诊断学基础疼痛专家讲座

诊疗学基础－疼痛广州中医药大学第二临床医学院诊断学基础疼痛第1页疼痛病例吕××，女，55岁，因重复全身疼痛不适2年，加重2周入院。年轻时，就有间歇发作头痛，以单侧为主，似与月经周期相关。近2年开始，周身酸痛，倦怠乏力。头部、胸部、腰部、臀部时有猛烈疼痛，按压该部位疼痛更显著。在当地医院治疗，以往使用止痛药可暂时缓解，近2周止痛药无效，详细用药不祥。（MM)诊断学基础疼痛第2页疼痛定义疼痛：损害性刺激作用于人体产生一个复杂感觉，常伴有不愉快情绪活动和机体防卫反应。痛觉是机体避开或除去损伤一个信号。强烈而持久疼痛又会造成生理功效紊乱甚至休克。诊断学基础疼痛第3页疼痛分类皮肤痛：定位明确，双重痛感刺痛——快痛烧灼样痛——慢痛内脏痛：定位不确切，慢而持久内脏器官过分膨胀受到牵拉；平滑肌痉挛或强烈收缩，尤其伴局部缺血时化学刺激和机械性刺激诊断学基础疼痛第4页疼痛分类牵涉痛：患病内脏传入神经纤维与被牵涉部位神经传入纤维由同一后根进入脊髓。心绞痛——左上肢内侧/牙痛/上腹痛；胆囊疾病——右肩；肾绞痛——会阴部；阑尾炎——转移性右下腹痛。

诊断学基础疼痛第5页疼痛分类头痛胸痛腹痛其它部位疼痛等

诊断学基础疼痛第6页头痛从眉毛以上向后到枕骨粗隆范围疼痛。包含额、顶、颞、枕部诊断学基础疼痛第7页分类

按缓急：急性头痛（2周内）；亚急性头痛（3月内）；慢性头痛（大于3月）按病因：原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、担心性头痛）;继发性头痛（外伤、感染、肿瘤）诊断学基础疼痛第8页病因颅内疾病感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等血管病：急性、慢性、先天性占位：寄生虫、肿瘤等颅脑外伤其它：偏头痛、丛集性头痛等诊断学基础疼痛第9页病因颅外疾病颈部疾病：颈椎病等五官科病：眼、耳、鼻、牙等神经痛：三叉神经痛等诊断学基础疼痛第10页病因全身疾病感染性疾病：常伴有发烧；高血压、心力衰竭中毒：外源性、内源性其它：尿毒症、低血糖、中暑、贫血、肺性脑病、SLE、经期头痛等。与内分泌及代谢紊乱相关。诊断学基础疼痛第11页病因神经症癔病神经衰弱诊断学基础疼痛第12页问诊关键点头痛发生缓急急性头痛：急性脑血管病、感染性疾病、急性青光眼等亚急性头痛：脑外伤、亚急性脑膜炎、脑瘤等慢性头痛：血管性、担心性头痛等，大多是良性。诊断学基础疼痛第13页问诊关键点头痛部位全头痛：颅内或全身急性感染性疾病，常弥漫与深在；一侧头痛：偏头痛、丛集性头痛等颈项痛：颈椎病、蛛网膜下腔出血等浅表性头痛：三叉神经痛、鼻窦炎等诊断学基础疼痛第14页诊断学基础疼痛第15页问诊关键点头痛性质胀痛、搏动性痛：高血压、血管性疾病、偏头痛活动后爆裂样剧痛：蛛网膜下腔出血钝痛：颅脑损伤重压感、紧箍感：担心性头痛电击样或刺痛：三叉神经痛、丛集性头痛诊断学基础疼痛第16页问诊关键点头痛程度重：三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重高血压等中：鼻源性、耳源性、颈源性等轻：脑肿瘤早期与患者对痛觉敏感性相关，与病情轻重并无平行关系诊断学基础疼痛第17页问诊关键点头痛发生时间与规律清晨：颅内占位、高血压、鼻窦炎夜间：丛集性头痛长时间阅读后：眼源性经期：女性偏头痛慢性进行性：脑肿瘤显著波动性与易变性：神经性头痛诊断学基础疼痛第18页问诊关键点激发、加重或缓解头痛原因摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变精神担心等诱发加重：神经性头痛颈部运动加剧：颈部病变组胺试验诱发：丛集性头痛麦角胺治疗缓解：偏头痛诊断学基础疼痛第19页问诊关键点头痛伴随症状伴体温升高：急性感染、中暑等伴猛烈呕吐：颅内感染、中风、脑肿瘤伴猛烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴意识障碍：颅内感染、中风、中毒等伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等诊断学基础疼痛第20页检验关键点观察病人普通情况：面容、意识状态、气味等；测量生命体征：BP、T、R、P内科常规体检：注意有没有偏瘫、脑膜刺激征、出血情况、龋齿、颈淋巴结肿大等神经系统检验与五官科检验诊断学基础疼痛第21页检验关键点试验室与器械检验血液检验：血常规、生化、电解质、血气分析脑脊液检验免疫学检验：脑寄生虫病、SLE等脑电图：癫痫、脑肿瘤等影像检验：X-RAY、CT、MRI、造影、彩超等病理检验；肿瘤诊断学基础疼痛第22页胸痛主要由胸部疾病所引发，有时腹腔疾病也可引发胸痛。诊断学基础疼痛第23页病因一：非心源性胸内非心脏结构主动脉肺动脉肺支气管树胸膜纵隔食管膈诊断学基础疼痛第24页病因一：非心源性颈部或胸部组织皮肤胸部肌肉颈、胸椎肋软骨交接处乳房感觉神经脊髓诊断学基础疼痛第25页病因一：非心源性膈下脏器:胃十二指肠胰胆囊肝功效性疼痛或人为疼痛诊断学基础疼痛第26页病因二：心源性缺血性胸痛：心绞痛AMI心包、心肌病变：心包炎、肥厚性心肌病二尖瓣脱垂诊断学基础疼痛第27页问诊关键点发病年纪与病史胸痛部位胸痛性质胸痛连续时间胸痛诱发与缓解原因胸痛伴随症状诊断学基础疼痛第28页发病年纪与病史青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等40岁以上：心绞痛、心梗、肺癌等病史：吸烟、生活方式、糖尿病、高血压、家族史等诊断学基础疼痛第29页胸痛部位固定有压痛：胸壁疾病沿一侧肋间神经分布：带状疱疹等胸骨后或心前区：缺血性胸痛（可有牵涉痛）、食管、膈和纵隔肿瘤等患侧腋前线、腋中线附近：气胸、胸膜炎等诊断学基础疼痛第30页心绞痛诊断学基础疼痛第31页心绞痛累及部位诊断学基础疼痛第32页

带状疱疹诊断学基础疼痛第33页假如鲁迅不被误诊？诊断学基础疼痛第34页胸痛性质阵发性灼痛或刺痛：带状疱疹酸痛：肌痛压榨样痛：心绞痛猛烈胸痛或绞痛、濒死感：心梗、肺梗死、主动脉夹层闷痛：肿瘤诊断学基础疼痛第35页胸痛连续时间阵发性：心绞痛连续性：心梗、炎症、肿瘤、肺栓塞诊断学基础疼痛第36页胸痛诱发与缓解原因体力活动后、担心、严寒、饱食后加重：心绞痛；体力活动后缓解：心脏神经症含服硝酸甘油缓解：心绞痛：无效：心肌梗死呼吸或咳嗽时显著：胸膜炎、气胸吞咽食物时出现：食道疾病服用抗酸剂后减轻：反流性食管炎诊断学基础疼痛第37页伴随症状出汗：心绞痛大汗、低血压：AMI，肺栓塞，主动脉夹层恶心和呕吐：AMI、膈下病变咳嗽、呼吸短促：气胸，肺栓塞，肺气肿咯血：肺栓塞，肺肿瘤发烧：肺炎，胸膜炎，心包炎叹气样呼吸，焦虑或抑郁：功效性疼痛诊断学基础疼痛第38页检验关键点体格检验四大生命体征胸、腹部详细体查其它：如淋巴结、脊椎诊断学基础疼痛第39页检验关键点试验室及器械检验心电图、胸片血常规、血沉、心肌酶学（尤CK、CK-MB）、肌钙蛋白必要时查心脏彩超、胸腹部B超、脊椎片、胸部CT介入及放射性核素检验诊断学基础疼痛第40页检验关键点治疗性诊疗局部封闭——胸部局部病变硝酸甘油——心绞痛诊疗性穿刺——气胸（紧急状态下使用）诊断学基础疼痛第41页腹痛多数由腹部脏器疾病所引发，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引发。诊断学基础疼痛第42页分类

普通分为急性、慢性腹痛。急性腹痛内、外、妇、儿科均可引发。急腹症：属外科范围急性腹痛。

发展急，进展快，改变多，病情重；需要早期诊疗和紧急处理；误诊、误治会给病人带来严重损害。诊断学基础疼痛第43页病因腹部疾病腹膜炎症

多由胃肠穿孔引发，少部分为自发性腹膜炎。腹痛、肠鸣音减弱、膈下游离气体腹腔脏器急性炎症急性或慢性胃、肠、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎等。腹痛部位普通与其脏器体表投影相符。诊断学基础疼痛第44页胃肝、胆盲肠、阑尾病变脏器体表投影（一）诊断学基础疼痛第45页肾脏输尿管附件病变脏器体表投影（二）诊断学基础疼痛第46页病因空腔脏器梗阻扩张

如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。脏器扭转或破裂

如肠扭转、肠绞榨、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等猛烈绞痛或连续性疼痛诊断学基础疼痛第47页病因腹膜或脏器包膜牵张如肠粘连、肝炎、肝瘀血、肝癌等腹腔内血管梗阻如肠系膜上动脉栓塞、夹层动脉瘤化学性刺激：消化性溃疡肿瘤压迫与浸润诊断学基础疼痛第48页病因胸腔疾病牵涉痛如肺炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎疾病等。中毒与代谢障碍如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等诊断学基础疼痛第49页病因神经精神原因如腹痛型癫痫、胃肠神经症其它如过敏性紫癜、荨麻疹引发胃肠水肿诊断学基础疼痛第50页问诊关键点既往史及年纪既往史：腹部脏器炎症、结石、手术史等年纪易发疾病小儿：肠道蛔虫症、肠套叠青壮年：消化性溃疡、阑尾炎老年：注意恶性肿瘤育龄女性：月经史、性生活史诊断学基础疼痛第51页问诊关键点腹痛部位普通腹痛部位多为病变所在部位也可因病变刺激对应脊髓节段传入神经纤维出现牵涉性腹痛诊断学基础疼痛第52页胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎痛在右下腹McBurney点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定诊断学基础疼痛第53页问诊关键点疼痛性质与程度突发中上腹猛烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹连续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当猛烈，致使患者辗转不安。诊断学基础疼痛第54页阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症经典表现。连续性、广泛性猛烈腹痛伴腹壁肌担心或板样强直，提醒为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力改变或轻度炎症引发。胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。诊断学基础疼痛第55页问诊关键点诱发、加剧或缓解腹痛原因与饮食或外力关系胆囊炎或胆石症发作——进油腻食物急性胰腺炎发作——酗酒、暴饮暴食。部分机械性肠梗阻——腹部手术。腹部受暴力作用引发剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。诊断学基础疼痛第56页问诊关键点与发作时间关系餐后痛可能因为胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。诊断学基础疼痛第57页问诊关键点与体位关系胃粘膜脱垂——左侧卧位疼痛减轻。十二指肠壅滞症——膝胸或俯卧位缓解。胰体癌——仰卧位时疼痛显著，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎——烧灼痛在躯体前屈时显著，而直立位时减轻。诊断学基础疼痛第58页问诊关键点腹痛伴随症状发烧寒战——急性炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等。黄疸者——肝胆胰疾病、急性溶血。呕吐——食管、胃肠病变，呕吐量大、腹胀、便秘提醒胃肠道梗阻；反酸、嗳气——胃、十二指肠溃疡或胃炎；

诊断学基础疼痛第59页问诊关键点反酸、嗳气——胃、十二指肠溃疡或胃炎；腹泻——消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。血便——（急性）菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜；（慢性）肠结核、结肠癌等血尿——泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。诊断学基础疼痛第60页检验关键点测量生命体征及检验普通情况心、肺检验腹部检验：腹部外形、压痛、反跳痛、肠鸣、包块、移动性浊音、肝浊音界等直肠指诊腹腔穿刺诊断学基础疼痛第61页检