胰腺炎教学查房

教学查房之胰腺炎01病例摘要患者蒋某，男，44岁因腹痛20天入院，患者20天前大量饮酒后出现全腹痛，脐周为著，伴恶心、呕吐心、呕吐、腹泻、心慌，无胸闷、发热、咳嗽、胸痛、后背痛等不适。患者立即就诊于德州市人民医院急诊科，查血示:淀粉酶417∪/L，脂肪酶3359U/L,查腹部CT，考虑为急性胰腺炎，收入院治疗，入院后患者自觉腹胀不适，给予抑酸、抗感染、抗凝、抑制胰腺分泌、补液等对症治疗后，患者自觉腹痛、腹胀较前好转。两次复查CT示胰腺渗出较前增多，患者为进一步诊疗就诊于我院急诊，查血示:脂肪酶1963IU/L,淀粉酶123IU/L。患者病情稳定后转入我科病房继续治疗。患者自发病以来，禁饮食状态，睡眠可，自主排气排便较少，小便无明显异常，体重无明显减轻。患者蒋某，男，44岁既往史:高血压病史15年，血压最高170/100mmHg，未规律服药治疗。个人史:吸烟史20余年余，平均10支/日，饮酒史20余年，平均每日80g/日。体格检查左下腹可见散在褐色皮疹，全身皮肤、粘膜未见黄染，无肝掌蜘蛛痣。肠鸣音稍弱患者蒋某，男，44岁辅助检查2020.10.26血常规:白细胞25.49*10^9/L，中性粒细胞比例80.5%2020.10.26生化:钾2.9nmol/L,钠135mol/L,淀粉酶417U/L,脂肪酶3359U/L。2020.10.31胸腹部CT:1.符合胰腺炎并周围大片渗出表现，可疑胰尾部坏死，与2020.10.26CT平扫片，较前明显进展;轻度脂肪肝;腹、盆腔积液;前列腺钙化灶。2.双肺炎性改变:心包积液、双侧胸腔积液;食管、胃腔内置管。2020-11-10腹部CT:1.符合急性胰腺炎并周围大片渗出表现，胰周渗出较前范围扩大，胰尾低强化区较前范围略扩大，胰腺坏死可能，随诊观察；轻度脂肪肝，较前好转;腹、盆腔积液，较前增多;前列腺钙化灶。2.双肺炎性病变，大致同前;心包积液、左侧胸腔积液，大致同前，右侧积液胸腔基本吸收患者蒋某，男，44岁辅助检查2020-11-12生化：脂肪酶1963IU/L，淀粉酶123IU/L，钾3.51moI/L,甘油三酯3.49mmol/L,GGT100IU/L,AST64IU/L。2020-11-12凝血:Fib6.02g/l,D-二聚体18ug/ml,FDP54.68ug/ml2020-11-12血常规:白细胞11.77*10^9/L,中性粒比例77.6%，血红蛋白96g/L，血小板727*10^9/L。初步诊断:1.急性重症胰腺炎多浆膜腔积液2.高血压(2级，高危)

3.高脂血症4.脂肪肝02知识点总结急性胰腺炎（acutepancreatitis）概述急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活,导致胰腺自身消化的急性化学性炎症，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高为主要表现，是临床常见急腹症之一。分型按病理分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎,按临床表现分为轻型和重症两种。轻型胰腺炎症状轻,表现为胰腺水肿、病情自限、预后良好。约有10%~20%的患者进展为重症胰腺炎，表现为胰腺出血、坏死，可并发全身炎症反应和多脏器功能衰竭,死亡率很高。病因1、胆道疾病：胆石症及胆道感染是胰腺炎的主要病因2、大量饮酒和暴饮暴食。3、胰管堵塞（结石、肿瘤、狭窄）4、代谢障碍：高甘油三酯血症、高钙血症5、十二指肠降段疾病6、手术与创伤7、药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类8、感染及全身炎症反应9、特发性胰腺炎机制胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶原、抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化临床表现1.急性轻型胰腺炎（水肿型）:腹痛为本病的主要表现,多位于中左上腹或全腹，部分患者腹痛向背部放射。常发生在饱餐、高脂餐及饮酒后，同时伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎临床表现2.出血坏死型：起病时可表现为水肿型症状，但随之可出现：低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻消化道出血皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性脑病多器官功能衰竭并发症（一）局部并发症（二）全身并发症败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰（ARF）胰性脑病糖尿病猝死胰腺坏死假性囊肿脓肿检查(1)实验室检查①血淀粉酶升高:对诊断很有意义,于起病后2-12h开始升高，持续3-5天，但其水平高低与病情轻重并不平行。②血脂肪酶升高:于起病后24-72h开始升高，持续7-10天，其高低与病情程度无确切关联。③白细胞计数、C反应蛋白升高。④其他:血糖升高、血钙降低等,持久的高血糖和低血钙往往提示预后不良。转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素水平均可出现异常。检查(2)影像学检查①腹部B超是胰腺炎常规初筛影像检查，有助于判断是否有胆结石、胰腺肿大、胰管钙化扩张、腹水。②腹部CT对胰腺病变程度(特别是重症胰腺炎)的判定、并发症的出现及鉴别诊断均有意义。诊断1、确定是否为AP：应具备下列3条中任意2条①急性、持续中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限的3倍；③AP的典型影像学改变。2、确定AP程度：MAP轻症急性胰腺炎MASP中度重症急性胰腺炎SAP重症急性胰腺炎CAP危重急性胰腺炎3、寻找病因:缩短病程及预防SAP日后复发，胆道疾病仍是AP首要病因，应注意多个病因共同作用的可能。治疗AP治疗原则禁食、甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗MAP的治疗禁食、一般无需胃肠减压H2受体拮抗剂及PPI抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗生素（胆源性时）解痉止痛SAP的治疗抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）胃肠减压，全胃肠外营养和肠内营养加强抗生素（广谱、足量、血培养）抑制胰酶活性生长抑素细胞因子拮抗剂腹膜透析与腹腔灌洗治疗器官衰竭（ARDS、ARF）手术治疗器官支持：液体复苏：纠正组织缺氧，维持血容量及水电解质平衡。24小时是液体复苏黄金时期。（乳酸林格平衡液、碳酸氢钠、清蛋白、量入为出）呼吸系统：维持氧饱和度＞95%肠功能维护：导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌移位及炎症反应连续血液净化：当出现难以纠正的肾功能不全，血液净化可以清除体内毒素。治疗手术治疗指征：(1)不能明确诊断的急腹症患者需考虑剖腹探查。(2)胰腺脓肿或假性囊肿形成、持续肠梗阻、腹腔内出血、可疑胃肠道穿孔等腹部并发症出现时,需手术治疗。(3)存在病因，如胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、胰腺癌，则需要择期手术。医嘱消化内科护理常规测血压bid(8a,4p)中草药处方1剂外用兰索拉唑（兰川）(30mg/瓶)30mgivdripbid(8a，4p）左氧氟沙星（可乐必妥）(0.5g100ml/瓶)0.5givdripqd(8a)奥曲肽(益谱柠)(1ml0.1mg/支)1mli