医院质量管理培训专家讲座

医疗服务质量管理温州医学院从属第一医院徐力辛医院质量管理培训第1页医疗服务质量管理医院医疗服务质量管理以医院各个工作岗位和服务流程质量管理为基础，包括到医院管理各个方面，是一项综合性管理。医疗机构对医疗质量关重视点已经转移到了患者对医疗服务评价和认可方面，从提升患者对医疗服务满意度着手，建立“以患者为中心”医疗服务体系和质量评价指标。医院质量管理培训第2页服务质量医院质量管理医院质量管理体系医院医疗服务质量评审医院医疗服务质量管理惯用方法医院质量管理培训第3页第一节医疗服务质量一、质量传统医院质量定义偏重于从医疗基础设施、技术装备、医疗过程、医疗效果等专业角度进行定义。新观点认为：质量应该由客户来定义。客户认同和满意医院质量管理培训第4页医疗服务质量：医疗技术质量+服务质量“人性化服务”“以病人为中心，以医疗质量为关键”对医疗服务服务设施（环境）、服务过程、服务效果主观感受。医院质量管理培训第5页医院质量医疗技术质量医疗服务质量医院质量管理培训第6页二、医疗服务质量定义，不一样机构和质量管理教授有不一样看法。美国医学会（AMA）：有益于改进或保持患者健康，给予患者及时医疗服务，患者能够参加与其本身诊疗治疗相关活动，医院提供服务应含有些人性化且关心患者心理感受。美国医学研究所（IOM）：医疗服务质量是利用已经有最新医学技术和知识，为个人和居民提供医疗服务，并到达理想医疗结果可能性程度。医院质量管理培训第7页希波克拉底誓言（HippocraticOath）最主要信条就是要为患者谋利益。

RLee和LJons（1933）提出八项标准：

①

医疗服务要以医学科学为基础；

②

强调预防为主；

③全方面了解患者病情；

④为患者提供当代科学，而且是必要医疗服务；

⑤各种医疗活动要相互配合；

⑥医生与患者之间保持良好沟通；

⑦医疗服务办法与社会福利事业发展水平相协调；

⑧医务人员要与社会公众进行良好合作。医院质量管理培训第8页PSanazoro

和RWorth（1978）：①对疾病诊疗统计应客观、详实；②为内科患者提供科学有效治疗，手术患者要有适当手术指征；③任何诊疗、治疗不得有不妥行为，尽可能降低可能出现并发症。医院质量管理培训第9页ADonabedian（1980）提出好医疗服务：

以最小风险和最低成本为患者提供最适宜服务。

医院质量管理培训第10页医院医疗服务质量综合评价：1、患者疾病转归，患者治疗结果应到达或超越临床预期转归；2、医疗机构应该具备良好、高效医疗服务流程；3、对于疾病应该采取适宜医疗诊疗和治疗技术；4、医疗机构具备良好医疗服务设施，医务人员含有良好服务态度；5、合理诊疗费用；6、患者满意；7、无无须要或过分医疗服务。医院质量管理培训第11页医疗服务质量医疗服务质量包含：医疗质量：医疗技术，医疗设备—医疗效果。服务质量：服务态度，服务设施—服务感受。医院质量管理培训第12页第二节医院质量管理质量控制（Qualitycontrol,QC）质量控制小组技术革新、流程再造全方面质量控制（Qualitytotalcontrol,QTC）以生产线为目标单位，确保产品质量质量管理（Qualitymanagement,QM）对全部质量实施全方面、全程管理医院质量管理培训第13页一、医院质量管理定义医院质量管理（HospitalQualityManagement）

医院在确定质量方针、目标和职责，以及在质量体系中进行诸如质量策划、质量控制、质量确保和质量改进等办法，使医院提供服务质量到达规范要求和患者满意管理职能活动。医院质量管理培训第14页依据医院质量管理定义，能够将医院质量管理了解为：

1、医院质量管理主要职能是依据医院服务定位和质量战略制订和实施医疗服务质量方针，把质量方针制订、培训、落实落实到各个部门和各相关岗位，并由医院质量管理部门进行监督、检验，对质量实施全过程有效管理，务求质量方针取得预期效果。2、对影响医疗服务质量各个步骤，实施有效管理。3、医院质量管理必须由院长或主管副院长领导，各级管理者各负其责，落实到人。医院质量管理培训第15页4、在质量管理中要考虑到医疗服务质量成本和质量管理成本。5、依据医院质量管理战略制订量化医院整体质量目标和各工作岗位质量目标，制订对应质量管理职责作为医院医疗服务质量管理基本内容。6、医院必须建立完善质量保障体系。7、医院质量管理要采取当代化管理方法。8、医院服务质量连续改进是医院质量管理精华。医院质量管理培训第16页二、医院质量管理主要内容医院质量管理主要是围绕医院日常工作进行，其主要内容包含以下一些方面。（一）制订医疗服务质量方针医院医疗服务质量方针是指导医院质量管理工作关键，这项工作要求负有执行职责医院管理者以书面方式加以表达。质量方针是医院经营方针主要组成部分，所以，要与医院经营目标和市场定位相适应，而且要符合患者期望和要求，医院服务质量方针要在医院组织内正式公布，同时应得到医院各个层次工作人员了解和支持。质量方针要求内容应该简练和准确。医院质量管理培训第17页质量目标必须满足以下要求：①切实可行，能够落到实处。②质量目标应该是在要求期限内能够到达。③质量目标必须是能够测量，或是能够定性。如有特殊要求时，可对已经实现目标进行评价。④目标之间不能够相互矛盾，宜按优先次序对目标进行排列。⑤医院应该随时依据政策、法规和竞争环境等方面改变修订其质量目标。医院质量管理培训第18页为了满足医院质量目标要求，医疗质量管理者应制订并随时依据需要修订质量计划。管理者能够经过以下活动，验证和考查其质量目标是否适合医院质量方针，并到达医院对医疗服务质量承诺：1、确保医院员工了解并实施质量方针。2、确保医院员工含有与医院整体目标相一致质量目标。3、推进质量方针、目标实施，将质量方针、目标落实到医院各工作步骤和岗位中，对质量方针、目标实施情况进行跟踪。4、不允许医院内部任何部门或任何个人有偏离质量方针现象发生；对偏离方针行为应果断抵制。5、为保障质量体系建立和实施，医院应提供对应资源和人员，并对人员进行培训。

医院质量管理培训第19页（二）明确医疗服务质量管理者职责、权限和相互关系医院内全部包括医疗服务质量管理人员、执行人员和检验人员包含负有执行职责管理者，应明确他们被授予职责和权限，规范他们工作要求并形成文件。医院质量管理培训第20页重点工作内容。1、采取预防方法，预防医疗服务、过程或质量体系中可能出服务差错。2、统计医疗服务过程中出现质量总是和患者投诉，并通畅地反应到质量管理部门。3、确保医院质量体系中采取各种质量保障方法和方法行之有有效。4、查验改进质量方法是否被执行，处理结果是否能预防不规范事件再次发生。5、监督和控制不合格医疗服务，直到不满意情况得到纠正。医院质量管理培训第21页（三）对医疗服务质量资源进行管理医院管理者应依据质量要求配置并合理使用资源。明确到达医院既定质量目标对资源需求，并据此制订对应资源配置计划。1、培训从事医疗服务质量策划、管理、执行和检验活动人员，使之具备对应质量管理技能和经验，能够胜任其从事质量管理工作。2、提供实现质量目标必需资源、技术和方法。3、对医院服务流程和工作程序进行策划，以确保提供服务符合质量要求。医院质量管理培训第22页（四）监控医疗服务过程对医疗服务过程进行监控目标是为了确保医疗服务按照预定流程和规范运行，及时发觉可能存在质量隐患，并采取办法加以改进。医院质量管理培训第23页（五）连续改进质量连续改进对象能够是质量管理体系、过程和医疗服务等。

质量连续改进体系能够在医院各个过程中使用PDCA循环方法实现。

对于医院出现特定质量问题，能够组成质量改进小组进行专题研究。医院质量管理培训第24页（六）建立和完善医院质量管理文件在医院质量管理中要要求对哪些医疗服务过程、医院工作形成文件，以及形成文件形式、载体等内容，以文件形式对医院质量管理体系中内容进行固定。医院质量管理文件类型通常有国家和行业制订标准和规范、医院质量管理计划、医院质量管理过程中形成程序、作业指导书、质量统计等。医院质量管理培训第25页（七）医疗质量经济考虑医院在提供医疗服务时要考究质量成本。

从价值工程角度来研究适度质量含义。医疗质量成本：质量管理成本和质量管理失误成本。医院质量管理培训第26页质量管理成本：医院实施质量规划、质量过程控制、

质量数据搜集与分析、

员工质量培训、

服务个性化、

质量管理系统完善、

质量问题汇报、质量改进办法。医院质量管理培训第27页质量管理失误成本：内部失误造成成本消耗：医疗服务过程中出现浪费

服务质量达不到要求造成返工工作失误造成重复检验、仪器设备损坏、

医疗差错、额外住院天数。医院质量管理培训第28页外部失误造成成本：医疗纠纷处理、法律诉讼等。

医院质量管理培训第29页第三节医院质量管理体系一、概述医院质量管理体系是利用系统论观点和系统工程方法，设计建立医疗服务质量管理系统。建立和实施医院质量管理体系已成为当代化医院质量管理一个主要标志。建立质量体系目标是促使医院将质量管理工作作为医院自觉行动，意在提升医院质量管理有效性，其最终目标是要服从和服务于医院整体质量方针和目标。医院质量管理体系建立和实施有赖于医院管理者和员工对医院医疗服务质量共识。医院质量管理培训第30页二、医院质量管理体系定义医院质量管理体系是指医院为了到达既定医疗服务质量目标，在组织上、制度上和物质技术条件上对医院组织结构、工作程序、服务流程和管理资源进行优化，以保障医院提供医疗服务质量到达预期要求系统。医院质量管理培训第31页医院质量管理体系应到达以下要求：1、医院质量管理体系内容与功效应以满足医院质量目标要求为准。2、医院质量管理体系是为满足医院整体质量管理需要而设计。3、为了确认医院质量管理体系能够满足医院质量管理要求，应对质量体系进行外部评审或聘请教授进行验证。医院质量管理培训第32页三、医院质量管理体系组成医院质量管理体系：质量体系组织结构医疗服务过程管理医疗终未质量监控

医院质量管理培训第33页1、

质量体系组织结构（OrganizationStructure）是指与质量管理相关机构设置、部门职能分配，以及明确要求各级管理人员质量管理职责、权限及其相互关系。普通医院质量管理体系组织机构组成人员包含医院院长或主管副院长、主要临床科室、医辅科室、护理部主管人员。建立医院内质量确保部门。医院成立医疗服务质量委员会，由院长或主管副院长负责，各科主任参加。医疗服务质量委员会设办公室，配置专职人员负责医院医疗服务质量日常性管理和监测。医院质量管理培训第34页工作内容（1）

动态搜集医院医疗服务质量相关资料，对资料进行整理分析，及时反馈给对应工作部门或个人。

定时向医院质量委员会汇报医院存在质量问题及改进办法。

（2）动态监控医疗服务过程，与相关部门一起处理患者质量投诉，提出整改意见并监督实施。

（2）

包括多部门、多工作岗位服务质量问题或医院发生重大质量问题，医疗服务质量委员会应协调相关部门进行专题调查研究，找出原因，提出改进办法，落实到人，追踪改进效果。医院质量管理培训第35页国内医院质量管理体系普通由院级质量管理、科室质量管理和各工作岗位质量管理三级组成，分别负担和行使着各自质量管理职能。医院质量管理培训第36页院级质量管理由医院医疗服务质量委员会负责，其主要职责是制订医院质量目标，医疗服务质量管理制度，组织协调医院质量管理实施，监督、检验医疗服务质量，协调各部门、科室之间关系，负责调查、分析医院发生重大医疗服务质量问题原因，制订改进或控制办法。医院质量管理培训第37页科室质量管理由医院各个科室负责，由科室主管领导负责。科室质量管理主要职责是负责本科室人员落实质量管理各项规章制度，并组合科室质量实际情况制订有针对性质量管理办法，发觉问题及时纠正。另外，科室应建立医疗服务质量问题汇报制度，搜集并上报科室工作人员出现质量问题和患者投诉。医院质量管理培训第38页2、医疗服务过程管理对于医疗服务工作流程优化和重组：

对医疗服务过程进行动态监控和管理。医院质量管理培训第39页（1）医疗服务工作流程：为开展某项医疗服务所要求工作路径和完成对应工作所需要时间。流程规范可有效地降低医疗服务中不确定原因，保障质量稳定。医院应审核现有医疗服务流程，对于效率低下，轻易出现问题或患者投诉多医疗服务流程进行简化，优化或重组，使医院流程满足医疗服务和患者要求。医院质量管理培训第40页（2）医疗服务过程管理：将医疗输入转化为输出一组彼此相关医疗工作和医疗活动。对于医疗服务过程管理应重视以下几个方面：·制订医院医疗规范（PracticeGuidelines），按照规范实施医疗服务。

·对于临床医疗服务中关键路径（CriticalPathways）应进行重点监控，确保其按规范运行。·监测医院日常质量管理过程，发觉问题及时纠正。医院质量管理培训第41页·授予在医院工作员工一定范围质量管理权限，如授予员工与其工作相关服务过程或流程质量检测管理权。·采取当代化质量管理方式和机制管理医疗服务过程，如使用流程图、原因—效果图对医疗服务过程进行分析。引入同行评议方法对即将实施医疗服务进行把关。“全部医疗服务工作都是经过过程来实现”。

质量体系要求过程化评价伎俩，将对医院标准、计量等方面提出新要求。医院质量管理培训第42页两种审查医疗服务过程方法直接观察医疗服务过程；查阅相关医疗活动统计。医院质量管理培训第43页3、

医疗终未质量监控医疗终未质量是以临床医疗服务结果为依据综合评价医疗终未效果优劣。终未质量管理即使是事后检验，但从医院整体来讲依然起到质量反馈控制作用。医院质量管理培训第44页（1）

病历医疗质量评价：经过对病历检验，审定医生在诊疗、治疗等医疗过程是否及时、正确，技术上有没有错误。对病历检验由熟悉业务医疗质量检验员或医院质量委员会负责。这种评价方法从医院整体来说依然起到质量管理及反馈控制作用。医院质量管理培训第45页（2）

医院质量统计指标评价：医疗终未质量也能够搜集医院相关统计指标进行评定。医院终未质量统计指标主要有：医院病床使用率、患者平均住院天数、患者疾病转归、患者死亡率、医院手术并发症发生率、无菌伤口感染率、无须要手术率、会诊率等。

能够将上述这些质量指标深入细划，以到达质量评定目标。医院质量管理培训第46页医院质量管理培训第47页医院质量管理培训第48页医院质量管理培训第49页医院质量管理培训第50页MassachusettsGeneralPhysiciansOrganization(MGPO)医院质量管理培训第51页医院质量管理培训第52页医院质量管理培训第53页4、

医疗服务质量相关资源管理医院管理者按照医疗服务质量形成规律，提供必要资源（人力、物力、财力）并进行管理。医院管理对质量管理，首先表现在全部这些为确保医疗服务质量所做努力。这已成为医疗服务质量管理主要趋势。对医疗服务质量相关资源管理对医院工作人员从业资格、岗位配置、各种专业人员百分比，满足医疗质量要求医疗器材、设施、建筑和组织情况（如质量管理职责、分工协作、规章制度等）进行规划与配置。医院质量管理培训第54页第四节医院医疗服务质量评审医院按照一定质量管理体系或质量管理规范要求，与本身质量管理工作进行对比，以确定其服务质量和质量管理体系及其内容是否符合标准要求。医院内部质量评审医院外部质量评审医院质量管理培训第55页一、医院内部质量评审1、

医院质量评审要求

医院医疗服务质量委员会或医院质量管理者按照要求时间间隔和程序对医院质量体系进行评审。医院质量管理培训第56页评审意义：（1）质量评审是医院质量体系自我完善主要内容，是医院保障其医疗服务质量主要确保；（2）质量评审对象不但是医院质量体系本身，也包含对医院质量方针和目标评审，能够包括医院质量管理全部内容，方便确定质量体系能否确保实现质量方针和目标，以及质量方针和目标是否适应改变着内、外部环境。（3）质量评审是一项有计划、有系统开展评审活动。医院应按照要求时间间隔进行，普通每年进行一次，但当医疗服务市场和医院组织内部发生较大改变时，或连续出现重大质量事故时，或被患者投诉时，应及时进行质量评审。（4）质量评审输出是医院医疗服务质量改进。医院质量管理培训第57页2、质量评审内容·组织机构（包含人员和其它资源）适宜性。·医院所选择质量保障体系与各项标准符合程度，质量体系是否有效。·质量方针、目标落实情况。·适应医院发展应变能力。·对医院服务质量内、外部反馈信息（包含患者投诉、报怨）以及医院所采取纠正和预防办法住处进行分析、评价。医院质量管理培训第58页·3、质量评审间隔及注意事项通常医院内部质量评审每年年初或年未进行。外部质量评审每两至三年进行一次。质量评审要按期进行，以确保质量体系连续适宜性和有效性。医院管理者应注意医院质量体系中可能出现问题部分，尤其是那些经常发生质量问题区域。落实质量评审后续管理工作，对质量评审中发觉问题及时采取办法，进行改进，并对改进工作有效性进行评价。医院完整保留每次质量评审各项统计。医院质量管理培训第59页二、医院外部质量评审医院外部质量评审是由中立第三方依照一定标准体系对医院是否满足要求进行质量评审。医院质量管理培训第60页（一）美国医院评审美国医院评审是专门针对医疗机构服务质量制订标准和评价体系，所以含有很强针对性。美国医院评审做得最好，也做得最早。1913年，美国外科学会正式发表宣言，指出医院必须发展一套医院及医疗工作标准，才能提升医疗服务质量，预防对患者伤害。1917年该学会于制订《医院评审最低要求标准》，1981年组成评审委员会，一年内评审了700家100张床以上医院，但却只有89家医院符合这一标准。医院质量管理培训第61页至1951年，全美已经有3000家以上医院到达了《医院评审最低要求标准》。1951年，在美国外科学会发起下，美国内科学会、美国医学会、美国医院协会和加拿大医学会五个团体共同组成“美国医院联合评审委员会（JCAH）”。1981年，美国医院评审标准改为目标导向标准性要求，自1982年起评审使用期为三年。1988年，美国医院联合评审委员会（JCAH）更名为美国医疗机构联合评审委员会（JCA-HO）。医院质量管理培训第62页医院质量管理培训第63页1998年美国医疗机构联合评审委员会正式建立了国际部（JCI），并制订了针对世界上不一样国家通用《国际医院评审标准》（JointCommissionInternationalAccreditationStandardsForHospitsl）。

该标准最新版本是年第3版医院质量管理培训第64页医院质量管理培训第65页医院质量管理培训第66页医院质量管理培训第67页医院质量管理培训第68页其主要内容包含以下几个部分：医疗服务可及性和连续性（AccesstoCareandContinuityofCare）；患者及其家眷权利(PatientandFamilyrights)；患者病情评定(AssessmentofPatient)患者治疗(CareofPatient)；患者及其家眷教育(PatientandFamilyEducation)；质量改进与患者安全(QualityImprovementandPatientSafety)感染预防与控制(PreventionandControlofInfections)；医院质量管理培训第69页管理体制、领导和指导(Conveyance,leadership,andDirection)；设施管理与安全(FacilityManagementandSafety)员工资质与教育(StaffQualificationandEducation)；信息管理（ManagementofInformation）医院质量管理培训第70页美国医院评审工作为自愿参加，而非政府强制，是否参加评审由各医疗机构自己决定，但申请评审医疗机构非常多，美国当前共有19000多所医疗机构申请了评审，占美国医疗机构总庆位数98%。美国医院评审实施由一位医师、一位医院管理教授、一位护土和一位技师执行。评审员依照标准实地评定医院，同时指导及帮助医院改进质量控制办法。医院质量管理培训第71页美国医疗机构评审分四个步骤进行：现场考查、资料汇总、计算评分、做出决定。现场考查依据评审标准中项目逐项考查并打分。医院质量管理培训第72页每一个项目采取5分制评分法判断医疗机构实际情况与标准符合程度。评审标准对每一个项目标1~5分都分别做出明确说明，调查员依据标准给分，还必须明确说明给分理由。评审完成后，JCAHO总部教授将依据评审员汇报书，做决定提议书，转给评审委员会做最终决定。然后正式通知受评医院是否合格及应改进部分。医院质量管理培训第73页JCAHO评审结果分为：合格——发给合格证书；有条件合格——质量缺点，而这些缺点还未到达不合格程度，但必须在要求时间内或下次评审前改进；不合格——有严重缺点。在汇报和提议书送到评审委员会之前，JCAHO会事先邀请医院主管前往，并说明不合格理由及讨论改进事宜，若医院不服，可申请举行听证会。JCAHO评审合格证书使用期为3年。医院质量管理培训第74页医院质量管理培训第75页医院质量管理培训第76页医院质量管理培训第77页医院质量管理培训第78页（二）ISO9000质量认证ISO9000系列标准是国际标准组织（InternationalStandardOrganizationISO）制订质量管理标准，早期主要用于产品制造业。1991年国际标准化组织颁布了ISO9004-2标准，这是ISO专门针对服务业制订第一个标准，到当前为止ISO还没有专门针对医疗服务领域标准。ISO9000族标准能够分为指导性标准、质量确保模式标准和质量体系标准三类。医院质量管理培训第79页ISO9000属于指导性标准。它表述质量管理体系基本原理并要求质量管理体系术语

ISO9000系列属质量确保模式标准，用于组织证实其含有提供满足用户要求和适用法规要求产品能力。ISO9004系列为质量体系标准，目标在于为管理者提供质量体系应用指南，从而改进组织整体业绩。ISO9004-2标准是以ISO8402和ISO9000系列标准为基础制订。医院质量管理培训第80页ISO9004-2标准阐述了其适用范围、引用标准、包括主要术语以及服务和提供服务特征；阐述质量体系三个要素，即管理部门职责、人员和资源、质量体系结构三个方面怎样以用户为中心来开展质量活动，对“质量体系结构”中服务质量步骤进行了叙述。服务分为：市场开发过程、设计过程、提供服务过程和服务绩效分析改进四个部分。

机构是否到达ISO9000标准要求，必须由ISO认可认证机构进行认证。医院质量管理培训第81页ISO9000质量管理体系认证方法（1）制订质量管理工作计划，确立符合医院建设质量方针与目标。

（2）对工作人员进行系统培训。

（3）确定医院诊疗过程存在质量问题。

（4）编制医院质量管理体系文件，包含医院质量手册、质量管理体系程序文件、质量计划和规范、标准、作业指导书等。

（5）医院质量管理体系实施。

（6）进行质量管理体系审核和管理评审、认证。

ISO9000标准主要侧重机构内部质明年感体系和质量过程规范。医院质量管理培训第82页第五节医疗服务质量管理惯用方法医院质量管理培训第83页一、流程图流程图是经过图示方法针医院各项工作程序攻医疗服务完整过程表示出来。建立医院工作和医疗服务流程图能够有效地帮助医院质量管理人员优化服务过程，提升医院服务质量。

流程图是由其有特定标识及其意义图标组成。医院质量管理培训第84页标识含义定义执行节点某一工作或服务在某地完成方向/传递提案动向延误节点在预先计划好工作中出现暂停或干扰现象审查节点决议接收某一提案贮藏量在服务过程开始、进行中或完成预计贮藏量数据库存放数据

终止节点流程终止是医院质量管理培训第85页在绘制和分析流程图时必须考虑以下问题：

·一些操作过程能否被省略或合并？·一些操作能否由其它人员执行（在有适当培训前提下）？·操作地点、操作人员、设备仪器或其它资源能否变动？·流程能否省略或简化？·是什么原因引发工作或服务延误，怎样降低或消除？医院质量管理培训第86页工作或服务中重复操作或核查能否省略？

·当前流程中“瓶颈”有哪些？它们是怎样发生？发生时间和地点。

·完成各项服务营运程序所花费平均时间是多少？其变异程度（标准差）有多大？

·是否存在时间、材料或步骤浪费？医院质量管理培训第87页二、排列图排列图也叫巴雷特图，即主次排列图。它是找出影响医疗服务质量存在主要问题一个有效方法。经过排列图，就能从影响服务质量许多原因中，找出影响服务质量主要素。排列图左边纵轴表示事件发生频数或发生频数所占百分比，横轴表示影响质量各个原因，按影响程度大小从左至右排列。直方图高度表示某个原因影响在小。曲线表示各影响原因大小累计百分数，这么曲线称为巴雷特曲线，也称之为排列曲线。

医院质量管理培训第88页巴雷特图通常把累计百分数分为三类：0~80%为A类，是累计百分数在80%发内原因，是主要原因，即关键原因：累计百分数在80%~90%为B类，是次要原因；累计百分数在90%~100%为C类，为普通原因。

医院质量管理培训第89页表7-2医疗纠纷原因汇总表原因频数占总纠纷百分比累计百分比医护人员3654.554.5

态度医疗技术1218.272.7

工作1015.287.9

责任心

其它812.1100.0医院质量管理培训第90页从表中能够显著看出，在发生医疗纠纷中，因为医护人员态度不适当千百万纠纷占总纠纷数量54.5%，医疗技术原因占18.2%，工作责任心不强占15.2%，上述三项原因所造成纠纷占全部纠纷87.9%，这三个原因是造成医院医疗纠纷主要影响原因。3612108医院质量管理培训第91页绘制排列图应该注意以下事项：1、普通来说，主要原因最好是一至两个，最多不超出三个。不然，就失去了“找主要矛盾”意义，需要重新考虑原因分类。2、纵坐标能够用事件发生频数来表示，以愈加好地找到主要原因。3、普通性项目很多时，通常都把它们列入“其它”栏内，以免框图轴变得很长。所以，“其它”栏总是在横轴最右端。4、依据不一样情况，能够绘制几个不一样分类排列图，方便比较，使提供情况愈加充分，医院质量管理培训第92页三、分层图是分析影响服务质量原因一个基本方法。目标是经过分层把性质不一样数据以及错综复杂影响质量原因及其责任划分清楚，理出头绪，找出处理方法。把搜集业数据按照不一样目标区分开来，按照造成质量问题原因或其它规律，把性质相同或相同数据归在一起。能够使数据反应事实、原因、责任等变得更明了、更突出，便于找出影响医院医疗服务质量问题症结。医院质量管理培训第93页数据分层时，抓住事件主要性质进行分类

1、按不一样时期或不一样原因等进行分层；

2、按不一样工作岗位、不一样部门进行分层；

3、按人员分层；

4、按使用仪器、设备分层。医院质量管理培训第94页四、因果分析图因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。

因果图是为了寻找产生某种质量问题原因，采取召开调查会方法将员工意见反应在因果图上。

探讨一个问题产生原因要从主要原因到次要原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能详细采取方法为止。医院质量管理培训第95页鱼骨图（人、机、料、法、环）结果人员设备方法环境材料医院质量管理培训第96页绘制因果分析图时注意事项1、影响质量问题主要原因，通常有5个方面：即人员、仪器设备、材料、方法和环境。2、要充分发扬民主，集思广益。3、原因分析应该细到能采取办法为止。4、主要原因又包含许多详细原因，所以，必须层层深入，找到详细关键步骤。主要原因可用画排列图可其人方法来确定。5、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出办法去处理。6、办法采取后，再用排列图检验其效果。医院质量管理培训第97页五、控制图控制图又称管理图。

利用这种画有控制界限图形来反应医疗服务过程中质量监控指标动态改变，能够及时了解医疗服务质量情况，方便发觉问题，分析原因，采取办法，进行控制。医院质量管理培训第98页控制图基本格式横坐标表示发生事件，纵坐标表示质量要求值。与横坐标并行有三条线，中间一条实线叫中心线（CL）或均线（AverageLine），中心线上面一条虚线叫上控制线（UCL），

下面一条虚线叫下控制线（LCL），分别由均数3倍标准差或标准误确定。医院质量管理培训第99页某病区院内感染率医院质量管理培训第100页六、标杆学习标杆对比（Benchmark），或标杆学习是指把自己医院质量指标或工作效果与同行业或其它行业中做得最好企业可机构进行比较，以找出医院差距，加以改进。如能够把医院医疗服务质量指标量化为患者满意率、出入院诊疗符合率、危重患者抢救成功率等指标与当地域最正确医院对应指标进行对比，以确定自己差距。标杆对比还能够与其它企业和服务业相关指标进行对比、学习，如星级宾馆服务和环境、企业流水线工作规范等。医院质量管理培训第101页七、临床路径1、

监床路径概念

临床路径（ClinicalPathway，CP）是针对特定病种或手术制订临床诊疗治疗规范性流程和操作步骤，以起到规范医疗行为、控制医疗服务差异、降低成本、保障质量作用。传统医疗模式是每一位医师依据自己经验进行临床工作。因为医生所受教育和经验不一样，产生医疗效果也有所不一样。医院质量管理培训第102页其医疗质量通常由质量管理委员会进行评定。因为没有统一标准，结果造成质量差异，使得医疗服务质量改进比较困难。监床路径是综合多数监床医学教授意见，制订出一个公认标准路径，要求大家尽可能依此标准路径来进行医疗工作，在很大程度上控制了每个医生医疗工作不确定性，确保了医疗服务质量稳定。医院质量管理培训第103页2、制订临床路径需要注意问题·临床路径应由从事临床工作医生、护士和管理人员组成教授小组制订；·使用流程图描述各个临床工作流程；·确定每个临床工作过程合理时间；·降低不一样医务人员之间诊疗、治疗差异；·降低无须要试验室诊疗和流程；·缩短各个工作流程时间；·降低诊疗、治疗成本和其它服务、管理成本；·提升医疗服务质量；·合理划分医务人员责任和仅限。医院质量管理培训第104页临床路径制订要依据医院规模和详细情况确定。临床路径制订能够是依靠医院自己力量，也能够依靠国内有经验教授。制订临床路径能够参考以往病厉，国家或本专业相关疾病诊疗治疗标准或临床规范。

临床路径格式各种多样，普通是一个临床工作流程，其中特定工作依流程以表格形式列出来。医院质量管理培训第105页

临床路径实施以后，应进行及时评价。并对患者再住院率、并发症发生率等指标进行评价。对实施中发觉问题要及时调整。医院质量管理培训第106页3、临床路径作