医院感染质量控制监测指标

医院感染质量控制监测指标

（HospitalInfectionIndicators）许洪瑛赣州市人民医院ICU

.2医院感染质量控制监测指标1/36

三级综合医院评审标准实施细则

（）

为全方面推进深化医药卫生体制改革，主动稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强本身建设和管理，不停提升医疗质量，确保医疗安全，改进医疗服务，更加好地推行社会职责和义务，提升医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院2医院感染质量控制监测指标2/36三级综合医院评审标准实施细则

（）管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《三级综合医院评审标准（）》（卫医管发〔〕33号）。为增强评审标准操作性，指导医院加强日常管理与连续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制订本细则。3医院感染质量控制监测指标3/36ICU质量监测指标4医院感染质量控制监测指标4/36ICU质量监测指标按每季、每年，统计每类重症医学（ICU）单元重点质量与安全监测指标，了解医院ICU质量与患者安全总体情况。5医院感染质量控制监测指标5/36ICU-1呼吸机相关肺炎(VAP)预防率对象选择：过程监测指标指标改进：比率升高设置理由：在ICU接收呼吸器治疗患者，全身情况许可无禁忌，应提升床头至30度或更大，有利于预防和降低发生院内取得性肺炎与压疮、溃疡风险。6医院感染质量控制监测指标6/36ICU-1呼吸机相关肺炎(VAP)预防率分子：ICU患者在使用呼吸机情况下，抬高床头部≥30度日数（天天2次）。分母：ICU患者使用呼吸机总日数。计算公式：7医院感染质量控制监测指标7/36呼吸机相关性肺炎（VAP）口护2次、体疗、预防溃疡用药、经口/经鼻气囊压力（20）、无菌操作、更换呼吸机管路、去除冷凝水、气道湿化脱机、评定使用镇静药品/唤醒、床头抬高导管相关性感染置管时：着装要求、穿刺部位、导管选择、无菌操作。置管后：贴膜选择、更换时间、手卫生、三通管理、管路更换、评定。导尿管相关性感染插管前：尿管选择、密闭系统。插管时：消毒规范、无菌操作。插管后：尿袋位置、引流通畅、尿道口消毒、定时更换、评定。医院感染质量控制监测指标8/36医院感染质量控制监测指标9/36ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（0/00）

（Ventilator-associatedPneumoniainICU）对象选择：ICU中全部使用呼吸机患者。指标类型：结果指标指标改进：比率下降设置理由：VAP是机械通气一个频繁发生医源性并发症，呼吸机相关肺炎显著增加患者病死率和医疗资源消耗。VAP发生差异极大，很大程度上反应了所在科室医疗和护理质量。10医院感染质量控制监测指标10/36VAP定义感染前48h内使用过呼吸机，有呼吸道感染全身及呼吸道症状，并有胸部X线及试验室依据。11医院感染质量控制监测指标11/36ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（0/00）

（Ventilator-associatedPneumoniainICU）分子：单位时间内ICU全部发生VAP例数。分母：单位时间内ICU全部患者使用呼吸机总日数。

12医院感染质量控制监测指标12/36ICU-3与中心静脉置管相关血液感染发生率（0/00）

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）对象选择：ICU中全部使用中心静脉置管患者指标性质：结果指标指标改进：比率下降设置理由：中心静脉置管是重病患者救治主要伎俩，但已给感染打开了通路，置管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染主要办法，一旦发生后果严重。临床上必须给与亲密监测，并依据监测结果不停改进相关办法，连续降低中心静脉置管相关感染发生率。13医院感染质量控制监测指标13/36ICU-3与中心静脉置管相关血液感染发生率（0/00）

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）血管内导管相关血流感染危险原因主要包含：导管留置时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功效和健康状态等原因。a14医院感染质量控制监测指标14/36中心静脉置管相关血液感染定义

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指感染前48小时内使用过中心静脉置管。留置中心静脉置管患者细菌血症，具备感染临床表现（如发烧、寒战和/低血压），除血管内导管外，无其它明确血液感染源。试验室微生物学检验显示：最少一次外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。15医院感染质量控制监测指标15/36ICU-3中心静脉置管相关血液感染发生率（0/00）

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）分子：单位时间内ICU中中心静脉置管相关血液感染例数。分母：单位时间内ICU中全部患者使用中心静脉置管总日数。16医院感染质量控制监测指标16/36ICU-4留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（0/00）

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）对象选择：ICU中全部留置导尿管患者指标性质：结果指标指标改进：比率下降设置理由：留置导尿管造成泌尿系感染是重症医学科最常见院内感染之一。但经常会被忽略。注意无菌操作和尽早拔除不需要尿管是降低发病率注意办法。17医院感染质量控制监测指标17/36ICU-4留置导尿管相关泌尿系统感染发生率

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）留置导尿管相关泌尿系统感染定义：1、显性尿路感染：有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数>105cfu/L2、无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数>105cfu/L18医院感染质量控制监测指标18/36ICU-4留置导尿管相关泌尿系统感染发生率

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）导尿管相关尿路感染危险原因包含患者方面和导尿管置入与维护方面。

患者方面危险原因主要包含：患者年纪、性别、基础疾病、免疫力和其它健康情况等。导尿管置入与维护方面危险原因主要包含：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药品临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应该针对危险原因，加强导尿管相关尿路感染预防与控制工作。19医院感染质量控制监测指标19/36ICU-4留置导尿管相关泌尿系统感染发生率

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）分子：单位时间内ICU中留置导尿管相关泌尿系感染例数。分母：单位时间内ICU中全部患者留置导尿管总日数。20医院感染质量控制监测指标20/36ICU-5重症患者压疮发生率（0/0）

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）指标类型：结果指标指标改进：比率降低21医院感染质量控制监测指标21/36ICU-5惯用抗菌药种类与

可提供药敏试验种类百分比（0/0）对象选择：惯用抗菌药种类与可提供药敏试验种类指标类型：结果指标指标改进：比率提升分子：可提供药敏试验种类分母：惯用抗菌药品种类22医院感染质量控制监测指标22/36ICU病人医院感染监测记录表

南昌大学第二从属医院ICU病人医院感染监测记录表姓名性别年纪入院诊疗院感诊疗／日期感染主要症状体征标本种类／病原学结果药敏抗菌药品使用情况导管种类插管起／止日期院感原因分析／连续质量改进方法

医院感染质量控制监测指标23/36医院感染控制监测指标24医院感染质量控制监测指标24/36序言依据卫生部《医院感染监测规范（WS/T312--）》,将针对高危人群、高发部位、重点步骤目标监测，列入对医院感染监控评价指标，重点是三级医院和规模较大二级医院（500张以上），意在提升医院感染控制工作内涵质量，为推进连续改进提供方向与目标。按每季、每年，统计医院感染基本监测指标，了解医院感染基本情况。25医院感染质量控制监测指标25/36序言医院感染控制质量改进：是以特定对象结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染结果指标）为重点，同时以手术风险评定指数来评价不一样风险指数手术发生感染情况。26医院感染质量控制监测指标26/36序言医院感染控制质量改进：是以特定对象结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染结果指标）为重点，同时以上述风险评定指数来评价不一样风险指数手术方式感染情况按每季、每年，统计医院感染基本监测指标，了解医院感染基本情况。27医院感染质量控制监测指标27/361、呼吸机相关肺炎（VAP）

发病率(0/00)对象选择：全院全部ICU中使用呼吸机患者28医院感染质量控制监测指标28/362、留置导尿管相关泌尿系统

感染发病率（0/00）对象选择：全院全部ICU中或使用导尿管较多科室使用留置导尿管患者。a29医院感染质量控制监测指标29/363、血管导管相关血液感染率（0/00）对象选择：全院ICU中或使用中心静脉置管较多科室使用中心静脉置管患者。30医院感染质量控制监测指标30/364、不一样风险指数手术部位

感染发病率(0/0)

(SurgicalSiteInfection)监测对象：全部住院手术患者或部分种类手术患者。指标类型：结果指标。指标改进：比率下降31医院感染质量控制监测指标31/36

等级医院评审部分指标

1、重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据起源追踪）32医院感染质量控制监测指标32/36

医院评审部分指标

2、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据起源追踪。3．相关人员对医院感染暴发汇报流程和处置预案知晓率达100%4、医务人员手卫生知识知晓率100%。5、洗手方法正确率≥95%。33医院感染质量控制监测指标33/36

等级医院评审部分指标

6、有临床治疗性使用抗菌药品微生物送检率年度统计分析。7、有临床治疗性使用抗菌药品种类与微生物检测种类年度统计分析。8、有上述细菌耐药监测改变趋势图。9、有Ⅰ类手术预防性抗菌药品使用规范（品种选