心房颤动的治疗对策专家讲座

心房颤动治疗对策房颤对策心房颤动的治疗对策第1页房颤流行病学GrandfatherofArrhythmiasArrhythmiaofGrandfathers普通人群：0.15-2.3%>65岁：2-5%>80岁：8.8%房颤对策心房颤动的治疗对策第2页房颤病因学有器质性心脏病1、与心房压力升高相关疾病2、炎症和心房侵润性疾病3、与衰老相关心房纤维化4、心包炎和心脏术后综合征5、心脏外伤6、冠心病（0.6%，男性〉女性）无器质性心脏病1、中毒性反应：药品、酒精、一氧化碳等2、交感活性增加：焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤药品、酒精、咖啡3、副交感活性增加4、电解质紊乱5、特发性房颤对策心房颤动的治疗对策第3页房颤病因分类衰老现象：高龄后天疾病：风心病、高心病、冠心病、心脏术后综合征、心房侵润性疾病、酒精性心脏病、心包炎、心肌炎、心房肿瘤、心脏外伤先天疾病：房间隔缺损、Ebstein’畸形、原发性右房扩张症其它原因：甲亢、糖尿病、电解质紊乱房颤对策心房颤动的治疗对策第4页房颤发病机制确切机制不明多子波折返（multiplewaveletsreentry）机制：≥4~6个子波→房颤维持（心房面积/子波波长）1、心房肌有效不应期（EPR）缩短→子波波长（传导速度×EPR）缩短2、心房肌不应期频率适应性降低3、心房扩大

房颤心房肌电重构（electricremodeling）：房颤→Ito和ICa-L降低→动作电位时程缩短→EPR缩短→（begets）房颤：阵发性→连续性→永久性

房颤对策心房颤动的治疗对策第5页房颤分类（一）按发生机制：原发性房颤—单个房早触发（多为阵发性）继发性房颤—继发于其它房性心律失常按自主神经影响：迷走型房颤—好发于迷走神经兴奋时肾上腺素型房颤—好发于交感神经兴奋时按基础心脏病：

特发性（孤立性）房颤—未发觉基础心脏病病理性房颤—证实有基础心脏病（瓣膜病和非瓣膜病）房颤对策心房颤动的治疗对策第6页房颤分类（二）按临床发作特点（3P分类）：阵发性（paroxysmal）房颤—＜2~7天，常可自行转复连续性（persistent）房颤—≥2~7天，需药品或电转复永久性（permanent）房颤—无法恢复窦性心律房颤对策心房颤动的治疗对策第7页房颤治疗必要性房颤引发：1、症状（疲劳、心悸、气短、焦虑等）2、心功效下降（约30%）→运动耐量下降、心衰3、心肌病4、恶性心律失常5、心肌供血不足6、血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性脑卒中19%）

生活质量↓死亡率↑房颤对策心房颤动的治疗对策第8页房颤治疗关键点治疗病因和祛除诱因酒精、药品老年人房颤—甲亢高血压—常见原因；控制血压→预防发作转复和维持窦律控制心室率预防血栓栓塞房颤对策心房颤动的治疗对策第9页房颤治疗方法药品：转复、预防复发、控制心室率、抗凝起搏：DDD、多部位起搏、ATP起搏除颤器：心房除颤器、ATP+心房除颤器介入：灶性房颤点消融、房室结改良、房室结消融+永久起搏器、导管迷宫术手术：房室结消蚀+永久起搏器、左房游离术、走廊术、迷宫术房颤对策心房颤动的治疗对策第10页临床处理对策（一）阵发性房颤发作期：控制心室率/复律？发作频率、连续时间、症状非发作期：药品预防复发？发作频度、连续时间、症状、药品副作用、窦房结功效。连续性房颤复律+AAD；不复律：控制心室率+抗凝？永久性房颤控制心室率+抗凝房颤对策心房颤动的治疗对策第11页临床处理对策（二）1、获取信息：症状、体征（血流动力学）、心功效（运动耐量）；ECG、Holter、UCG、血钾；房颤史：病程、发作频度、连续时间、用药（抗凝）；病史：基础心脏病史、高血压、糖尿病、脑卒中史；2、分类（3P）3、对策：a）住院？（症状重、需抗凝、高危）b）转复？预防复发？c）维持心室率？d）抗凝？e）非药品伎俩？房颤对策心房颤动的治疗对策第12页房颤转复（复律）必要性：1、改进症状、纠正血流动力学紊乱；2、防止永久性房颤。适应证：（a）病程＜1年；（b）祛除病因后仍有房颤；（c）瓣膜手术后6周仍有房颤；（d）不能控制心室率过快（＞120bpm）；（e）伴有显性旁道房颤；（f）伴有栓塞表现。房颤对策心房颤动的治疗对策第13页房颤转复禁忌证相对禁忌证：（a）无症状、心室率控制良好；（b）病程≥1年；（c）房颤连续≥48小时[须食道超声排除血栓或华法林抗凝：转复前3周+转复后4周]；（d）巨大左房；（e）伴有高度AVB；（f）SSS（快-慢综合征）。禁忌证：心房附壁血栓、低血钾、洋地黄中毒、心衰。房颤对策心房颤动的治疗对策第14页房颤药品转复药品转复率特点、使用方法.奎尼丁(Ia)80%/24小时副作用大、淘汰普鲁卡因酰胺(Ia)65%/1小时伴WPW、缺货i.v.普罗帕酮(Ic)90%/1小时首选、1.5-2mg/Kgp.o.普罗帕酮(Ic）70%/8小时方便、450-600mgi.v.氟卡尼（Ic）90%/1小时缺货p.o.氟卡尼（Ic）70%/8小时缺货i.v.胺碘酮（III）80%/24小时伴血流动力学受损5mg/Kg.注：洋地黄、β阻滞剂和钙拮抗剂对房颤转复无效。房颤对策心房颤动的治疗对策第15页房颤电转复体外电转复：转复率：65.9-90%；能量选择：50-100J（Brounwald）200-360J（胡大一）

洋地黄应用：停48小时；IaAAD，低能量（25、50J）；体内电转复：低能量经静脉心房除颤（TADF）能量：1-6J；转复率：80-90%？

房颤对策心房颤动的治疗对策第16页转复后药品维持窦律

—复发率阵发性房颤：不用药—近100%复发；用药—超出90%复发；药品无效或副作用—50%；连续性房颤：不用药复发率—1月8-61%；6月44-84%；用药后复发率—1月10-40%；6月17-87%；高复发率临床原因：1、房颤病程长（＞1-3年）；2、高龄（＞60-75岁）；3、左房增大（＞55毫米）；4、瓣膜病（二尖瓣病变）。房颤对策心房颤动的治疗对策第17页转复后药品维持窦律

——阵发性房颤用药氟卡尼（300mg/天）：首次复发时间延长（15vs3天）；发作间期延长（27vs6天）；普罗帕酮（600mg/天）：有效；莫雷西嗪（450mg/天）：有效；索他洛尔：有效；1年复发率63%（阵发性和连续性房颤混合资料）胺碘酮:有效；1年复发率70%（阵发性和连续性房颤混合资料）迷走型：奎尼丁、氟卡尼有效；洋地黄、β阻滞剂诱发；肾上腺素型：β阻滞剂有效；Ia、IcAAD无效。房颤对策心房颤动的治疗对策第18页转复后药品维持窦律

——连续性房颤用药药品用量6个月复发率

奎尼丁25-60%氟卡尼150mg51%普罗帕酮900mg45%450-900mg70%普萘洛尔60mg87%索他洛尔160-320mg51%320-950mg63%胺碘酮mg/周17%莫雷西嗪450mg？房颤对策心房颤动的治疗对策第19页药品控制房颤心室率心室率减慢获益：增强左室功效；抑制心动过速性心肌病；降低血栓栓塞机会。影响心室率原因：隐匿性传导；交感、副交感张力；前向旁路传导；基础心脏病和心功效。控制心室率目标：休息时：＜90bpm；中度活动：110bpm最快心室率：男（227-年纪）bpm；女（206-0.6×年纪）bpm；心室率评价方法：Holter；运动试验房颤对策心房颤动的治疗对策第20页药品控制心室率

—洋地黄机制：拟似迷走神经作用、交感神经抑制→延长房室结有效不应期→延缓房室传导→减慢心室率；缩短心房有效不应期→增快心房率→增加隐匿性传导→减慢心室率特点：1、正性肌力作用，适合用于心衰病人；2、对休息时心室率控制很好、但对活动后心室率不满意；较适合用于活动较少老年人；3、对重症、交感兴奋病人疗效差；

房颤对策心房颤动的治疗对策第21页药品控制心室率

—β阻滞剂机制：延长房室结有效不应期、减慢传导。特点：1、口服用药（倍他乐克25-50mgBid，康可5-10mgQd）减慢休息时心室率；减慢运动后心室率，提升运动耐量；对峰值心率降低太多，可限制运动耐量；

2、静脉用药（美托洛尔5mg）快速减慢心室率，负性肌力作用显著，宜用短效制剂（艾司洛尔2.5-300μg/Kg/min）；

3、适合用于冠心病病人；4、适合用于慢性心衰病人（重症除外）；

房颤对策心房颤动的治疗对策第22页药品控制心室率

—钙拮抗剂机制：1、p.o.或i.v.维拉帕米（1c）、地尔硫卓（1b）延长房室结有效不应期、减慢传导；2、二氢吡啶类（1a）无此作用；特点：1、负性肌力作用；血管扩张作用；2、对休息时心室率和运动后心室率有效；3、对峰值心率降低过多，可限制运动耐量；4、适合用于COPD、肺心病病人；5、适合用于高血压合并房颤；6、i.v.合心爽（5-20mg+维持量），安全、快速、有效房颤对策心房颤动的治疗对策第23页控制室率非药品方法

—姑息性导管消融房室结消融+永久起搏（goldentherapy）外科消融：早期，手术室；导管消融：直流电65%III°AVB；射频95%III°AVB；提升（基础LVEF＜45%）病人LVEF；提升生活质量、运动耐量；起搏器选择：通常—VVIR；阵发性—模式转换（AMS）功效DDDR；房室结改良Koch氏三角基底部；长久效果不确定（31%和73%得到满意控制）；房颤对策心房颤动的治疗对策第24页房颤血栓栓塞预防抗凝治疗理由：1、房颤病人血栓栓塞5倍于正常人；占缺血性脑卒中19%；2、非风湿性房颤和风湿性房颤每年脑卒中发生率相同；3、阵发性房颤也有危险；4、正规抗凝治疗：血栓栓塞发生率降低；*高危人群抗凝结果：

华法林组降低37-86%，阿司匹林组降低16-42%；*荟萃分析每治疗1000人华法林：降低缺血性脑卒中31次，大出血3次（颅内2次）；

抗凝治疗现实状况：1、国内认识不足，大多用小剂量阿司匹林；2、INR（国际标准化比率）未普及，影响华法林应用；房颤对策心房颤动的治疗对策第25页房颤抗凝药品应用

—药品特点阿司匹林1、不可逆抑制TXA2诱导血小板聚集；2、脑卒中发生率降低23%；3、剂量150-300mg/天（小剂量无效）；4、无需检测抗凝状态；出血风险小；华法林（可密定，Coumadin）1、抑制VitK依赖性凝血因子（II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成；2、脑卒中发生率降低68-84%；3、安全，但需检测INR；4、维持量2-3mg；5、INR最优范围2.0-3.0，目标值2.5（高龄1.6-2.5，2.0）；房颤对策心房颤动的治疗对策第26页房颤抗凝药品应用

—治疗选择临床危险原因：脑卒中或一过性脑缺血发作病史；高龄（＞65岁）；高血压（抗凝前降血压至＜140/90mmHg）；心衰；冠心病；糖尿病；选择危险原因＜65岁65-75岁＞75岁无阿司匹林阿司匹林＞阿司匹林＜华法林（2.5）华法林（2.0）有华法林（2.5）华法林（2.5）华法林（2.0）（括号内为INR目标值）房颤对策