AIDS常见机会感染

艾滋病机会性感染诊疗和治疗

DiagnosisandmanagementofOpportunisticinfectionandmalignancy

inAIDS首都医科大学从属北京佑安医院感染科

梁连春AIDS常见机会感染第1页机会性感染定义：指当人体免疫功效下降时，原本已经寄生在人体中一些非致病菌能够造成疾病，或者是对致病菌易感性增加所造成感染，而这种感染，对于一个含有正常免疫功效人来说，不会造成疾病状态，如PCP、弓形虫、新型隐球菌等。AIDS常见机会感染第2页机会性感染与HIV/AIDSAIDS患者就诊、入院、死亡主要原因。在AIDS诊疗、临床分期及治疗中占有非常主要地位。多系统、多器官、同时发生数种病原微生物感染。AIDS四大症状:发烧、腹泻、口腔霉菌及皮疹诊疗难度大:病原不易分离AIDS常见机会感染第3页Outpatientinfections(e.g.VZ,HSV,Candidaseborrheicdermatitisbactieralpneumonia)AIDS常见机会感染第4页机会性感染特点病原体多样性；感染部位不确定性；病情复杂性；CD4水平与机会性感染；机会性感染与预后直接相关；预防治疗主要性。AIDS常见机会感染第5页机会性感染与HIV/AIDS重视临床诊疗主要性判别诊疗,尤其是不一样CD4时疾病判别影像表现在诊疗中作用特殊试验室检验试验性治疗AIDS常见机会感染第6页机会性感染常见部位AIDS常见机会感染第7页细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌。分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟-胞内分枝杆菌。病毒：CMV，EBV，HSV。真菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌原虫：PCP，弓型体、隐孢子虫支原体肺炎机会感染常见病原AIDS常见机会感染第8页常累及内脏系统及临床表现呼吸系统：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀甚至ARDS。消化系统：疼痛、吞咽困难，恶心、呕吐、食欲减退，腹痛、腹泻、便血等。神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷皮肤黏膜：皮疹、溃疡、充血、出血、水肿等，表现为搔痒、疼痛、活动障碍等。AIDS常见机会感染第9页HIV相关呼吸系统疾病HIV感染者呼吸道细菌感染较普通人常见，是晚期AIDS病人主要致死原因。但在早期即出现。常见肺炎和鼻窦炎（普通慢性）、支气管扩张和支气管炎发病率增加，也是常见小区内取得性肺炎。其原因是因为B细胞、巨噬细胞和嗜中性细胞水平免疫功效受损引发。AIDS常见机会感染第10页HIV相关呼吸道病与免疫关系与严重免疫抑制未必相关疾病支气管炎细菌性肺炎结核病与严重免疫抑制相关疾病左边疾病PCP真菌性肺炎鸟分支杆菌肺炎巨细胞肺炎HIV相关肿瘤AIDS常见机会感染第11页细菌性感染（bacterialpneumonia）病原学特点致病菌侵袭力、毒力大；常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌；其它大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属等。AIDS常见机会感染第12页细菌性感染肺炎

难治疗、易复发。多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。肺炎杆菌和金葡菌感染多见抗菌素治疗有效AIDS常见机会感染第13页细菌性感染多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。X线表现为局部或双肺实变。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。AIDS常见机会感染第14页细菌性感染双肺多发薄壁空洞AIDS常见机会感染第15页细菌性感染AIDS常见机会感染第16页细菌性感染诊疗方法采集对应标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓）采取适当细胞培养方法，提升诊疗药敏非常主要必要时可做活检及病理胸片、彩超、血象可辅助诊疗AIDS常见机会感染第17页细菌性感染治疗依据药敏结果选取抗生素。在药敏结果出来之前，采取经验性治疗，降阶梯治疗。可选取半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合β-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新氨基糖甙类抗生素（奈替米星、依替米星）或新喹诺酮类抗生素防止换药过勤或用药时间过长。未能快速控制，或病情重复时考虑PCP或结核AIDS常见机会感染第18页肺孢子虫病（pneumocytosis）肺孢子虫肺炎（PCP）是由jirovecii氏孢子虫引发呼吸系统机会感染。肺孢子虫引发间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺点病人。PCP是艾滋病病人中首先发觉机会感染。PCP已成为AIDS病人最常见机会感染和最主要致死原因。AIDS常见机会感染第19页PCP临床表现有发烧、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现，肺部体征少，极少有干、湿罗音，体征与疾病症状严重程度往往不成百分比。血气分析进行性低氧血症。严重者进展为ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。展现于胸片结果不相一致临床表现。AIDS常见机会感染第20页PCP影像表现经典表现:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影早期－呈肺门向外扩展“毛玻璃样”/网状小结节阴影快速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。薄壁囊腔10-34%多发、上叶、随病程缩小消失。10-20%患者早期胸片正常10--30%病例为非经典,不对称,主要为上叶渗出、叶或段实变、囊状损伤、蜂窝状改变。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。AIDS常见机会感染第21页AIDS常见机会感染第22页AIDS常见机会感染第23页AIDS常见机会感染第24页AIDS常见机会感染第25页AIDS常见机会感染第26页AIDS常见机会感染第27页AIDS常见机会感染第28页AIDS常见机会感染第29页AIDS常见机会感染第30页AIDS常见机会感染第31页脾脏卡氏肺囊虫：DisseminatedofPneumocystiscariniihasledtosplenomegaly,andthemassesofexudateproducethelucentareasinspleenseenherewithCTscan.AIDS常见机会感染第32页双肾、胰腺、脾等脏器PCP感染AIDS常见机会感染第33页诊疗方法CXR，CT血气/氧分压痰(诱导)特殊染色（银染/吉姆莎）支气管肺泡灌洗+/-支气管镜肺活检隐球菌抗原、CMV抗体AIDS常见机会感染第34页TheappearanceofPneumocystiscariniiwiththeGomorimethenaminesilver(GMS)stain(whichstainsthecapsule)andtheGiemsastain(whichstainsuptoeightintracysticbodiesbutnotthecapsule)isdiagrammedhere.AIDS常见机会感染第35页卡氏肺囊虫肺炎WithGomorimethenaminesilverstainathighmagnification,thecystsofPneumocystiscariniiinlunghavetheappearanceofcrushedping-pongballs.AIDS常见机会感染第36页Withgiemsastainathighmagnification,thefaintbluishdot-likeintracysticbodiesofPneumocystiscariniiinlungareseeninthiscytologicpreparationfromabronchoalveolarlavage.AIDS常见机会感染第37页Atlowmagnification,notetheappearanceofPneumocystiscariniiinlungwithexudateinnearlyeveryalveolus.AIDS常见机会感染第38页诊疗思绪临床出现发烧、咳嗽，CD4<300/mm3应考虑PCP；经验治疗磺胺嘧啶/SMZ-TMP；依据经验还应考虑细菌性或非经典肺炎,结核;如病情重，应经验给氟康唑治疗，等候隐球菌抗原结果假如CD4>300/mm3应针对细菌或结核治疗，不考虑PCP和隐球菌肺炎AIDS常见机会感染第39页判别诊疗细菌性支气管肺炎病毒性肺炎衣原体性肺炎肺部真菌病肺结核等判别AIDS常见机会感染第40页PCP–治疗复方新诺明3周,后小剂量预防到CD4>200,如pO2 <70mmHg或患者有显著喘憋+强松40mg/d5天，逐步减量。替换药品:甲氧卞定+氨苯砜克林霉素+伯氨喹曲美沙特喷他眯氨阿妥伐醌

AIDS常见机会感染第41页预防CD4<200/mm3,复方新诺明1#qd或2#tiw,直到CD4>200/μl并延续>=３个月时可停药。替换药品

氨苯砜阿妥伐醌(Mepron)AIDS常见机会感染第42页世界范围内HIV感染者最常见HIV感染增加了新近感染结核分支杆菌者快速进展为结核病可能性HIV是当前所知可促进结核分支杆菌感染快速进展为结核最强大因子UNAIDS执行主席PeterPiet：两种病合并流行如影相随HIV与TB双重感染AIDS常见机会感染第43页HIV与TB双重感染HIV感染个体一生中发展为活动性肺结核风险为50%,而非HIV感染者风险为5~10%,HIV感染者中,其它感染出现可使HIV更加快复制,病程快速进展HIV相关结核可表现为经典或非经典临床和放射学特征,非经典特征常出现在免疫严重抑制病例AIDS常见机会感染第44页HIV与TB双重感染结核病初始症状可在HIV进展任何时间变得显著可在HIV感染其它表现出现之前或出现症状之后好转.可为肺或肺外结核AIDS常见机会感染第45页HIV与TB双重感染结核方式内源性复燃:因为机体免疫降低,能够使体内原已稳定陈旧结核病灶,重新活跃起来-继发性肺结外源性再染:HIV患者因为机体免疫降低,有地域出现耐多药结核暴发流行及再感染结核,并很快发病和恶化原发感染:多发生于结核疫情低国家或地域,HIV感染者再感染结核菌后,可发生原发性结核病AIDS常见机会感染第46页HIV与TB双重感染结核患者HIV感染率比普通人群HIV感染率高HIV/AIDS结核感染率比普通人群结核感染率高AIDS常见机会感染第47页HIV与TB双重感染HIV/TB双重感染比单纯TB感染者发生活动性肺结核病危险性增加HIV感染者也轻易感染TB:细胞免疫有防御结核作用,CD4在结核病免疫中发挥主导作用.TB感染者也轻易感染HIV:感染TB后肉芽中巨嗜细胞产生肿瘤坏死因子,激活并促进HIV在T细胞内繁殖AIDS常见机会感染第48页HIV与TB双重感染在HIV阳性病人结核病发生经常是经过隐性感染再激活。当免疫系统相对地完整时，HIV感染病人结核病临床表现和在普通人群类似。免疫抑制较严重时，结核病不经典表现多见，病人可表现非特异性症状，如发烧、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽;较多肺外侵犯、播散性感染。AIDS常见机会感染第49页HIV与TB双重感染临床特点TB是HIV/AIDS最常见疾病,是造成起死亡主要原因TB可发生在HIV感染任何阶段;结核病症状呈非特异性PPD阳性率低肺结核影像表现经典或不经典肺外结核、淋巴结核、播散结核多。AIDS常见机会感染第50页判别诊疗PCP发烧干咳早期出现气促非胸膜炎性胸痛CXR清楚或弥漫病变无胸膜渗出常见气胸病史1-3week进展快TB/细菌发烧咳嗽有痰气促出现晚胸膜炎性胸痛CXR叶或段性病变常见胸膜渗出罕见气胸病史细菌<1周,TB>3周AIDS常见机会感染第51页肺外结核肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核局部症状无特异性多数肺外结核病人同时有肺结核常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核AIDS常见机会感染第52页AIDS+原发综合征AIDS常见机会感染第53页AIDS常见机会感染第54页AIDS合并浸润性肺TBAIDS常见机会感染第55页AIDS合并浸润性肺TBAIDS常见机会感染第56页AIDS+急性粟粒性肺结核AIDS常见机会感染第57页AIDS+亚急性播散性肺结核AIDS常见机会感染第58页AIDS+肺TB空洞AIDS常见机会感染第59页AIDS+结核性胸膜炎AIDS常见机会感染第60页结核性心包炎AIDS常见机会感染第61页AIDS+纵膈淋巴结肿大AIDS常见机会感染第62页AIDS常见机会感染第63页AIDS+腰椎结核AIDS常见机会感染第64页诊疗及诊疗程序经典临床表现肺部症状：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；全身表现：发烧（午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。临床表现不经典：常见肺外结核，能够有体重下降、持久腹泻、疱疹、口腔霉菌感染、多发性淋巴结肿大等AIDS常见机会感染第65页试验室检测痰涂片及痰培养：连续检验≥3次，可提升检出率。痰标本采集:肺内深部咳出粘性痰液睡眠初醒时留取隔夜痰清晨痰就诊时即时痰AIDS常见机会感染第66页试验室检测淋巴结活检；痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。PPD（不作为常规检测）。血清抗体检测：不推荐AIDS常见机会感染第67页淋巴结活检染色AIDS常见机会感染第68页痰菌阴性肺结核诊疗（三次痰涂片及一次培养阴性肺结核）1、经典肺结核临床症状和胸部X线表现；2、抗结核治疗有效；3、临床能够排除其它非结核性肺部疾病；4、PPD（5TU）强阳性；5、痰结核菌PCR+探针检测阳性；6、肺外组织病理证实结核病变；7、BALF检出抗酸分支杆菌；8、支气管或肺部组织病理证实结核病变；具备1~6中3项或7~8条中任何一项可确诊。AIDS常见机会感染第69页治疗HIV阳性结核病人对治疗应答和非HIV感染者一样好。推荐较长疗程：总疗程最少9个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。异烟肼作为预防药品，可降低疾病发病率。耐各种药品结核病治疗是个难题，治疗方案应该最少包含对菌株敏感两种药品。AIDS常见机会感染第70页MAC临床表现:发烧(常为FUO)盗汗体重减轻腹泻不明原因肺炎AIDS常见机会感染第71页MAC诊疗:ALP升高血培养(2-6)骨髓培养+抗酸染色肝活检+抗酸染色粪抗酸染色)AIDS常见机会感染第72页AIDS常见机会感染第73页AIDS常见机会感染第74页AIDS常见机会感染第75页MAC治疗:IRE+/-环丙沙星IV阿米卡星ARV治疗（注意IRIS).体温可能升高,重复出现.AIDS常见机会感染第76页隐球菌肺炎（Cryptococcupneumonia）PCP、TB、细菌性肺炎之后真菌性肺炎中隐球菌肺炎是最常见在AIDS+缓进性发烧，隐球菌抗原检测是廉价而实用方法如隐球菌抗原检测阳性,用氟康唑或二性霉素B。AIDS常见机会感染第77页AIDS常见机会感染第78页AIDS常见机会感染第79页AIDS常见机会感染第80页判别诊疗单侧浸润：肺炎、支气管癌。双侧浸润：肺炎、结缔组织病。空洞形成：细菌性肺炎、肺脓肿、真菌、结核纵隔淋巴结肿大：淋巴瘤、支气管癌、肉样瘤病。AIDS常见机会感染第81页判别诊疗

CD4>200细菌性肺炎结核其它CD4<200细菌性肺炎卡氏肺包子虫肺炎（PCP）结核隐球菌肺炎肿瘤AIDS常见机会感染第82页艾滋病与消化系统HIV对胃肠道直接作用；机会性感染真菌、CMV、MAC等。机会性肿瘤KS、B细胞淋巴瘤、舌和肛门癌。药品毒副作用AIDS常见机会感染第83页艾滋病胃肠道表现形式常见疾病口腔、食道念珠菌病疱疹病毒感染巨细胞病毒性胃炎和肠炎各类感染性腹泻AIDS常见机会感染第84页艾滋病胃肠道表现主要表现为吞咽疼痛和吞咽困难恶心、食欲下降、重复或连续存在腹泻，甚至出现便血。AIDS常见机会感染第85页艾滋病胃肠道表现特点消化道症状贯通整个感染过程以腹泻和消化吸收功效障碍为主要表现能够是感染所致，也可能是药品毒副作用与机体免疫情况有显著相关性CD4+<200个/mm3对免疫修复有良好应答能够同时出现各种病原体感染复发或再发常见AIDS常见机会感染第86页白色念株菌特点口腔咽腭部假膜（红斑基础上有白膜覆盖，特点是有奶酪样白斑，能够从表面刮起）红斑。其它表现有萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑）食管:食道溃疡和糜烂，进而出现吞咽痛和咽下痛，胸骨后烧灼感和恶心。阴道：主要表现为阴道瘙痒、燃烧感、疼痛感和阴道分泌物增多。AIDS常见机会感染第87页白色念株菌特点诊疗:依据病史和临床，刮片镜检。钡餐检验食管镜经验性治疗AIDS常见机会感染第88页AIDS常见机会感染第89页白色念株菌治疗局部治疗治疗:制霉菌素悬浮液，天天4次涂抹口腔局部，同时苏打水漱口，共7天。口腔:克霉唑；食道:氟康唑、酮康唑、伊曲康唑；如对唑类耐药:二性霉素B；预防:氟康唑AIDS常见机会感染第90页吞咽疼痛判别诊疗CD4>200?单纯疱疹?阿弗他溃疡CD4<50单纯疱疹阿弗他溃疡念株菌巨细胞病毒CD4<200单纯疱疹阿弗他溃疡念株菌AIDS常见机会感染第91页吞咽疼痛判别诊疗白色念株菌食管炎-最常引发常伴鹅口疮如非以上病,和/或氟康唑无效应考虑单纯疱疹病毒阿弗他溃疡或CMV溃疡(ifCD4<50)诊疗需食道镜氟康唑无效,无环鸟苷治疗HSV、泼尼松治疗阿佛他溃疡,或(如CD4<50和其它治疗无效),用更昔洛韦治疗CMV食管炎AIDS常见机会感染第92页腹泻腹泻是HIV病人很常见主诉，原因常见肠病原体，不易分离.急性感染性腹泻常由沙门菌、志贺杆菌或弯曲菌、小肠结肠炎引发，能造成败血症或者成为复发过程。能发生严重腹痛，粘液便和血性便。慢性腹泻定义是大便次数.>=2次/d，延续超出一月。结果引发吸收不良，显著体重减轻和恶病质。粪检常见脓细胞，病原体培养常阴性。反抗生素应答可能需要更长时间。腹泻发作之前，假如有抗生素治疗史，必须排除梭状芽孢杆菌。AIDS常见机会感染第93页常见病原病毒细菌真菌原虫肿瘤CMV，HSV、腺病毒、JCV沙门氏菌、志贺氏菌、鸟型分枝杆菌、空肠弯曲菌等。白色念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌。溶组织阿米巴、鞭毛虫、隐孢子虫、小孢子虫。KS，淋巴瘤（B细胞），舌和肛门癌AIDS常见机会感染第94页腹泻特点腹泻常见原因：1不洁饮食2相关机会性感染

3一些药品副作用小肠性腹泻：多无临床特殊症状，大便呈水样便。多见于犁型鞭毛虫和隐孢子虫所致，可涂片找虫卵AIDS常见机会感染第95页腹泻特点结肠性腹泻呈粘液泡沫性或脓性血便，如阿米巴、菌痢、CMV肠炎等。病变在小肠和结肠：常有发烧、消瘦和腹泻等症状。常见于鸟类分枝杆菌。AIDS常见机会感染第96页腹泻特点男性同性恋HIV感染相关非特异性肠炎肠道真菌性炎性腹泻：大便频繁，呈菜绿色、粘液胶冻状。抗真菌治疗后有效每增加一次大便，补液儿童50-120ml,成人150-200ml.AIDS常见机会感染第97页判别诊疗CD4>100:无发烧:贾第鞭毛虫阿米巴伴发烧:沙门菌属弯曲杆菌属

CD4<100:

左边疾病无发烧:隐孢子虫腹泻

(水泻)微孢子虫腹泻

(水泻)伴发烧:CMV(尤其有腹痛)MACAIDS常见机会感染第98页隐孢子虫病临床表现:无发烧或低热渗出性腹泻脱水(连续性腹泻)痉挛性腹痛诊疗:粪抗酸染色结肠镜活检AIDS常见机会感染第99页AIDS常见机会感染第100页隐孢子虫病治疗:补液和电解质对症和支持疗法

巴龙霉素硝噻醋柳胺ARV治疗预防:

饮用煮沸水AIDS常见机会感染第101页微孢子虫病临床表现：

无发烧水样腹泻(忽来忽去腹泻，症状轻)诊疗:粪特殊染色（较难）内镜活检治疗:阿苯哒唑(难成功)ARV治疗AIDS常见机会感染第102页AIDS常见机会感染第103页CMV结肠炎临床表现(最常见结肠炎)腹泻发烧严重、弥漫性腹疼(类似急腹症)巨结肠肠出血、穿孔AIDS常见机会感染第104页CMV结肠炎诊疗:结肠镜活检(CMV-PCR有助诊疗)治疗:口服泛昔洛韦静脉更泛昔洛韦IV磷甲酸ARV治疗AIDS常见机会感染第105页诊疗方法粪培养找种卵和寄生虫（包含抗酸染色）对沙门菌属和贾第鞭毛虫给予环丙沙星和甲硝唑培养隐孢子虫阳性ARVs+/-巴龙霉素或硝噻醋柳胺AIDS常见机会感染第106页诊疗方法假如不能诊疗且症状无改进，尽可能结肠镜活检不能结肠镜活检，且一线药经验无改进，经验治疗隐孢子虫和微孢子虫.如:为水样腹泻如:CD4<50AIDS常见机会感染第107页腹痛判别诊疗CD4>100:胰腺炎阑尾炎非胆石性胆囊炎“其它”CD4<100:

左边疾病CMV结肠炎AIDS常见机会感染第108页AIDS常见机会感染第109页病理AIDS常见机会感染第110页小肠和结肠病变诊疗检验药品应用史CD4+淋巴细胞计数急性/慢性腹泻急性：沙门氏菌属、难辨梭状杆菌、肠病毒慢性：隐孢子虫、小孢子虫、CMV、MAC结肠炎与肠炎不一样特征结肠炎：痛性痉挛肌肉收缩、发烧、便常规检验可见白细胞、粪便容量小小肠炎：大量水样便、粪便无白细胞、无痛、无发烧AIDS常见机会感染第111页结肠炎、慢性腹泻处理规范化试验：便常规便培养虫卵及寄生虫检验抗酸染色内窥镜

AIDS常见机会感染第112页结肠炎、慢性腹泻处理饮食少食多餐软质食物防止脂肪、牛奶、奶制品、咖啡因药品治疗

AIDS常见机会感染第113页营养不良和消瘦慢性感染口腔、食道病变抑郁HIV相关性痴呆药品AIDS肠病AIDS常见机会感染第114页消瘦综合征AIDS常见机会感染第115页腹泻无痛性水样腹泻为其主要特点连续时间长，经常重复控制困难AIDS常见机会感染第116页艾滋病腹泻治疗标准确保液体，维持电解质平衡：ORS抗病原治疗应依据可能病原进行广覆盖治疗在无显著感染时可使用强肠道收敛药品AIDS常见机会感染第117页HIV感染神经系统并发症机会性感染、肿瘤、药品和HIV本身都可能侵袭中枢神经系统和周围神经系统。脑无症状HIV感染、脑膜炎、局灶性脑病、非局灶性脑病、脊髓病、周围神经病、肌病及视网膜炎。不一样神经系统疾病临床表现可能是显著、非特异性和部分相同。早期：局灶性、弥漫性脑病、脊髓病、脑膜炎晚期：机会感染、机会肿瘤、神经系统机能障碍AIDS常见机会感染第118页机会性神经系统感染常见病原寄生虫:弓形体脑病真菌:隐球菌性脑膜炎细菌:结核性脑膜炎、其它化脓性脑膜炎病毒:巨细胞病毒螺旋体:梅毒螺旋体等

AIDS常见机会感染第119页神经系统感染发生率PML弓型虫隐球菌CNS淋巴瘤CMV脑脊髓或神经根炎AIDS痴呆周围神经病4%5~15%6~10%7~10%20~40%15~30%>30%AIDS常见机会感染第120页常见症状和体征发烧意识障碍抽搐、肢体活动障碍甚至偏瘫、截瘫脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直、病理反射等不足神经损害体征AIDS常见机会感染第121页诊疗隐球菌抗原眼底镜/CT腰椎穿刺:CSF压力细胞记数/蛋白/G染色/细菌培养AFB染色墨汁染色隐球菌抗原霉菌培养培养VDRLAIDS常见机会感染第122页判别诊疗脑膜炎:隐球菌性*结核性*梅毒淋巴瘤痴呆: HIV*局部神经缺失(和/或在CT、MRI上局部病灶)脑弓型虫*CNS淋巴瘤*结核瘤*隐球菌脑PML(JC/papovavirus)其它AIDS常见机会感染第123页判别诊疗

CD4>200:结核细菌HSV(不常见)CD4<200:

左边疾病隐球菌脑弓型虫淋巴瘤(来自系统淋巴瘤)罕见AIDS常见机会感染第124页HIV感染者脑膜炎由隐球菌、HIV、结核、梅毒或淋巴瘤引发。新型隐球菌是脑膜炎最常见原因之一，可造成艾滋病病人神经系统并发症。它通常表现为发烧、头痛和不适而没有脑膜刺激征亚急性发作。也可发生恶心、呕吐和有时精神改变和性格改变。脑隐球菌瘤并不常见。

AIDS常见机会感染第125页隐球菌脑膜炎治疗:降颅压二性霉素B+5FC/氟康唑预防（2年）:氟康唑AIDS常见机会感染第126页AIDS常见机会感染第127页局灶性为主脑病临床表现：轻偏瘫、失语、失用、感觉轻度失常、视野缺失常见脑弓形虫病、原发性CNS淋巴瘤、PML、结核、隐球菌诊疗：CT、MRI

AIDS常见机会感染第128页局灶性脑病判别

CD4>200:(肺癌/乳腺癌)脑转移TB脑肿瘤CD4<200:弓形虫CNS淋巴瘤隐球菌PML(JC/papova病毒)其它AIDS常见机会感染第129页弓形虫病临床表现:常见症状有发烧、连续头痛、昏迷、意识含糊或定向障碍,肢体瘫痪。局部坏死或水肿可引发癫痫或中风症状。视网膜脉络膜炎：复视、侧盲、全盲、其它症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等。弓形体也能引发肺炎、心肌病。AIDS常见机会感染第130页弓型虫检验:弓型虫抗体颅CT/MRI:环形强化(常为多发病灶)试验性抗弓型虫治疗2周,症状无改进应脑活检治疗2周CT病灶可能无改变,但病灶增大排除弓型虫可能是淋巴瘤AIDS常见机会感染第131页弓型虫治疗:乙胺嘧啶+磺胺嘧啶替换治疗:乙胺嘧啶+林可霉素TMP-SMZ+林可霉素乙胺嘧啶+阿托伐醌预防:降低上述剂量AIDS常见机会感染第132页脑弓形虫CTAIDS常见机会感染第133页脑弓形虫CTAIDS常见机会感染第134页脑弓形虫MRIAIDS常见机会感染第135页CNS淋巴瘤原发CNS淋巴瘤与EBV相关CNS病灶(常单发),与弓型虫判别系统淋巴瘤转移到CNS常是淋巴瘤脑膜炎治疗-放疗和化疗预后很差AIDS常见机会感染第136页CNS淋巴瘤临床表现50%病灶发生于单侧灰质局灶性神经缺失38~78%感觉改变57%癜痫21%中枢神经缺失13%诊疗:临床表现、神经影像、CSF、脑活检AIDS常见机会感染第137页AIDS常见机会感染第138页CNS结核不如结核性脑膜炎常见CT罕见大病灶常为多发高密度病灶治疗同结核性脑膜炎AIDS常见机会感染第139页AIDS常见机会感染第140页AIDS常见机会感染第141页进行性多发性脑白质病(PML)PML是CNS多灶性脱髓鞘疾病JCV不感染神经元，存在泌尿生殖系统、脾、骨髓B细胞10岁前40~60%人携带JCV损伤在多部位，经典在顶-枕叶脑白质，也可侵犯灰质，脊髓极少见。AIDS常见机会感染第142页进行性多发性脑白质病(PML)临床表现:进行性局部神经缺失四肢瘫痪43%、面瘫、吞咽困难、认知障碍22%、语言障碍28%、视力障碍16%、感觉障碍14%、癜痫5%等可能引发精神异常罕见与CNS弓型虫和淋巴瘤无关AIDS常见机会感染第143页进行性多发性脑白质病(PML)诊疗:临床表现神经影像：CT/MRI（非增强不对称白质损害，没有团块效应）CSF或组织病理：查JC病毒(papovaVirus)

治疗:ARV治疗AIDS常见机会感染第144页AIDS痴呆轻微认知功效障碍躁狂（常见）抑郁（常见）运动失调CT/MRI脑萎缩可伴随脊髓空洞引发痉挛性瘫痪重复ARV治疗AIDS常见机会感染第145页AIDS常见机会感染第146页HIV相关截瘫

CD4>100:AIDP/CIPD*脊索占位病变肿瘤TB脓肿细菌脓肿HIV脊髓病变痉挛麻痹

CD4<100:

左边加CMV多神经根病*迟缓麻痹AIDS常见机会感染第147页HIV脊髓病下肢进行性痉挛、僵硬、踝反射增强HIV脊髓空洞症(HIV直接破坏脊索–类似ADC病理改变和二者同时存在)经治