心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲专家讲座

心力衰竭治疗当代观点心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第1页序言在过去十年中，心力衰竭治疗概念有了根本性转变，即从短期血液动力学/药理学办法，转为长久修复性策略，目标是改变衰竭心脏生物学性质心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第2页20世纪90年代中期以后，已认识到造成心力衰竭发生和发展基本机制是心肌重塑。心肌重塑是因为一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和表型改变。这些改变包含：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状改变（横径增加呈球型）。心力衰竭发生机理（一）心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第3页心力衰竭发生机理（=）长久以来，心衰治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。1986年-1997年十年间，有很多临床试验应用非洋地黄类正性肌力药品和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望。这些药品在早期，都能改进临床症状，但长久应用却造成死亡率增加。一些试验还使心律失常造成猝死率增加。其确切机理虽还不太清楚，但普通认为：是因为神经内分泌激活，加速了心衰进展，对心肌生物学功效产生了不良作用。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第4页心力衰竭发生机理（三）

从80年代末期到90年代早期开始，越来越多证据表明：一些内科针对心肌重塑机制治疗方法，可延缓或预防心肌重塑发展，对心肌有长久生物学效应，即使在治疗早期，对血流动力学改变不显著，甚至恶化。比如ACE-I和ß受体阻滞剂。当前也有大量试验和临床试验资料证实，能够预防心肌重塑发展并降低死亡率。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第5页心力衰竭发生机理（四）

心衰生物学治疗就是抑制心室重塑相关刺激、介导原因，从而改进心肌生物学功效，现将相关介导原因介绍以下：心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第6页一、肾素-血管担心素系统（RAS）

RAS以组织内分泌和循环内分泌方式起作用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管担心素II受体密度增加，试验研究更表明：血管担心素II引发培养细胞凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞DNA和蛋白合成。

ACE-I：当前ACE-I已经有39个临床治疗心衰试验。全部入选病人均为收缩功效减退心衰，LVEF<35%-45%，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，试验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第7页

亚组分析深入表明，ACE-I能延缓心室重塑、阻止心腔扩大发展，更主要是，ACE-I使死亡危险性下降24%。基于上述大量试验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包含NYHAI级、无症状性心衰，均需应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期终生使用。血管担心素II受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中作用，世界著名VAL-HEFT试验结果已经揭晓并公布于世，其主要结果是心衰患者死亡率和致残率危险性下降了13.3%。次要重点如再住院率下降了27%。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第8页二、ß肾上腺素能系统

心衰患者机体内ß肾上腺素能系统大多成激活状态，所以，NE水平显著增高，且与心衰程度成正相关。试验表明：NE可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至当前为止，国际上已经有20个以上应用ß受体阻断剂治疗心力衰竭随机双盲对照试验。其中最著名临床试验以下：心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第9页*Lechat等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低32%（<0.003),因为病情恶化需住院人数降低41%(<0.001)1.β受体阻滞剂治疗CHF患者汇总分析心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第10页2.140例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后血液动力学改变2.Carvedilol试验心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第11页

Packer汇报一组大型临床试验,共1094例CHF患者,其中缺血性心脏患者48%，NYHA心功效Ⅱ-Ⅲ,LVEF值<35%,结果总死亡率显著较对照组低，危险性降低66%(P<0.001),病情恶化需住院者降低72%2.2Carvedilol美国多中心试验:心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第12页3.1CIBISⅡ用比索洛尔治疗CHF大型前瞻性双盲对照临床试验，共入选2647里患者均属NYHA心功效Ⅱ-Ⅲ，其中缺血性心脏病患者50%，LVEF值均<35%，结果总死亡率较对照组降低34%，病情恶化住院降低20%心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第13页CIBISⅡ研究结果3.2CIBISⅡ心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第14页4.1Merit-HF（β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭随机干预临床试验）由欧洲及美国共14国参加入选3391例病人，始于1997年2月至1998年10月提前结束。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第15页

4.2Merit-HF（β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭随机干预临床试验）入选病人特征：平均年纪64岁平均射血分数0.28NYHAⅢ/Ⅳ59%

男性案77%缺血性心脏病62%有MI史47%高血压44%糖尿病25%心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第16页4.3Merit-HF（β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭随机干预临床试验）MERIT-HF结果：显著降低总死亡率34%显著降低心血管病总死亡率38%显著降低心脏性猝死发生率41%显著降低心衰恶化造成死亡率49%心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第17页卡维地洛前瞻性随机累计生存率（COPERNICUS)试验(1)入选2289例，LVEF≤25%(平均19.8%）严重心力衰竭患者（三级或四a级）,平均63岁。入选时正在服用利尿剂和ACEI

卡维地洛组：1156例抚慰剂组：1133例心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第18页卡维地洛前瞻性随机累计生存率（COPERNICUS)试验(2)卡维地洛起始剂量为3.125mgBid,该试验也因主动治疗组总死亡率显著降低而提前终止，在平均10.4个月随访中，卡维地洛组死亡率降低35%（p=0.0014)。另外，卡维地洛组全部原因死亡和住院并发率降低24%（p≤0.001)。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第19页

上述试验均因治疗组死亡率显著降低而提前结束，值得注意上述试验还对心衰患者猝死危险性降低尤其显著，约为41%-44%。当前ß阻滞剂已确立在心衰治疗中地位，1999年，美国提议全部NYHAII、III级病情稳定患者均需应用ß阻滞剂，除非有禁忌症，而且要尽早应用，不要等到其它疗法无效时再用。

ß阻滞剂急性药理学作用与长久治疗作用是截然不一样，这被称为是对内源性心肌功效“生物学效应”，而且是一个长时间依赖性生物学效应。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第20页

β受体阻滞剂治疗心力衰竭方法及注意事项

长久应用β受体阻滞剂技术可使CHF患者取得裨益，但CHF患者个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用早期，因为它负性肌力作用及交感活性减退，可使左心室功效短暂减退，临床上有可能出现CHF恶化心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第21页

β受体阻滞剂治疗心力衰竭方法及注意事项1、患者没有β受体阻滞剂禁忌症2、剂量宜小，增量要慢，可在6-8周到达所需要用量3、务必与常规治疗CHF药品如地高辛，利尿剂联用4、严密观察CHF患者症状，体征，血压，心率等改变，并调整剂量心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第22页

β受体阻滞剂选取问题当前β受体阻滞剂可分为三代第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，在CHF时耐受性差，不宜应用第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特征，在CHF时耐受性相当好第三代，系非选择性，但有附加特征，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第23页β受体阻滞剂作用心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第24页β受体阻滞剂作用心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第25页1、心力衰竭病因与疗效是否相关2、哪些心脏病患者不宜使用β受体阻滞剂3、β受体阻滞剂是否能够取代CHF某种常规治疗4、β受体阻滞剂治疗CHF是改进症状，提升其功效，还是能够挽救生命β受体阻滞剂治疗心力衰竭还有待探索问题心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第26页5、β受体阻滞剂主要是降低泵衰竭引发死亡，还是降低心律失常所致死亡6、早期应用β受体阻滞剂可否阻抑心衰进程，推迟心衰到来7、严重CHF患者（NYHAⅣ级），治疗风险较大是否应作为β受体阻滞剂适应症β受体阻滞剂治疗心力衰竭还有待探索问题心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第27页B受体阻滞剂只适合用于慢性心衰长久治疗，“绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心衰，难治性心衰需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强心利尿者。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第28页三、醛固酮；已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于AII和相加于AII对心肌结构和功效不良作用，除引发低钾、低镁外，醛固酮可造成自主神经功效失调，及交感激活而副交感活性降低，尤其在心肌细胞外基质重塑中起主要作用，而促进心衰发展。心衰患者短期应用ACE-I，可降低醛固酮水平，但长久应用常可出现醛固酮逃逸现象，及血中醛固酮水平不能保持稳定连续降低。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第29页

1999年RALAS试验，入选1663例NYHAIV级患者，应用醛固酮拮抗剂-螺旋内脂治疗，结果心源性死亡危险性降低了31%。这一试验因疗效显著而提前结束。当前提议：小剂量螺旋内脂可在常规治疗基础上，加用于NYHAIV级心衰患者。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第30页

利尿剂：适合用于所用有症状心衰，NYHAI级，无症状性心衰无须应用。利尿剂必须与ACE-I联合应用，因ACE-I可抑制利尿剂引发神经内分泌激活，而利尿剂可加强ACE-I缓解心衰作用。利尿剂普通也需无限期使用，剂量宜选缓解症状最小剂量。轻度心衰选取双氢克尿塞，中度以上心衰，选取速尿，必要时，二者联合应用，因二者有协同作用。真正难治性心衰，可用速尿连续静脉滴注（1-5mg/hr)。保钾利尿剂纠正低钾血症，因为补充钾盐。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第31页

与ACE-I适用，需注意监测血肌酐和血钾，每5-7天1次，直到稳定为止。螺旋内脂是醛固酮受体拮抗剂，在心衰治疗中有特殊地位，试验证实，小量（〈50mg/天）与ACE-I以及速尿联合使用是安全，不引发高血压。

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地高辛：1997年发表DIG试验，入选窦性心律心衰病人6801人，平均LVEF28%，NYHAII级者占50%，IV级者占2%，在标准治疗（ACE-I和利尿剂）基础上，加地高辛治疗28-58个月，平均37个月，70%病人用地高辛0.25mg/天。结果：总死亡率是中性，在3.5年随访中，心衰恶化而死亡危险性，地高辛组有降低趋势，地高辛显著降低了因心衰住院危险性28%（P<0.01）。深入分析表明，高危患者（LVEF<25%NYHAIII或IV级，或心脏显著扩大者），危险性降低更显著。心力衰竭治疗的现代观点专题宣讲第33页

这一试验表明，即使地高辛对总死亡率影响是中性，但它是正性肌力药品中唯一能长久治疗不增加死亡率药品。其次，必定了地高辛长久临床疗效，尤其是重症患者，还深入确立了对窦性心律患者疗效，美国FDA1997年正式同意了这一争议了200多年老药，用于治疗心衰问题。国际上