糖尿病诊断治疗规范专家讲座

糖尿病诊疗治疗规范唐都医院内分泌科侯军峰糖尿病诊断治疗规范第1页糖尿病定义

糖尿病是胰岛素分泌缺点或∕和胰岛素作用障碍，造成一组以慢性高血糖为特征代谢性疾病。慢性高血糖可造成各种组织，尤其是眼、肾脏、神经、心血管长久损伤、功效缺点和衰竭。显著高血糖症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。

American

DiabetesAccosiation,糖尿病诊断治疗规范第2页糖尿病诊疗标准

1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童糖尿病诊疗标准与成人一致糖尿病诊断治疗规范第3页糖尿病诊疗标准及IGR（IFG及/或IGT）

（静脉血浆葡萄糖糖值）空腹血浆葡萄糖(mmol/l)2小时血浆葡萄糖(mmol/l)正常<6.1<7.8糖尿病≥7.0≥11.1IGRIFG6.1-7.0<7.8IGT<6.17.8-11.1IFG+IGT6.1-7.07.8-11.1糖尿病诊断治疗规范第4页如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊疗分割点以下≥7.0≥6.1≥6.1空腹或糖负荷后2小时或二者糖尿病静脉毛细血管静脉血浆全血血糖浓度(mmol/L)≥10.0≥11.1≥11.1血糖测定糖尿病诊断治疗规范第5页血糖测定静脉血浆葡萄糖值>静脉全血葡萄糖值15%全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3%马上离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%糖尿病诊断治疗规范第6页诊疗标准解释糖尿病诊疗是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指最少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，不论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于250-300ml水口服后血糖糖尿病诊断治疗规范第7页OGTT注意事项早餐空腹(禁食8-14小时后）取血测定血浆葡萄糖，取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水无水葡萄糖75克液试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做猛烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，分别于服糖后0.5、1、2、3小时取血测定血浆葡萄糖糖尿病诊断治疗规范第8页OGTT注意事项试验前3天天天碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT药品如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病诊断治疗规范第9页糖尿病诊疗注意点

在无高血糖危象时，一次血糖值到达糖尿病诊疗标准者必须在另一日按诊疗标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊疗标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、或其它应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊疗为糖尿病，须在应激过后复查糖尿病诊断治疗规范第10页糖尿病分型一、1型糖尿病（B细胞破坏）

1、免疫介导2、特发性二、2型糖尿病三、其它特殊类型B细胞功效遗传性缺点（MODY、线粒体DNA等）胰岛素作用遗传性缺点（A型胰岛素抵抗、妖精貌综合症等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、肿瘤等）内分泌病（肢端肥大症、库欣综合症、甲亢等）药品或化学品所致（糖皮质激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性风疹巨细胞病毒不常见免疫介导糖尿病（Stiffman、抗胰岛素受体抗体）可能相关遗传性疾病（Turner、Down)四、妊娠糖尿病糖尿病诊断治疗规范第11页糖尿病分型一、1型糖尿病（B细胞破坏）

1、免疫介导2、特发性二、2型糖尿病三、其它特殊类型B细胞功效遗传性缺点（MODY，线粒体DNA等）胰岛素作用遗传性缺点（A型胰岛素抵抗、妖精貌综合症等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、肿瘤等）内分泌病（肢端肥大症、库欣综合症、甲亢等）药品或化学品所致（糖皮质激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性风疹巨细胞病毒不常见免疫介导糖尿病（Stiffman、抗胰岛素受体抗体）可能相关遗传性疾病（Turner、Down)四、妊娠糖尿病糖尿病诊断治疗规范第12页2型糖尿病

最多见：占糖尿病者中90%左右中、老年起病，近年青年人亦开始多见肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压多数起病迟缓可无任何症状，在筛查中发觉发病初大多数不需用胰岛素治疗糖尿病诊断治疗规范第13页1型糖尿病发病年纪通常小于30岁中度至重度临床症状体型消瘦空腹或餐后血清C肽浓度低起病快速显著体重减轻酮尿或酮症酸中毒出现免疫标识：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体糖尿病诊断治疗规范第14页妊娠糖尿病（GDM）

妊娠中首次发觉糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）

75gOGTT中所见任何程度糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊疗正常IFG或IGT糖尿病→重新分型糖尿病诊断治疗规范第15页妊娠期糖尿病筛查全部妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法之一测定血糖两步法：先行50克OGTT进行初筛，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L者进行75克OGTT。一步法：直接进行75克OGTT检测糖尿病诊断治疗规范第16页妊娠糖尿病诊疗标准75gOGTT血糖（mmol/L(mg/dL)）空腹5.3(95)服糖后1小时10.0(180)服糖后2小时8.6(155)服糖后3小时7.8(140)2个以上时间点高于上述标准可确定诊疗糖尿病诊断治疗规范第17页妊娠糖尿病血糖控制目标空腹、餐前、或睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐后1小时≤7.8mmol/L餐后2小时血糖≤6.7mmol/LHbA1c尽可能控制在6.0%以下糖尿病诊断治疗规范第18页糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0糖尿病诊断治疗规范第19页糖尿病治疗糖尿病教育饮食治疗运动治疗药品治疗血糖监测糖尿病诊断治疗规范第20页口服降糖药分类胰岛素促泌剂磺脲类药品: 格列吡嗪、格列齐特非磺脲类药品:瑞格列奈、那格列奈双胍类:二甲双呱葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂:吡格列酮DPP-IV抑制剂：西格列汀、沙格列汀糖尿病诊断治疗规范第21页口服降糖药适应症2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者1型糖尿病与胰岛素配合治疗糖尿病诊断治疗规范第22页第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代

格列美脲(glimepiride)磺脲类药品糖尿病诊断治疗规范第23页磺脲类药品药代动力学化学成份格列本脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲达峰时间(h)3-43-41-22-32-3作用时间(h)16-2410-208-128-1224半衰期(h)10-166-122-41-25-8去除路径50%-尿50％-粪60-70％-尿30％-粪90％-尿10％-粪5％-尿95％-粪60％-尿40％-粪剂量范围(mg/d)2.5-1580-3202.5-3030-1801-8糖尿病诊断治疗规范第24页磺脲类药品副作用磺脲类主要副作用为低血糖

低血糖发生往往不象胰岛素引发那样轻易早期觉察，且连续时间长，造成永久性神经损害可能心血管不良反应--有争论UGDP认为磺脲类药品能关闭心肌细胞膜上ATP敏感钾通道，妨碍心脏对缺血时正常扩张反应糖尿病诊断治疗规范第25页瑞格列奈：

模拟自然恢复生理性胰岛素分泌无肾毒性作用无严重低血糖不影响心肌细胞，对心血管无负面作用*无肝毒性作用胃肠道反应罕见不加速细胞功效衰竭0.5～4mg，3/天，餐前5-10分钟*Diabetologia()44:747-756糖尿病诊断治疗规范第26页双胍类药品种类苯乙双胍二甲双胍作用特点不增高血胰岛素水平，不增加体重，保护细胞可用于IGT干预，肥胖、高胰岛素血症首选治疗剂量内二甲双胍极少诱发乳酸性酸中毒剂量-效应关系，天天0.5-2.5g，最正确剂量2.0g常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻糖尿病诊断治疗规范第27页胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)

药品惯用剂量罗格列酮4-8mg(1-2次/天)

吡格列酮15－45mg(1-2次/天）

药品副作用可加重水肿、心衰头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素适用，可出现低血糖。部分患者体重增加。可引发红细胞降低和贫血糖尿病诊断治疗规范第28页α-葡萄糖苷酶抑制剂双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---糖尿病诊断治疗规范第29页a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖50-200mg/次，3次/天伏格列波糖0.2-0.3mg/次，3次/天可与其它降糖药品联合使用降低餐后血糖肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用，干预IGT胃肠道反应：胃肠胀气，偶有腹泻，腹痛无严重不良反应：对肝、肾无影响糖尿病诊断治疗规范第30页GLP-1受体激动剂、DPPIV抑制剂GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽DPPIV抑制剂：西格列汀、沙格列汀葡萄糖依赖促胰岛素分泌抑制胰升血糖素，降低肝糖输出延缓胃排空抑制食欲及摄食改进外周组织胰岛素敏感性促进胰岛β细胞增殖、降低凋亡糖尿病诊断治疗规范第31页口服药品联合应用联合治疗理论基础单一药品治疗疗效逐年减退，长久效果差联合治疗目标改进糖代谢，长久良好血糖控制保护细胞功效，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、降低并发症发生和死亡糖尿病诊断治疗规范第32页单一药品不能满意控制血糖不一样作用机理药品能够联合，扬长避短普通联合应用2种药品，必要时可用3种药品考虑费用—效果原因2型糖尿病联合疗法标准糖尿病诊断治疗规范第33页口服药品联合应用

胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类DDPIV抑制剂糖尿病诊断治疗规范第34页胰岛素糖尿病诊断治疗规范第35页胰岛素分泌和代谢基础分泌：24单位/天餐后分泌：24-26单位/天低血糖时(血糖＜30mg/dl):停顿分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉2-3倍、静脉3-4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,

静脉注射外源胰岛素20分钟糖尿病诊断治疗规范第36页胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功效衰竭妊娠糖尿病继发性糖尿病(胰腺切除,糖质激素增多症等)糖尿病诊断治疗规范第37页2型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）感染、创伤、手术。4）肝、肾功效不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药品治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L时。10）糖尿病早期强化治疗糖尿病诊断治疗规范第38页惯用胰岛素超短效胰岛素：胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素：普通胰岛素

生物合成人胰岛素（诺和灵R、优泌林R）

中效胰岛素：精蛋白生物合成人胰岛素

（诺和灵N、优泌林N）长期有效胰岛素：精蛋白锌胰岛素

胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）预混胰岛素：诺和灵30R、50R，诺和锐30R

优泌林30R、50R，优泌乐50R、25R糖尿病诊断治疗规范第39页胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效连续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长久有效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18惯用胰岛素制剂和作用特点糖尿病诊断治疗规范第40页胰岛素治疗方案胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IARI或IARI或IA中/长久有效方案2预混胰岛素预混胰岛素方案3预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素方案4RIRIRI+PZI方案5口服药品口服药品口服药品中/长久有效方案6预混胰岛素注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；

IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）糖尿病诊断治疗规范第41页胰岛素使用提议初始剂量为0.2-0.4IU/kg每3天监测血糖：空腹、三餐后、夜间剂量调整：每次调整量在2-4IU糖尿病诊断治疗规范第42页两次预混胰岛素治疗方案优点：简单注意点：早餐后2h血糖满意时,11Am左右易发生低血糖午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a-糖酶抑制剂或二甲双胍晚餐前用量过大，可能造成前午夜低血糖晚餐前用量不足，可造成FPG控制不满意糖尿病诊断治疗规范第43页糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,

DKA)

糖尿病诊断治疗规范第44页糖尿病诊断治疗规范第45页常见诱因感染：胰岛素中止治疗、用量不足急性心肌梗塞、外伤、手术、麻醉及严重精神刺激。饮食失调、胃肠疾患、暴饮暴食、饮酒过分或严重呕吐、腹泻妊娠和分娩继发性糖尿病伴应激状态或应用糖皮质激素治疗，加速脂肪分解其它原因，少数原因不明。糖尿病诊断治疗规范第46页临床表现早期糖尿病加重症状：多尿、多饮、烦渴、乏力和疲惫酮体堆积引发消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等酸中毒表现：呼吸深快(Kussmal呼吸)，可有烂苹果味糖尿病诊断治疗规范第47页失水表现尿量降低、皮肤干燥和弹性差、眼球下陷、心率加紧，脉搏细速和血压下降甚至休克等意识障碍表现

头晕、头痛、萎靡、烦躁、嗜睡、昏睡或昏迷诱发病和并发症表现临床表现糖尿病诊断治疗规范第48页试验室检验尿糖强阳性：>3+血糖显著升高：16.7~33.3mmol/L或更高尿酮阳性：3+~4+血酮升高：>3.0mmol/L动脉血pH降低：<7.35HCO3-降低：<17mmol/L阴离子间隙显著升高：>10~12mmol/LCO2CP降低：BE下降：糖尿病诊断治疗规范第49页试验室检验尿糖强阳性：>3+血糖显著升高：16.7~33.3mmol/L或更高尿酮阳性：3+~4+血酮升高：>3.0mmol/L动脉血pH降低：<7.35HCO3-降低：<17mmol/L阴离子间隙显著升高：>10~12mmol/LCO2CP降低：BE下降：糖尿病诊断治疗规范第50页

诊疗总来说，DKA诊疗并不难，关键在于警觉本病可能，尤其是无糖尿病史者。早期诊疗是决定治疗成败关键糖尿病诊断治疗规范第51页DKA试验室诊疗标准轻度中度重度血糖(mmol/L)>16.7>16.7>16.7动脉血pH7.25~7.357.00~7.24<7.00血HCO3-(mmol/L)15~1810~15<10尿酮阳性阳性阳性血酮阳性阳性阳性阴离子间隙(mmol/L)>10>12>12意识清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷

ADA，diabetescare,,23(S1):S109~117糖尿病诊断治疗规范第52页与其它酮症酸中毒判别饥饿性酮症：酒精性酮症：此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。其它“阴离子”酸中毒：乳酸酸中毒、慢性肾功效衰竭；其它：药品中毒，甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。糖尿病诊断治疗规范第53页治疗办法病情监护补液纠正低血容量胰岛素治疗纠正电解质和酸碱平衡失调消除诱因防治并发症糖尿病诊断治疗规范第54页病情监护亲密观察病情是抢救成功基础神志、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压/h尿糖、尿酮、尿量和末梢血糖/h动脉血气、K+、Na+、Cl-/2~4h统计出入液量必要时心电图检验和中心静脉压监测病情好转后可延长监护间隙依据监测结果调整改疗办法糖尿病诊断治疗规范第55页补液纠正低血容量依据失水程度预计输液总量，先快后慢，先盐后糖，静脉输液为主。输液参考指标：年纪失水程度心肾功效尿量糖尿病诊断治疗规范第56页总量

轻度4~6L，

重度6~8L速度

快速：第1~4h（4h）输总量1/3

中速：第5~12h（8h）输总量1/3

慢速：第13~24h（12h）输总量1/3性质

0.9%NaCl、0.45%NaCl

血糖下降至13.9mmol/L：5%GS+RI

低分子右旋糖酐、706代血浆、血浆补液纠正低血容量糖尿病诊断治疗规范第57页胰岛素治疗——小剂量胰岛素治疗0.1U/kg/h，静滴血液胰