甲状腺功能亢进症

第七篇内分泌系统疾病

第九章甲状腺功效亢进症

（Hyperthyroidism）胡蜀红课时数：3课时甲状腺功能亢进症第1页1.掌握甲状腺激素过多时病理生理改变，甲亢病因分类和发病机制，临床表现（包含特殊临床表现）、诊疗和判别诊疗、药品治疗标准掌握甲状腺危象诊疗和处理标准2.熟悉浸润性突眼治疗3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗适应证、并发症讲授目标和要求甲状腺功能亢进症第2页概述病因发病机制病理临床表现试验室和其它检验诊疗标准判别诊疗治疗讲授主要内容甲状腺功能亢进症第3页概述

甲亢(hyperthyroidism)

广义上是指各种原因引发甲状腺合成和/或释放过多甲状腺激素（thyroidhormone,TH）,而造成以高代谢为主要表现一组临床综合征，其中以本身免疫紊乱所造成弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功效亢进、即Graves病（GD)最为常见

甲状腺功能亢进症第4页正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管

甲状腺位置,甲状旁腺附着在甲状腺后面甲状软骨甲状腺功能亢进症第5页甲状腺功能亢进症第6页

甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多甲状腺激素条件下产生高代谢综合征

机制：甲状腺合成、分泌甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其它原因(如异位甲状腺组织功效亢进或外源性甲状腺素使用等)甲状腺功效亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症甲状腺功能亢进症第7页甲状腺毒症病因一、甲状腺性甲亢

1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）

2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)5.甲状腺自主高功效腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）

6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）

8.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）甲状腺功能亢进症第8页二、非甲状腺功效亢进型

1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎

2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症

4.产后甲状腺炎

5.外源甲状腺激素替换

6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,

吸碘率降低）在各种原因引发甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Gravesdisease）最常见。占甲亢80%～95%甲状腺功能亢进症第9页Graves病(GD)发病机制

Graves病是一个器官特异性本身免疫性疾病

临床表现有：

1.甲状腺毒症

2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

甲状腺功能亢进症第10页（一）本身免疫甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有3种(classificationbybiologiceffects)

1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)发病机制甲状腺功能亢进症第11页GD免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常:本身反应T细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞表面免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表示，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺本身免疫反应3.遗传决定抑制性T细胞功效缺点，辅助性T细胞和B细胞功效增强。GD是Th2细胞介导体液免疫反应甲状腺功能亢进症第12页Graves眼病(GO)发病机制眼眶后脂肪细胞表示TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化甲状腺功能亢进症第13页（二）环境原因（1）感染：Yersiniaenterocolitica

（2）应急:诱发本身免疫反应（3）性激素:女性多见甲状腺功能亢进症第14页（三）遗传倾向是一个多基因复杂遗传病，与HLA相关单卵双生子共显率30%～76%甲状腺功能亢进症第15页病理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积甲状腺功能亢进症第16页临床表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功效异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松6.其它(生殖、血液）（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音甲状腺功能亢进症第17页弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大甲状腺功能亢进症第18页（三）突眼（25%～50%）包含：

1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩（2）上睑迟滞（vonGraefer征）（3）瞬目降低（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）普通突眼度≤18mm甲状腺功能亢进症第19页单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲状腺功能亢进症第20页甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）甲状腺功能亢进症第21页

2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病本身免疫反应在眼眶表现*可单侧突眼*和甲亢发生不一样时,也可见于其它本身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征显著*需要免疫抑制治疗

甲状腺功能亢进症第22页浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀甲状腺功能亢进症第23页球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）甲状腺功能亢进症第24页美国甲状腺协会Graves眼病分级

(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(现有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement

5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）甲状腺功能亢进症第25页

（四）其它表现

1.不足黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷显著，压之无凹陷切迹

2.指端粗厚

甲状腺功能亢进症第26页胫前黏液性水肿(1)甲状腺功能亢进症第27页胫前黏液性水肿(2)甲状腺功能亢进症第28页胫前黏液性水肿(3)甲状腺功能亢进症第29页杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生甲状腺功能亢进症第30页特殊临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroidcrisis)

是甲状腺毒症急性加重一个综合征

[机制]

（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高（2）应急原因使机体各系统对儿茶酚胺敏感性急剧增高[诱因]

感染,手术,创伤,放射性碘治疗等

甲状腺功能亢进症第31页[临床表现]（1）高热，体温超出39℃，大汗（2）心动过速，心率超出140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿甲状腺功能亢进症第32页

2.甲状腺功效亢进性心脏病

因为甲亢长时间未控制所并发心脏并发症,特点为:

（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可显著好转甲状腺功能亢进症第33页我科49例临床诊疗为甲亢性心脏病患者资料:

1.年纪44.9±13.2岁（16～71岁），男女百分比为1∶1（25∶24)2.病程中位数6年（0.5～30年），约二分之一患者甲亢治疗未超出6月

3.心脏方面表现有:①房性心律失常，以房颤最多，占67.4%（33/49）②心脏扩大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49）③心衰59.2%（29/49），且心衰随年纪和甲亢病程增加而增加

甲状腺功能亢进症第34页3.冷淡型甲亢

（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不显著（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情冷淡甲状腺功能亢进症第35页4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地域和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低甲状腺功能亢进症第36页6.妊娠期甲亢

（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功效亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）

因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功效异常诊疗主要依据FT4和FT3以及TSH作出

病因甲状腺功能亢进症第37页7.胫前黏液性水肿(pretibialmyxedema)（1）为GD相关本身免疫性病变在皮肤部位表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿（参见临床表现（四）其它表现）甲状腺功能亢进症第38页8.Graves

眼病（GO,TAO)分级眼部症状和体征0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(＞18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolvement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（参见临床表现（三）突眼）

甲状腺功能亢进症第39页试验室和其它检验一、甲状腺激素二、本身抗体三、影像学甲状腺功能亢进症第40页T4,T3和rT3分子结构

一、甲状腺激素甲状腺功能亢进症第41页直接反应甲状腺毒症指标1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

综合反应甲状腺合成和分泌甲状腺激素指标1.131I摄取率2.甲状腺SPECT甲状腺功能亢进症第42页反应垂体-甲状腺轴负反馈调整指标

1.TSH测定2.TRH兴奋试验3.T3抑制试验

甲状腺功能亢进症第43页下丘脑-垂体-甲状腺轴调整图TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素甲状腺功能亢进症第44页1.TRH兴奋试验：判别甲亢

TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢

静脉推注人工合成TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平

甲状腺功能亢进症第45页2.131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢甲状腺功能亢进症第46页测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加紧，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊疗甲亢符合率可达90％，但没有观察疗效意义

甲状腺功能亢进症第47页3.T3抑制试验

口服甲状腺素片60mg，tid×14d或T320µg,tid×6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）×100%甲状腺功能亢进症第48页

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）阳性率75%～96%,平均30%～40%检测原理:抗原-抗体反应,不反应生物活性,所以包含了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb二、本身抗体甲状腺功能亢进症第49页TSAb采取转染了人类TSH受体中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%～100%甲状腺功能亢进症第50页三、影像学核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI甲状腺功能亢进症第51页甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描甲状腺功能亢进症第52页二维超声图像显示肿大甲状腺

甲状腺超声（1）甲状腺功能亢进症第53页甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流

甲状腺功能亢进症第54页甲状腺CT气管两侧较高密度软组织影为甲状腺甲状腺功能亢进症第55页Graves眼病眼外肌增粗

双侧内直肌梭形肿胀甲状腺功能亢进症第56页诊疗标准

（一）功效诊疗

1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)

（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高依据

TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）

2.反应垂体甲状腺轴调整异常（多用于病因判别诊疗）（１）TRH兴奋试验,已经被高敏感TSH测定所替换（２）T3抑制试验甲状腺功能亢进症第57页(二)病因诊疗

GD诊疗１.甲状腺弥漫性肿大２.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚３.TRAb/TSAb甲状腺功能亢进症第58页判别诊疗

1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）

2.甲亢病因判别诊疗

1)甲状腺炎症和hyperthyroidism判别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT

2)hyperthyroidism病因判别

GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功效腺瘤

甲状腺功能亢进症第59页………………………GD毒结节腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多个结节单个肿瘤,有包膜4GD其它表现有无无

GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤判别关键点甲状腺功能亢进症第60页治疗

治疗理论基础

Graves病是一个本身免疫性疾病，有发作与自发缓解倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功效维持在正常范围等候本身免疫反应消退除非存在严重有可能威胁到视力Graves眼病，普通不用免疫抑制剂

Graves病治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面治疗

甲状腺功能亢进症第61页（一）普通治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药品（二）甲亢治疗:药品,放射性碘和手术治疗

1.抗甲状腺药品治疗

[1]硫脲类和咪唑类药理：经过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗/辅助治疗主要药品:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

疗程：1～2年甲状腺功能亢进症第62页

适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年纪在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后辅助治疗

评价：应用最广，疗效必定，普通不会引发永久性甲状腺功效减退。但仅能取得40%～60%治愈率，且疗程较长，需1～2年或更长，停药后复发率较高。药品副作用时有发生甲状腺功能亢进症第63页给药方式：逐步减量方式（back-titrationregimen）控制期---减量期---维持期不良反应(前3月多见)：严重(必须停药）——粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）普通（对症处理）——皮疹白细胞降低转氨酶轻度升高甲状腺功能亢进症第64页

停药与复发问题

复发系指甲亢完全缓解，停药六个月以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则显著降低停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度显著下降或阴转者复发可能性较小甲状腺功能亢进症第65页

[2]碘作用机制抑制T4释放抑制T4合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3转化适应证甲状腺危象手术前准备

甲亢患者应低碘饮食,不然甲亢不易控制

甲状腺功能亢进症第66页

[3]β受体阻滞剂

改进交感神经兴奋性增高症状与碘剂等适用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用

甲状腺功能亢进症第67页

2.放射性131I治疗原理

适应证

(1)中度甲亢、年纪在25岁以上患者

(2)反抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长久治疗无效，或治疗后复发者

(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者

甲状腺功能亢进症第68页

禁忌证

（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)

（2）年纪在25岁以下者（3）有严重心、肝、肾等功效衰竭或活动性肺结核者（4）白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109／L者（5）重症浸润性突眼症（6）甲状腺危象

甲状腺功能亢进症第69页剂量及疗效剂量依据甲状腺预计重量及最高摄131I率推算病情较重者尤其是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药品治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I

治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60%以上可治愈。如六个月后仍末缓解可进行第2次治疗

甲状腺功能亢进症第70页

并发症（1）放射性甲状腺炎：见于治后7～l0d，个别可诱发危象（2）突眼改变：不一样患者结果不一致（3）甲减：暂时和永久性甲状腺功能亢进症第71页

适应证

（1）中、重度甲亢，长久服药无效，停药后复发，或不愿长久服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3.手术治疗甲状腺功能亢进症第72页

（1）较重或发展较快浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身情况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手术禁忌证甲状腺功能亢进症第73页

术前准备

术前必需用抗甲状腺药品充分治疗至症状控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范围于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3～5滴，每日1～3次，以降低术中出血

手术并发症出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象甲状腺功能亢进