影像麻醉角膜病专家讲座

角膜病福建医科大学从属第一医院何青影像麻醉角膜病第1页上皮层——眼与外界屏障角膜缘上皮基底层干细胞→上皮增生和修复起源损伤后可再生，不留瘢痕前弹力层：损伤后不能再生，由上皮细胞或瘢痕组织填充基质层：损伤后不能再生，由瘢痕组织取代后弹力层：损伤后可由内皮细胞分泌再生与基质层联络疏松，损伤后易出现水肿，形成皱褶内皮细胞层——角膜与房水屏障

损伤后不能再生，靠邻近内皮细胞扩大及移行来填补角膜病概述——角膜的结构和功能特点组织学上角膜分5层，表面覆盖一层泪膜影像麻醉角膜病第2页角膜解剖角膜病概述——角膜的组织分层影像麻醉角膜病第3页角膜生理1.眼球保护膜和主要屈光间质2.透明无血管状态＋基质层胶原纤维束规则排列＋脱水状态3.无血管4.丰富感觉神经纤维角膜病概述——角膜的生理影像麻醉角膜病第4页角膜生理特点角膜病概述——角膜的生理角膜基质层吸收水分角膜内皮细胞间紧密连接＋“离子泵”功效→维持角膜水分平衡影像麻醉角膜病第5页角膜病种类角膜病的种类角膜病----严重致盲性眼病炎症、外伤、先天性异常变性、营养不良、肿瘤感染性角膜炎发病率最高学习重点：细菌、真菌、病毒影像麻醉角膜病第6页角膜病治疗理想眼部用药应具备双相溶解性→能穿透角膜进入眼内角膜病的治疗影像麻醉角膜病第7页角膜炎病因角膜病炎——病因与分类感染源性细菌棘阿米巴真菌衣原体病毒梅毒螺旋体角膜感染病原体谱细菌性：表皮葡萄球菌，绿脓杆菌金黄色葡萄球菌真菌性：镰刀菌，曲霉菌单疱病毒性棘阿米巴影像麻醉角膜病第8页局部蔓延结膜炎巩膜炎虹膜睫状体炎角膜病炎——病因与分类内源性本身免疫性疾病类风湿关节炎一些全身病干燥综合症、糖尿病、甲亢神经麻痹、维生素缺乏角膜炎病因影像麻醉角膜病第9页细菌性病毒性真菌性棘阿米巴性免疫性营养不良性神经麻痹性暴露性角膜炎角膜病炎——病因与分类角膜炎分类依据致病原因分类影像麻醉角膜病第10页角膜炎病理改变及临床表现浸润期充血、渗出、炎症细胞角膜混浊→角膜浸润

刺激征、视力下降角膜炎——病理与临床影像麻醉角膜病第11页溃疡形成期坏死上皮、基质脱落→角膜溃疡→后弹力层膨出→穿孔→虹膜嵌顿或角膜瘘→眼内炎→眼球萎缩刺激征、视力下降、失明角膜炎——病理与临床角膜炎病理改变及临床表现影像麻醉角膜病第12页溃疡消退期浸润减轻、水肿消退缺损修复、新生血管长入症状减轻，体征改进角膜炎——病理与临床角膜炎病理改变及临床表现角膜葡萄肿影像麻醉角膜病第13页角膜炎——病理与临床愈合期上皮再生、瘢痕修复瘢痕性混浊及虹膜粘连继发性青光眼→角膜葡萄肿症状减轻、并发症表现角膜炎病理改变及临床表现角膜粘连性白斑角膜斑翳角膜云翳影像麻醉角膜病第14页治愈恢复透明上皮损伤感染浸润灶治愈恢复透明治愈（云翳、斑翳、白斑、小凹）溃疡眼内炎、全眼球炎→眼球萎缩穿孔角膜瘘虹膜脱出→粘连性白斑

继发性青光眼高眼压角膜葡萄肿角膜炎病情发展与归转虹膜睫状体炎虹膜后粘连瞳孔闭锁影像麻醉角膜病第15页角膜炎病理过程角膜溃疡形成溃疡范围扩大

溃疡穿孔，虹膜嵌顿

角膜溃疡合并眼内炎后弹力层膨出影像麻醉角膜病第16页

症状刺激征：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛不一样程度视力下降分泌物（依据感染病菌不一样而不一样）经典体征（睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡）睫状充血：角膜缘周围充血，呈紫红色需要与结膜充血相判别角膜炎——临床表现角膜炎临床表现影像麻醉角膜病第17页睫状充血结膜充血角膜炎——临床表现影像麻醉角膜病第18页角膜混浊炎性浸润、水肿、溃疡及其瘢痕，在角膜上形成各种形式混浊，影响视力角膜新生血管角膜周围血管侵入角膜，是损伤组织修复机能性反应，有利于炎症吸收，但对视力有一定影响虹膜睫状体炎症反应角膜后从容物（Kp），房水混浊（Tyn）或前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连角膜炎——临床表现影像麻醉角膜病第19页角膜炎诊疗角膜炎——诊断问询病史外伤史、角膜病既往史、药品史全身检验专科检验试验室检验溃疡组织刮片镜检或培养角膜共焦显微镜强调病因诊疗和早期诊疗影像麻醉角膜病第20页角膜炎治疗标准角膜炎——治疗原则消除诱因或病因主动控制感染减轻炎症反应促进溃疡愈合降低瘢痕形成预防和治疗并发症影像麻醉角膜病第21页抗生素

细菌性角膜炎——宜选取敏感抗生素首先依据经验和疾病严重程度，使用对病原体有效或广谱抗生素待试验室检验结果明确后，再作调整真菌性角膜炎——抗真菌药联适用药，病情严重者配合全身用药单疱病毒性角膜炎高选择性抗疱疹病毒药品，联用干扰素角膜炎——治疗原则影像麻醉角膜病第22页糖皮质激素——严格掌握适应症

细菌性角膜炎急性期禁用慢性期病灶愈合后可酌情使用真菌性角膜炎——禁用单疱病毒性角膜炎标准上只能用于非溃疡型角膜基质炎角膜炎——治疗原则影像麻醉角膜病第23页并发虹膜睫状体炎用1％阿托品眼液或眼膏散瞳胶原酶抑制剂可减轻角膜基质层胶原结构破坏2.5％～5％半胱氨酸或10%枸橼酸钠点眼大剂量VitC全身应用四环素类药品角膜炎——治疗原则影像麻醉角膜病第24页手术治疗角膜炎——治疗原则

药品治疗无效、溃疡穿孔或行将穿孔者治疗性角膜移植术，去除病灶，术后继续药品治疗无条件做角膜移植者，可行结膜瓣覆盖术，以保护创面，预防感染及促进愈合角膜白斑增视性角膜移植术无条件角膜移植者，可行光学虹膜切除术粘连性角膜白斑继发性青光眼抗青光眼手术影像麻醉角膜病第25页各论细菌性角膜炎（bacterialkeratitis）匐行性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃真菌性角膜炎（fungalkeratitis）病毒性角膜炎（viralkeratitis）影像麻醉角膜病第26页定义由细菌感染引发、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死化脓性角膜炎，又称细菌性角膜溃疡。细菌性角膜炎影像麻醉角膜病第27页细菌性角膜炎细菌性角膜炎——病原学病因主要致病菌表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌

条件致病菌：滥用抗生素和激素草绿色链球菌、克雷白杆菌、类白喉杆菌、沙雷氏菌外伤——诱因一些眼病或全身病角膜对细菌易感性增加金黄色葡萄球菌奈瑟氏淋球菌肺炎双球菌铜绿假单胞菌影像麻醉角膜病第28页临床表现

——起病急骤细菌性角膜炎——临床表现淋球菌感染见于经产道分娩新生儿视力障碍、刺激征眼睑、球结膜高度水肿，大量脓性分泌物，睫状或混合充血角膜上皮缺损、基质浸润、溃疡，常致穿孔前房不一样程度积脓影像麻醉角膜病第29页革兰阳性球菌感染细菌性角膜炎——临床表现临床特点圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶伴边界清楚、灰白色基质浸润可致严重基质脓肿和角膜穿孔影像麻醉角膜病第30页革兰阴性细菌感染临床特点：快速发展角膜液化坏死绿脓杆菌性角膜溃疡病原体：铜绿假单孢菌感染临床特征多发于角膜异物剔除术后、戴接触镜史、或使用了污染荧光素钠或其它滴眼液猛烈眼痛严重睫状或混合充血，球结膜水肿角膜环形黄绿色浸润快速扩展、粘液性坏死大量黄绿色粘稠分泌物前房积脓严重短时间内出现大面积穿孔，眼内容物脱出，全眼球炎细菌性角膜炎——临床表现影像麻醉角膜病第31页问询病史外伤史、戴接触镜史、药品史等症状和体征病原学检验药品治疗前，从浸润灶刮取坏死组织涂片染色找细菌细菌培养＋药品敏感试验细菌性角膜炎诊疗细菌性角膜炎——诊断影像麻醉角膜病第32页细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎——治疗控制感染—抗生素局部用药（最有效）高浓度眼水：频点眼浸泡抗生素胶原盾或药液添加赋形剂结膜下注射眼膏：夜间用依据细菌学检验及药敏试验调整抗生素全身用药有巩膜化脓、溃疡穿孔、眼内或全身播散可能继发于角、巩膜穿通伤无法给予理想局部用药影像麻醉角膜病第33页防治并发症—散瞳1％阿托品眼水1％阿托品眼膏手术治疗角膜清创术结膜瓣遮盖治疗性角膜移植细菌性角膜炎——治疗抑制炎症—胶原酶抑制剂局部用依地酸钠、半胱氨酸促进愈合—维生素口服大量VitC、VitB隔离办法—住院患者细菌性角膜炎治疗影像麻醉角膜病第34页定义由致病真菌引发、致盲率极高感染性角膜病。多发生于温热潮湿气候环境，尤其在我国南方、收割季节多见。真菌性角膜炎影像麻醉角膜病第35页病因常见致病真菌镰刀菌、曲霉菌、念珠菌属、青霉菌属、酵母菌眼部植物外伤史树枝、甘蔗叶、稻草等刺伤局部抵抗力下降接触镜擦伤或角膜手术后机体免疫功效失调全身或眼局部长久使用广谱抗生素、激素或免疫抑制剂真菌性角膜炎——病原学真菌性角膜炎镰刀菌曲霉菌影像麻醉角膜病第36页真菌性角膜炎——临床表现起病迟缓、亚急性经过视力障碍、轻度刺激征体征角膜浸润灶呈白色或灰白色，致密，表面欠光泽，呈牙膏样或苔垢样溃疡周围浅沟或免疫环可见“伪足”或“卫星灶”病灶后斑块状纤维脓性从容物前房积脓灰白色粘稠或糊状真菌穿透进入前房或角膜穿孔→眼内炎临床表现影像麻醉角膜病第37页真菌性角膜炎诊疗真菌性角膜炎——诊断角膜植物损伤、使用激素或抗生素史起病迟缓、亚急性经过症状与体征不符（症状较轻，但体征重）角膜病灶特征抗菌素治疗无显著效果*试验室检验*

——找到真菌和菌丝可确诊刮片镜检、培养、活检免疫荧光染色、电镜、PCR共焦显微镜——非侵入性检验影像麻醉角膜病第38页真菌性角膜炎治疗真菌性角膜炎——治疗控制感染—抗真菌药滴眼液：频点眼多烯类：二性霉素B、纳他霉素咪唑类：咪康唑嘧啶类：氟胞嘧啶眼膏：夜间用联适用药：氟胞嘧啶＋二性霉素B或氟康唑等临床治愈后应维持滴眼一段时间，以防复发结膜下注射—症状重者全身用药—静脉滴注影像麻醉角膜病第39页真菌性角膜炎治疗真菌性角膜炎——治疗预防并发症—散瞳1％阿托品眼水1％阿托品眼膏禁用激素手术治疗药品治疗无效、可能或已穿孔者→穿透性角膜移植病灶能够板层切除洁净者→板层角膜移植不具备角膜移植条件，药品治疗无效者→结膜瓣遮盖术影像麻醉角膜病第40页真菌性角膜炎

真菌性角膜炎——治疗影像麻醉角膜病第41页定义单纯疱疹病毒引发角膜感染,简称单疱角膜炎最常见角膜溃疡,角膜病致盲率中占首位任何年纪均可发生，普通为单侧性，少数也可为双眼同时或先后发病单纯疱疹病毒性角膜炎影像麻醉角膜病第42页单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎——病原学病原学单疱病毒Ⅰ型和Ⅱ型

眼部感染（口唇疱疹）HSV-1发病机制原发—病毒潜伏于三叉神经节或角膜组织复发—抵抗力下降，病毒活化免疫反应损伤角膜组织影像麻醉角膜病第43页临床表现单疱病毒性角膜炎——临床表现原发感染常见于幼儿，有自限性有全身发烧和耳前淋巴结肿唇部和皮肤有单疱感染眼部表现急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎病毒潜伏于三叉神经节特点：树枝短，出现时间晚，连续时间短影像麻醉角膜病第44页复发感染—临床较多见发烧、疲劳、紫外线照射、外伤、精神压力、月经、免疫缺点病等使单疱病毒感染复发多单侧畏光、流泪、眼睑痉挛，视力下降病变区角膜知觉减退，自觉症状轻微可并发虹膜炎和前房积脓，严重者可穿孔病愈后重复发作，而且一次比一次重，留下薄翳、斑翳或白斑，影响视力单疱病毒性角膜炎——临床表现临床表现影像麻醉角膜病第45页复发感染分两种类型树枝状和地图状角膜炎大多角膜上皮炎3周左右自行消退角膜基质炎和葡萄膜炎单疱病毒性角膜炎——临床表现临床表现影像麻醉角膜病第46页树枝状角膜炎——最常见溃疡形态似树枝状线性走行，边缘羽毛状，末端膨大，荧光素染色阳性单疱病毒性角膜炎——临床表现影像麻醉角膜病第47页地图状角膜炎进展期，HSV沿树枝状病灶呈离心性向周围部及基质浅层扩展，形成地图状溃疡溃疡边缘失去羽毛状形态角膜敏感性下降单疱病毒性角膜炎——临床表现影像麻醉角膜病第48页单疱病毒性角膜炎诊疗单疱病毒性角膜炎——诊断问询病史角膜病灶特征试验室检验角膜上皮刮片发觉多核巨细胞角膜病灶分离单疱病毒单克隆抗体组织化学染色发觉病毒抗原PCR或原位PCR检测病毒DNA影像麻醉角膜病第49页单疱病毒性角膜炎治疗标准病灶去除清创性刮除病灶区上皮＋加压包扎控制感染——抗病毒眼液、眼膏无环鸟苷、三氟胸腺嘧啶核苷、环胞苷→基质病变碘苷（疱疹净）→急性期浅层病变三氮唑核苷联适用高浓度干扰素滴眼严重感染，需口服无环鸟苷单疱病毒性角膜炎——治疗抑制病毒在角膜复制，减轻炎症反应引发角膜损害影像麻醉角膜病第50页糖皮质激素——慎用用于完全由免疫反应引发角膜盘状基质炎局部使用＋抗病毒药品预防并发症——散瞳1％阿托品眼水或眼膏手术治疗已穿孔或静止期严重角膜瘢痕→穿透性角膜移植术后局部使用糖皮质激素＋全身使用抗病毒药品单疱病毒性角膜炎——治疗单疱病毒性角膜炎治疗标准影像麻醉角膜病第51页棘阿米巴角膜炎病原学：接触棘阿米巴污染水源临床表现上皮混浊、点状或假树枝状缺损放射状角膜神经炎，猛烈眼痛环状浸润，卫星灶，前房积脓等诊疗角膜刮片镜检、培养或活检共焦激光显微镜找棘阿米巴滋养体和包囊治疗清创二咪或联咪类药、咪唑类药、强化新霉素禁用糖皮质激素穿透性角膜移植＋术后继续药品治疗影像麻醉角膜病第52页定义位于角膜基质深层非化脓性炎症主要表现为角膜基质水肿、淋巴细胞浸润，常并有深层血管形成角膜上皮普通不受影响，不形成角膜溃疡角膜基质炎影像麻醉角膜病第53页外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏三叉神经所致临床表现点状缺损，溃疡易穿孔，无疼痛感治疗标准治疗原发病，保护角膜上皮，预防感染，促进愈合神经麻痹性角膜炎影像麻醉角膜病第54页暴露性角膜炎病因：眼睑缺损、眼球突出、瘢痕性眼睑外翻上睑下垂矫正手术、面神经麻痹、深麻醉或昏迷临床表现：角结膜上皮干燥、粗糙结膜充血、肥厚角膜上皮缺损，角膜新生血管继发感染治疗：去除暴露原因，保护上皮预防感染防止角膜溃疡发展影像麻醉角膜病第55页蚕蚀性角膜溃疡自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡病因：不明确，外伤、手术、感染（尤其寄生虫感染）临床表现：周围浸润，上皮缺损溃疡沿角膜缘环行发展，向中央区潜掘状浸润边进展，边修复，新生血管治疗

激素，胶原酶抑制剂，免疫抑制剂抗感染角结膜清创术带板层巩膜瓣板层角膜移植术

影像麻醉角膜病第56页

丝状角膜炎角膜相连粘丝状物，与药品或防腐剂毒性相关影像麻醉角膜病第57页角膜变性与角膜营养不良角膜变性病因通常为眼部炎症性疾病，少部分原因未明，但与遗传无关。角膜营养不良指角膜组织受某种异常基因决定，结构或功效进行性损害，出现含有病理组织学特征病变。影像麻醉角膜病第58页角膜老年环50～60岁，角膜周围基质类脂质从容双侧，偶发“青年环”高脂蛋白血症或血清胆固醇增高临床表现：白色环状，约1mm宽外侧边界清楚，内侧边界稍含糊与角膜缘之间有一透明角膜带分隔无特殊治疗

影像麻醉角膜病第59页带状角膜病变病因①慢性眼部疾病；②高钙血症；③遗传性疾病；④慢性肾衰临床表现：前弹力层钙化变性细点状，色灰白外侧与角膜缘间有透明带，内侧呈火焰状向中央发展，带状混浊，横过角膜睑裂区治疗：刮去角膜上皮螯合剂胶原盾板层角膜移植术或准分子激光影像麻醉角膜病第60页带状角膜病变横跨角膜表面火焰状混浊影像麻醉角膜病第61页边缘性角膜变性（Terrien边缘变性）病因未明，可能与免疫性炎症相关临床表现一过性炎症，不规则散光细点状混浊，渐向环形发展，与角膜缘之间有透明区组织自溶变薄，平行角膜缘沟状凹陷，血管翳治疗：早期不需治疗晚期部分板层角膜移植影像麻醉角膜病第62页大泡性角膜病变有内眼手术史，角膜水肿，上皮水泡形成影像麻醉角膜病第63页角膜营养不良分类：角膜前部、实质部及后部角膜营养不良颗粒状格子状影像麻醉角膜病第64页角膜软化症病因：VitA缺乏原因：消耗>吸收

1.消耗过分：高热

2.吸收不良：腹泻，喂养不妥，挑食等影像麻醉角膜病第65页临床表现

消瘦，精神萎靡双眼受累，夜盲干燥，无光泽结膜：Bitot斑、向心性皱褶角膜：感觉迟钝雾状混浊自溶，坏死，穿孔影像麻醉角膜病第66页治疗标准去除诱因，改进营养补充VitA预防继发细菌感染和并发症影像麻醉角膜病第67页角膜先天异常圆锥角膜临床表现严重不规则散光及高度近视角膜向前锥状突起角膜混浊治疗硬性角膜接触镜表面角膜镜片术或板层角膜移植术穿透性角膜移植术影像麻醉角膜病第68页大角膜X染色体