肾病综合征医学知识宣讲专家讲座

肾病综合征

(Nephroticsyndrome，NS)

温州医科大学从属育英儿童医院肾内科陈敏广cmg72@163.com1肾病综合征医学知识宣讲第1页诊断

必备条件大量蛋白尿24小时尿蛋白>50mg/kg.d随机尿蛋白/肌酐>3.0

低白蛋白血症<30g/L(或≤25g/L)高脂血症：总胆固醇>5.7mmol/L显著水肿定义：由各种原因引发肾小球基底膜通透性增加，造成血浆内大量蛋白质从尿中丢失临床综合征。2肾病综合征医学知识宣讲第2页流行病学发病率国外：16岁以下人口中每年新增病例为2-7/10万我国:1982年105所医院住院病人中占21%，1992年为31%年纪婴幼儿、学龄前>青、少年>成人3-5岁为发病高峰儿童期NS约90%为原发性肾病综合征

性别：男：女为3.7：1种族：亚裔、阿拉伯人多3肾病综合征医学知识宣讲第3页发病机理大量蛋白尿NS最基本病理生理改变？肾小球通透性增加4肾病综合征医学知识宣讲第4页肾脏正常血管池肝脂蛋白白蛋白发病机理5肾病综合征医学知识宣讲第5页肾病综合征蛋白尿6肾病综合征医学知识宣讲第6页肾病综合征LumenofbloodvesselLiver（offerprotein）低蛋白血症7肾病综合征医学知识宣讲第7页高脂血症肾病综合征8肾病综合征医学知识宣讲第8页肾小体肾小球肾小囊肾小体光镜图出微球动脉血管极尿极近端小管致密斑入微球动脉足细胞肾小体结构模式图肾小囊腔肾小囊上皮9肾病综合征医学知识宣讲第9页NS肾脏病理改变

儿童原发性肾病综合征病理类型（1979年ISKDC资料）

微小病变（MCD）：占76.4%非微小病变膜增生性肾小球肾炎7.5%局灶节段性肾小球硬化6.9%单纯系增、局灶硬化、膜性肾病等10肾病综合征医学知识宣讲第10页发病机理机理当前尚待明确，研究已证实肾小球毛细血管壁结构或电荷改变微小病变型：细胞免疫失调引发滤过膜静电屏障损伤非微小病变型：免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障T淋巴细胞异常参加本病发病含有遗传基础（HLA-DR7、HLA-DR9）足细胞病变是蛋白尿产生主要机制11肾病综合征医学知识宣讲第11页病因分类原发性病因不清：（免疫、遗传）：占90%继发性感染后疾病、系统性疾病、肿瘤、药品等先天性芬兰型肾病综合征12肾病综合征医学知识宣讲第12页NS病理生理大量蛋白尿低蛋白血症致病原因肾小球滤过膜通透性增加脂代谢紊乱高脂血症血浆胶体渗透压↓血容量↓肾小管分解↑胃肠道丢失↑蛋白合成/分解改变水分转入间质水肿钠、水潴留ADH↑醛固酮↑利钠素↓近曲小管吸收钠↑其它影响：体液免疫下降、高凝、低钙、贫血等13肾病综合征医学知识宣讲第13页白蛋白水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化转铁蛋白小细胞性贫血铜兰蛋白铜缺乏甲状腺素球蛋白T3、T4下降皮质醇结合蛋白游离皮质醇升高B因子、IgG其它补体成份易感染25羟D3结合蛋白低钙血症、骨质疏松前列腺素结合蛋白前列腺素代谢改变血栓形成抗凝血因子III血栓形成锌结合蛋白锌缺乏脂蛋白酶低密度脂蛋白代谢改变NS中各血浆蛋白成份改变及其后果14肾病综合征医学知识宣讲第14页

临床表现水肿最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿尿液改变少尿、泡沫尿，少数伴肉眼血尿其它高血压：约占15%患者胃肠道症状、精神疲乏、苍白等15肾病综合征医学知识宣讲第15页辅助检验

尿液检验常规蛋白定性多+++镜下血尿（短暂，约15%)管型（透明管型、颗粒管型）尿蛋白定量24h尿蛋白定量≥50mg/(kg·d)随意尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥3.016肾病综合征医学知识宣讲第16页辅助检验血液检验

血清蛋白：Alb＜30g/L（或≤25g/L），IgG↓，IgE、IgM可↑血脂：胆固醇>5.7mmol/L、甘油三脂显著增高，LDL、VLDL增高肾功效：多正常，肾炎型可有氮质血症补体：正常或降低（肾炎型）系统性疾病血清学检验：ANA等高凝状态和血栓形成检验：血小板、纤维蛋白原、B超等

肾活检激素耐药或频复发、肾炎性肾病或继发性肾病17肾病综合征医学知识宣讲第17页诊断

病因诊疗在诊疗原发性肾病前，必须依据病史、辅助检验排除继发性（APSGN、LN、HSPN、HBV-GN、药源性肾炎）或先天性肾病原发性肾病分型临床分型病理分型激素效应分型单纯性肾病三高一低微小病变激素敏感肾炎性肾病三高一低+以下一项：血尿、氮质血症高血压、补体下降非微小病变FSGS、MsPGN、MNMPGN激素耐药18肾病综合征医学知识宣讲第18页并发症感染：呼吸道最常见，皮肤、泌尿道、腹膜等水电解质紊乱：四低：低钠血症、低钾血症、低钙血症、低血容量血栓、栓塞性并发症：高凝急性肾功效衰竭：5%MCD发生ARF肾小管功效障碍主要累及近端小管，出现肾性糖尿、氨基酸尿19肾病综合征医学知识宣讲第19页治疗

普通治疗休息：高度水肿、感染、严重高血压者饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食、补充钙剂、维生素D防治感染对症处理：利尿剂对家眷教育20肾病综合征医学知识宣讲第20页

治疗

肾上腺皮质激素（Corticosteroids）当前诱导缓解首选药制剂：强松、强松龙、甲基强松龙开始剂量：2.0mg/kg·d，最大剂量为60mg/d，分次口服疗程：短程：2月

中程：6月

长程：9月副作用：对代谢及各系统影响等21肾病综合征医学知识宣讲第21页中长程疗法肾上腺皮质激素治疗2mg/kg.d(≤60mg/d)尿蛋白转阴普通不超出6～8周2mg/kg隔日清晨顿服每2～4周减量1次（2.5~5mg/次）直至停药。6月为中程疗法9月为长程疗法巩固2周4周22肾病综合征医学知识宣讲第22页

复发和激素依赖型肾病其它激素治疗

调整激素剂量和疗程恢复至初始或上一个疗效剂量改隔日为每日疗法延长疗程更换糖皮质激素制剂甲泼尼龙冲击治疗23肾病综合征医学知识宣讲第23页治疗

激素疗效判断敏感：8周内尿蛋白阴转耐药：8周时尿蛋白仍阳性依赖：敏感但连续2次减量或停药2周内复发复发：连续3天，尿蛋白由阴转3+或4+或24小时尿蛋白定量>50mg/kg.d或随机尿蛋白/肌酐>2.0频复发：六个月内复发或重复≥2次或1年内≥3次24肾病综合征医学知识宣讲第24页治疗

激素主要副作用代谢紊乱：库欣貌、蛋白质营养不良、高血糖、水钠潴留、高血压、骨质疏松等消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠、精神病、癫痫发作、白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞易发生感染或诱发结核灶活动急性肾小腺皮质功效不全、戒断综合征25肾病综合征医学知识宣讲第25页治疗免疫抑制剂适应症肾病频复发，激素耐药、激素依赖、激素不耐受惯用药品环磷酰胺、环孢素、苯丁酸氮芥、霉酚酸酯、雷公藤等环磷酰胺口服2－2.5mg/(kg·d),疗程8～12周静脉10－12mg/(kg·次),2天/次,半月1次总剂量<150～200mg/kg副作用：胃肠道反应、肝功效损害、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺损害、诱发肿瘤26肾病综合征医学知识宣讲第26页治疗

其它治疗抗凝及纤溶药品治疗：潘生丁、肝素（1mg/kg.d)、低分子肝素(60-80u/kg.d)、尿激酶(3-6万U/d)等免疫调整剂：左旋米唑(2.5mg/kg.dqodpo，疗程6个月)ACEI：卡托普利、依那普利、福辛普利改进肾小球局部血流动力