肿瘤痛的充分镇痛

肿瘤患者充分镇痛中山大学从属第一医院麻醉疼痛科张劲军肿瘤痛的充分镇痛1/27新诊疗患者早期治疗进展期25%33%75%癌痛是各期肿瘤患者常见临床症状NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:肿瘤痛的充分镇痛2/27癌症患者疼痛控制现实状况年，FischMJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查在3023例肿瘤患者中，67%患者有疼痛或使用过镇痛药品在2026例肿瘤患者中，33%患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%患者未使用过阿片类药品20%重度癌痛患者未使用过任何镇痛药品FischMJ,etal.JClinOncol.,30(16):1980-8.肿瘤痛的充分镇痛3/27年广东省30家医院市场调研显示：

疼痛控制现实状况不理想

调研问题：

您治疗后中重度癌痛患者，各有多少患者分别到达完全缓解，部分缓解和基本无缓解？完全缓解：疼痛减轻程度在75%及以上部分缓解：疼痛减轻程度为25-75%，基本无缓解:减轻程度<=25%2023/4/21仅有20%癌痛患者取得充分缓解20%20%60%肿瘤痛的充分镇痛4/27三阶梯镇痛方案及标准 非阿片类药品±辅助药品弱阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品疼痛消失轻度疼痛中度重度基本标准：1、按阶梯给药；2、无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意详细细节肿瘤痛的充分镇痛5/272023/4/21三阶梯观点新进展弱化二阶梯，快速镇痛尽早用阿片类镇痛药尽快使用PCA、射频等微创“第四阶梯”肿瘤痛的充分镇痛6/27癌痛控制不充分主要原因：

患者方面：患者以及患者家眷缺乏对癌痛治疗认知，对治疗依从性不好仍存在忍痛观念。对阿片类药品“成瘾性”过分担心经济方面原因。对策：加强疼痛相关知识宣传教育，提升患者依从性及解除其心理负担。肿瘤痛的充分镇痛7/27癌痛控制不充分主要原因：医生：镇痛药剂量不足，因为：1、担心副作用。2、更主要是没很好认识到不一样患者剂量本身差异很大及阿片类药品使用是无天花板效应这个道理。。肿瘤痛的充分镇痛8/27不一样癌痛患者使用阿片类药品剂量个体差异较大938.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d年1825例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究个体差异大Ref：奥施康定上市后临床研究肿瘤痛的充分镇痛9/27理想控制癌痛

—部分病人需要口服大剂量吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%

宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛患者特点及生存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要大剂量吗啡治疗（超出299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.肿瘤痛的充分镇痛10/27Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety吗啡剂量mg460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，可能与骨盆底部神经分布丰富相关不一样部位肿瘤所需阿片类药品剂量不一样肿瘤痛的充分镇痛11/27不一样转移部位所需阿片类药品剂量不一样12脊柱转移患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety肿瘤痛的充分镇痛12/2713疼痛性质不一样也对吗啡剂量影响需要大剂量吗啡治疗患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛肿瘤痛的充分镇痛13/27

对于癌痛患者，医生镇痛方案和处方思绪需要进行调整1.优先考虑患者舒适度，而不是副反应2.保持稳定充分镇痛治疗3.镇痛效果评定标准由疼痛评分调整为舒适度4.对于终末期患者意识等级下降情况可不降低阿片类药品，直至滴定到最正确舒适度年NCCN姑息治疗指南肿瘤痛的充分镇痛14/27充分镇痛目标提升肿瘤患者生存质量——

延长肿瘤患者生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延长患者寿命完全缓解疼痛增强患者反抗疾病信心睡眠、食欲都有改进降低疼痛控制难度和复杂性主动配合治疗身体基础情况好转降低医生治疗难度肿瘤痛的充分镇痛15/27

疼痛控制目标到达以下3项无痛睡眠无痛休息

无痛活动肿瘤痛的充分镇痛16/27

3-3-3标准24小时疼痛评分＜3

滴定尽可能在2-3天内完成24小时内疼痛危象次数＜324小时内需要解救药品次数＜3

假如患者睡眠受到影响=>疼痛＞3分

或者夜间有一次暴发痛，我们都应该给予加量肿瘤痛的充分镇痛17/27癌痛患者充分镇痛关键原因医生对癌痛治疗的重视阿片类药物的滴定足量应用阿片类药物难治性疼痛的处理肿瘤痛的充分镇痛18/271.提升医生对癌痛治疗重视度

加强临床医护人员培训与宣传教育临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛认识治疗理念要不停更新“癌痛规范化治疗示范病房”推进了癌痛规范治疗进展“癌痛规范化治疗示范病房”建立也加强了医护人员培训连续地对患者以及患者家眷宣传教育提升全民认识和治疗依从性肿瘤痛的充分镇痛19/272.阿片类药品滴定以最快速度探索到患者需要、安全药品剂量肿瘤痛的充分镇痛20/27盐酸羟考酮缓释片滴定实施疼痛评定阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片药品总量换算成OXY，给1/2量疼痛再评定用即释吗啡处理暴发痛，每次给药剂量为第1天OXY给药量10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量给药疼痛再评定*OXY：奥施康定第1天24hOXY剂量+24h处理暴发痛剂量第2天肿瘤痛的充分镇痛21/27FerrareseF,TherClinRiskManag.,4(4):665-72.3.足量应用阿片类药品。平均NRS评分疼痛得到缓解患者百分比(%)足量应用奥施康定®片，疼痛缓解患者百分比增加81.9%，平均NRS评分降低4.96分意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定®对疼痛未缓解患者可能益处。采取NRS对疼痛控制情况进行评定。转换足量奥施康定®平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解剂量滴定时间为3-4天，研究治疗连续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后50100510肿瘤痛的充分镇痛22/27难治性疼痛骨转移痛 神经病理性疼痛阿片类药品+辅助治疗药品SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.;43(3):296-304.4.难治性疼痛处理：辅助用药辅助用药目标增强阿片类药品镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关不良反应肿瘤痛的充分镇痛23/27

惯用辅助治疗药品种类疼痛类型奥施康定®

+辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药品神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药品合并抑郁或失眠神经性疼痛抗抑郁药品合并焦虑或肌肉担心疼痛苯二旦卓类药品王瑛主译，癌症疼痛治疗天津翻译出版企业1997肿瘤痛的充分镇痛24/27

惯用辅助治疗药品使用方法奥施康定®

+辅助用药成人日剂量给药路径疼痛类型皮质类固醇地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫强松40-100mg口服抗惊厥药品卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛苯妥英300-500mg口服抗抑郁药品阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠神经性疼痛丙米嗪20-100mg口服局麻药利多卡因5mg/k