双署名于护理记录中。十一、加强特殊情况下的内部有效沟通，提高患者准确辨认率1.严格执行紧急情况下使用口头医嘱制度与执行流程。2.认真作好非书面获悉临床危急值的报告与管理。3.认真做好院前急救绿色通道的相关联系沟通：根据救治病人数量、危重限度，及时作好院内辅检、接受科室（病房、ICU、手术室）及其相关特殊急救用品的准备、相关职能部门的通报联系，保证院内急救绿色通道的畅通。4.认真做好特殊病人、危重病人的辅检联系。5.启用护嘱单或床旁警示管理，做好隔离病人、高危皮肤、跌倒/坠床、管道病人、药敏阳性、糖尿病、易走失病人、有自杀倾向病人、高危药疗病人的警示提醒。保障患者知情批准权的规定（新修订）根据《侵权责任法》《医疗机构管理条例实行细则》的相关规定，医务人员在实行医疗活动中应尊重患者的知情批准权，动员患者及家属积极参与医疗决策，加强医患之间的沟通，减少医患纠纷的发生。制定本规定。一、细则：1、患者在诊疗过程中享有知情批准权。医务人员在诊疗过程中要自觉维护病人的权利。严格履行告知义务。2、在重要及高风险的检查和治疗前，由主管医生或参与特殊诊疗操作的医生向病人和家属做出解释和说明，积极支持他们参与医疗决策。应提供的信息涉及:病人的状况、治疗方案、潜在的好处及缺陷、也许的其他选择、成功的也许性、也许出现的与恢复有关的问题、不治疗也许出现的后果。3、医务人员应当将重要负责病人医疗服务的临床医生或执业医生的姓名及技术背景告知病人，也就是谁获授权提供治疗。告知后医患双方应在知情批准书上署名。4、知情批准范围：（1）患者的知情权涉及:诊断；使用药物的名称、用法、也许出现的毒副反映；特殊检查的目的、程序、痛苦限度、结果及所代表的意义；检查过程中也许出现的副作用、对人体有无伤害以及伤害的限度；检查费用；病人住院治疗时的住院时间、费用；诊治医生的技术背景；诊治风险、疾病转归、疾病的随诊、防止及相关医学常识、医疗护理及治疗的结果。（2）口头知情批准的内容应记录在病程记录中；书面的知情批准书，如手术和麻醉知情批准，其内容应涉及病人的一般资料、诊断及诊断依据、诊疗项目的名称、目的、方法、风险、也许获得的好处、也许出现的并发症及意外情况、是否有其他替代治疗方法及各种方法的优点和缺陷等。5、患者应当履行签字手续的知情批准权范围一些重要的诊疗措施必须征得患者和家属的书面批准。医院提出的特殊诊疗建议患者有接受或拒绝的权利，同时医生应明确告知患者及家属对其选择所必须承担的风险和责任。（1）各种类型的手术，填写《手术知情批准书》并签字。（2）除局部浸润麻醉、表面麻醉以外的其他麻醉，均由麻醉师填写《麻醉知情批准书》，并在谈话时应就麻醉的好处、可供选择的麻醉方法、麻醉的潜在并发症、麻醉风险等告知病人。并要进行麻醉相关知识的宣教，以便病人及家属决策。（3）各种内镜检查:胃、肠镜、支气管纤维镜、等，填写《特殊检查知情批准书》。（4）各种穿刺检查:胸穿、腰穿、肝穿、腹穿、淋巴结穿刺、心包穿刺、前列腺穿刺、肺穿刺、乳腺穿刺、甲状腺穿刺、淋巴结穿刺等有创穿刺，填写《特殊检查知情批准书》。（5）各种介入检查或/和手术，填写《介入手术知情批准书》。（6）各种特殊造影检查:CT血管造影、静脉肾盂造影、子宫输卵管造影等应填写《特殊检查知情批准书》。（7）高风险药物治疗:免疫克制剂治疗、溶栓治疗、长期激素治疗等应填写相应的知情批准书。（8）治疗效果不能肯定的治疗:如保胎治疗，填写《保胎治疗知情批准书》。（9）输血治疗及使用血液制品，填写《输血(血液制品)治疗知情批准书》。（10）终止治疗、拒绝或撤消生命支持疗法，填写《患者家属规定终止治疗申请书》，并告知患者及家属行使该决策后也许出现的后果及所要承担的责任，以及可选择的其他治疗方法等。（11）参与临床研究或调查，填写《参与临床研究知情批准书》，应明确向病人和家属提供以下信息:（12）认为有必要让患者及家属签字的其他诊疗措施，例如需使用麻醉药品、第一类精神药品的患者签署《麻醉药品、第一少类精神药品使用知情批准书》、危重病人转运前主管医生应向病人及家属说明情况，阐明病人进行转运的必要性、危险性，并征得病人和/或家属的批准。病情虽然危重，但不是紧急转运的必须签署《危重病人转运知情批准书》。在抢救情况下危重病人的转运也须征得病人家属或代理人的口头批准，并记录在病历。6、知情批准书必须保存在病历中，患者及家属签字后的知情批准书的内容不得再添加和修改。假如发现新情况，需要再次征得病人和家属知情批准时，应另行办理知情批准签字手续。7、病人在下列情况下，医务人员应及时与病人及家属沟通，通报病人情况、讨论诊治方案:入院后24小时内、获得新检查检查结果后、病情出现较大变化时、病危和病重患者、出现并发症及意外情况时、手术麻醉前、实行治疗前等情况下。8、贯彻患者知情批准权时应尽量以书面的形式进行确认，同时要以病人可以理解的方式进行，除文字表述外，还可以用图谱、多媒体演示、科普文献等方式向病人解释。存在语言障碍时应请翻译人员帮助。9、知情批准书签字负责人（1）患者知情批准书必须有医生、患者的签字及签字的日期和时间。签字者不是患者时必须注明代替签字的理由、代替签字者与患者的关系。（2）儿童及无完全民事行为能力的成年患者(如昏迷患者、精神病患者、处在镇静或全身麻醉状态中的患者、由于文化或其他特殊因素无法与医务人员进行沟通的患者),由其监护人签字。（3）无民事行为能力且无监护人的患者可由院长、业务副院长、医务科科长或总值班中的任何一位领导签字，同时知情批准书应有两位医生的签字。（4）有民事行为能力的患者原则上都要由患者签字，在特殊情况下可以委托其家属或代理人签字，委托时要有委托书为依据，并保存在病历中。授权别人签字时必须是书面委托，口头委托无效。10、凡由我院请来的院外工作人员进入有病人的诊疗场合时，必须征得病人和家属的口头批准后方可进入，并记录在病历中。11、新入职的医务人员必须接受知情批准相关政策的培训，当医院知情批准相关政策有修改时医务部必须重新组织学习培训。保障患者合法权益的规定（新修订）

为了践行医院“以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定本规定。

一、患者的权益是指患者在患病就医期间所拥有的并且可以行使的权利和应当享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

三、患者的合法权益

（一）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（二）享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（三）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术因素、手术成功率、也许发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。

（四）享有选择权。有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。

（五）享有隐私权。未经批准，医务人员不得无端泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。

（六）享有获得权。有权获得对的的医疗资讯，涉及病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导征询。有权申请自己的病历复印件、医疗费用明细表。

（七）享有投诉权。假如对医院的医疗服务有任何意见或不满意，有权拨打投诉专线进行投诉。

四、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利

（一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；

（二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；

（三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须自行承担由此引起的一切后果和责任，并签字为据。

五、医务人员应严格执行我院《患者隐私权保护制度》六、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利

（一）患者有权监督医院对自己所实行的医疗护理工作，假如患者的合法规定没有得到满足，或由于医护人员的过失导致患者身心的损害，患者有权向医院提出质疑或依法起诉；

（二）患者在接受治疗的过程中，有权审查其支付的帐单，并有规定解释权。

七、医务人员应充足尊重患者的知情批准权，严格遵守我院知情批准制度的有关规定，履行告知义务。

八、医务人员应积极了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的规定，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充足配合，尽量满足。

九、患者权利和义务告知与公示

1、对于门诊患者，采用公告公示的方法。

2、对于住院患者以书面文献形式，将《患者入院须知》发至每一位患者。

3、对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是地提供诊疗信息，做到与患者家属有效沟通，履行书面文献签署并存档。关于维护患者隐私权的规定（新修订）根据卫生部颁布的《中华人民共和国医务人员医德规范及实行办法》的规定，临床医护人员对病人进行诊治及护理时应为病人保守医秘，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。特制定本规定。1、在医疗活动中医务人员应当将患者的病情、治疗措施、医疗风险等(涉及癌症),在不对患者导致精神心理伤害的前提下，由主管医生选择适当的时机如实告诉患者，特殊情况下应对患者进行精神心理评估后告知。2、当医护人员在诊疗中发现病人患有性病、传染性疾病等隐私性疾病时，应只向患者本人说明疾病性质及限度，未经本人批准，不要向别人泄露病情。3、对有特殊生理结构的病人(如返祖现象等)或生理缺陷、残疾的病人，应注意保护病人隐私，不得在公开场合谈论或宣扬。4、在为病人做检查、治疗时，应关门工作，实行一室一医一患制度。病史的询问、血、尿、便及其他标本的采集均应在隐蔽的场合进行。5、男医生在为女病人检查胸、腹、外阴等隐蔽部位时，应有女护士或第三者在场。6、住院病人一览表放于隐蔽处，严防非医务人员查看，严禁向未经病人授权的人透露住院信息。7、医生应为病人保守秘密，未经病人批准，不要向别人泄露病因病情。当病人不愿与别人共同进行就诊、检查、操作/治疗及转运时，应尽量满足他们的需求。医护人员不要将应保密的内容张贴在病房门上或护士站，不要在公众场合讨论与病人有关的问题。8、在做治疗或手术时，不得谈论与病人无关的事或说笑，以免导致病人的心理压力。9、各种医疗文书是保密的，除涉及对患者实行医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。10、门急诊及住院电子病历书写完后应及时退出病人病历界面避免其别人看到，需病人签字确认的知情批准书、检查结果等纸质部分作为在架病历统一管理。患者出院后，病历交由病案室保存。患者需要时可凭相关证件提取病厉。关于加强医务人员之间沟通的制度为保证在特殊情况下医务人员之间进行有效沟通，做到对的执行医嘱，保证患者安全，制订本制度。1、在工作中假如需要执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人一方面要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后要大声复述一遍口头医嘱的所有内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方要确认无误。2、医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医生不可以立即到达现场又需要立即解决时可以使用电话医嘱，其他情况不准使用口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱或口头医嘱后护士才干执行，并且值班医生或管床医生要在病程记录中记录相关内容。3、口头或电话医嘱下达后，护士要立即书面记录(可记录在口头医嘱单或其他记录纸上)，并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生听，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按规定在保证对的用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完毕后六小时内完善记录。手术病人的口头医嘱单规定下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历保存.4、所有危急值应及时告知临床医护人员。检查科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要涉及检查、检查危急值的项目名称、临界值、报告流程和报告负责人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职工工进行培训。检查危急值的报告可以通过LIS系统自动控制，并提醒检查师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话告知临床科室，以便于医师及时得到相关报告。5、临床科室工作人员，涉及医生和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内容涉及病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。6、主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和解决，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。7、在急诊病人入院前应与接受科室进行电话沟通，并将病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人也许需要的特殊医疗设备(氧气、心电监护、呼吸机等)以及病区问到的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应互相告知。患者安全目的监控措施1、职能部门，涉及医务科、护理部、药剂科、院感科在平常工作中要观测和监控员工是否按照医院制定的标准和政策执行，对于没有及时执行的情况予以纠正、指导，对于执行有困难的情况要及时反馈。2、质量管理部门要对员工执行《患者十大安全目的》的情况进行抽查，必要时各部门可建立监控指标，观测分析。质量管理部门要根据反馈信息及时与各职能部门一起协商，并根据病人安全目的规定和实际运作情况对相关政策进行调整。3、员工培训及改善措施:以上政策由职能部门对员工，涉及新入职的员工进行培训。科室主任、护士长和其他员工发现不符合规定的行为要及时纠正。质控人员发现的相关问题要制定相应的行动计划。质量管理部门负责对各职能部门进行相应培训.医疗技术临床应用管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，按照卫生部制定的《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发【2023】18号）的相关规定，为切实贯彻文献精神，做好医疗技术临床应用准入和分类管理的组织实行工作，结合本院实际，特制定xx县人民医院医疗技术临床应用管理制度。1、组织领导成立医疗技术临床应用管理领导小组：组长：xx院长副组长：xx副院长xx副院长xx副院长成员：领导小组重要负责医疗技术临床应用管理领导工作。医疗质量管理委员会、医学伦理委员会为本院医疗技术临床应用审批评价机构。医务科检查、监督本院医疗技术临床应用情况。2．审批流程由各科室提出（拟）开展符合第一类类医疗技术规定的目录及临床应用情况，由我院医疗质量管理委员会、医学伦理委员会审批评价，通过后报我院医疗技术临床应用管理领导小组批准实行。我院（拟）开展第二、三类医疗技术目录所规定的项目时，将申报材料按相关规定准备齐全后，由医疗质量管理委员会、医学伦理委员会初审，合格后报送上级卫生行政主管部门审批。3、检查监督医务科对本院开展的临床医疗技术安全性、有效性及合理性检查监督，并建立医疗技术档案，记录医疗技术临床应用情况。4、临床应用我院医疗技术临床应用严格按照卫生部颁发的《医疗技术临床应用管理办法》执行。医疗技术管理目录见医院相关文献。医疗技术准入及监督管理制度为进一步加强我院新技术、新业务的管理，鼓励各临床、医技科室开展新技术、新业务，规范医疗行为，保证医疗安全，制定本制度。一、新技术、新业务的概念凡是近年来国内外医学领域具有发展前景且在我院尚未开展和使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。二、新技术、新业务准入的必备条件1．拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度的规定。2、拟开展的新技术、新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3．拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产公司许可证》、《医疗仪器经营公司许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本公司印章的复印件备查；使用资质证件不齐全的医疗仪器开展新项目，一律不准进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本公司印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。三、新技术、新业务的准入程序1.申报者应具有主治医师或相称主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真书写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。2.医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院医疗委员会审核评估，经充足论证并批准准入后，报请医院审批。3．拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向物价部门申报收费标准，经批准后方可实行；医保报销与否，由县医保中心上报上级医保部门审批。4.经医院医疗委员会认定，医务科备案后，申请科室即可按申报项目开展工作，各有关科室应积极协助新业务、新技术的开展，不得以任何理由互相推诿。四、可行性论证的重要内容涉